快速康復(fù)外科-新理念與我們的實(shí)踐(會議資料)課件

1、快速康復(fù)外科 -新理念與我們的實(shí)踐南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所李幼生結(jié)直腸癌手術(shù)住院時(shí)間變遷影響術(shù)后病恢復(fù)的因素 疼痛應(yīng)邀反應(yīng)/器官功能不全惡心、嘔吐、術(shù)后腸梗阻低氧血癥、睡眠障礙疲勞固定、饑餓引流/鼻胃管、限制活動手術(shù)延遲恢復(fù) Fast-track surgery Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery BMJ. 2001;322(7284):473-6Fast Track SurgeryA new method of application of preexisting procedure

2、s in pre-intra and post surgical phase pre-written and carried out in a multi-disciplinary way in order to obtain a rapid recovery after operation. 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)Fast-track surgeryFast-track rehabilitationOptimized surgeryenhanced recovery after surgery: ERASenhan

3、ced-recovery programmesmultimodal rehabilitation program中文：加速康復(fù)外科治療FTS臨床應(yīng)用現(xiàn)狀術(shù)后住院時(shí)間結(jié)腸切除24天乳腺部分切除1天膽囊切除胃底折疊術(shù)80% day surg.90% day surg.髖關(guān)節(jié)置換34天前列腺切除12天肺葉切除12天始自心臟手術(shù)已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功營養(yǎng)不良對FTS的影響nutritional risk score (NRS)NRS =3，術(shù)后并發(fā)癥明顯增加，應(yīng)自FTS中剔除Hbner M, et al.Dig Surg 2010術(shù)前“常規(guī)”術(shù)前12小時(shí)禁食禁水糖耐量受損

4、胰島素抵抗生理損傷和應(yīng)激狀態(tài)過早禁食禁水加重低血糖增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液新理念術(shù)前1天晚上進(jìn)食清流質(zhì)，術(shù)前2小時(shí)給予口服或靜注10%糖類液體200400ml不增加術(shù)中反流、誤吸及術(shù)后并發(fā)癥減輕術(shù)后胰島素敏感性下降減輕手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)術(shù)前“常規(guī)”結(jié)直腸手術(shù)前口服瀉藥和灌腸等機(jī)械性腸道準(zhǔn)備提倡避免嚴(yán)格的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備增加術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液量增加術(shù)后腹腔感染增加術(shù)后吻合口瘺機(jī)械性腸道準(zhǔn)備病人不適腸道菌群易位電解質(zhì)失衡酸堿失衡丟失液體過多吻合口瘺6.2% vs 3.2%p=0.003死亡率1% vs 0.6%P0.05腹膜炎5.7% vs 2.5%p=0.05再手術(shù)率4.0% vs 2.2%P0.052006切

5、口感染7.4% vs 5.4%p=0.07腹腔外感染并發(fā)癥8.3% vs 9.4%P0.05腹腔外非感染并發(fā)癥16.8% vs 16.1%P0.05手術(shù)部位感染9.8% vs 8.3% P0.05結(jié)論機(jī)械性腸道準(zhǔn)備并不能降低結(jié)直腸擇期吻合口瘺發(fā)生率，但也不增吻合口瘺和腹部并發(fā)癥發(fā)生率不常規(guī)推薦術(shù)前腸道準(zhǔn)備Prophylactic antibiotics靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)在皮膚切開前30min給予保證手術(shù)時(shí)組織中藥物濃度保持在高峰多數(shù)手術(shù)單次劑量，手術(shù)較長（3h）時(shí)補(bǔ)加一個(gè)劑量術(shù)后應(yīng)用二個(gè)劑量的抗生素麻醉方法選擇區(qū)域麻醉技術(shù)（周圍神經(jīng)阻斷、硬膜外止痛法），術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用24 -72h優(yōu)點(diǎn)：改善肺功能

6、減少心血管需求減少腸梗阻更好的止痛減少內(nèi)分泌與代謝對手術(shù)創(chuàng)傷的反映聯(lián)合硬膜外麻醉+術(shù)后止痛硬膜外麻醉對腸運(yùn)動功能的影響結(jié)腸切除、吻合術(shù)病人與正常志愿者比較術(shù)后硬膜外麻醉（布比卡因0.25%，嗎啡0.05ng/ml），4ml/h不放置鼻胃管，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)及下床活動西沙比利，20mg, magnesia,1g，次/12hDTPA測定腸運(yùn)動功能48h糞便中排泄顯影劑分別是57%(對照組)、53%(實(shí)驗(yàn)組)術(shù)后鎮(zhèn)痛對疼痛與代謝的影響分組術(shù)后第1天術(shù)后第2-4天術(shù)后第5-7天A凱紛100mg+曲馬多0.1mg帕瑞昔布40mg iv bid無B凱紛100mg+曲馬多0.1mg帕瑞昔布40mg iv b

7、id塞來昔布0.2mg po bidC凱紛100mg+曲馬多0.1mg曲馬多0.1mg無D凱紛100mg+曲馬多0.1mg曲馬多0.1mg塞來昔布0.2mg po bid鎮(zhèn)痛方案術(shù)中體溫的維護(hù)復(fù)溫時(shí)增加機(jī)體的應(yīng)邀影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能（每降低1C，功能下降10%）心律失常（室性心動過速、顫房）傷口感染率增加2-3倍低溫病人需要手術(shù)處理比例增加損傷控制性剖腹術(shù)比例增加血液制品、VIIa 因子使用量增加死亡率增加預(yù)防低溫能夠提高手術(shù)病人生存率致死三角 45創(chuàng)傷病人數(shù) = 382術(shù)中保溫 陳*,女，42歲，成人巨結(jié)腸伴便秘，二年前行剖腹探查。手術(shù)方式：改良Duhamel,小腸粘連松解手術(shù)時(shí)間：3h

8、40min術(shù)中輸液：林格液：1000ml代血漿（萬文）：1500ml血液制品：2000ml抗生素：200ml其他：10ml合計(jì)：4700ml體溫及酸堿變化5h后體溫37.5 42 pH值正常腹腔出血停止 處理： 加溫（42 ） 碳酸氫鈉：200ml手術(shù)結(jié)束時(shí)： 體溫：32.8 pH:7.32,BE-18mmol/L 腹腔引流管引流血性液體To preserve intraoperative normothermia復(fù)溫時(shí)增加機(jī)體的應(yīng)邀影響機(jī)體凝血和白細(xì)胞功能心律失常（室性心動過速、顫房）傷口感染率增加2-3倍 保持術(shù)中及術(shù)后早期體溫的優(yōu)點(diǎn)： -減少傷口感染 -降低術(shù)中輸血量 -術(shù)后死于心臟并發(fā)

9、癥減少 -降低分解代謝Prevention perioperative hypothermia 減少再分布 皮膚保溫液體加溫及氣道加熱加入圖片Minimizing Redistribution 預(yù)加溫（Pre-Warming ）藥物心痛定術(shù)前12h口服20mg麻醉后1h中心體溫降低1.7 麻醉后1h中心體溫降低0.8 Cutaneous Warming皮膚丟失熱量占90%被動絕緣（Passive Insulation）主動皮膚加溫（Active Cutaneous Heating）循環(huán)水加溫（Circulating-water） Forced-air Electric blankets )Ra

10、diant heating Hot-water bottles Fluid Warming and Airway Heating Fluid WarmingAirway Heating and Humidification 室溫1L晶體，使體溫降低0.25C 理論上給呼吸的氣體加溫可以直接加溫中心溫度，優(yōu)于皮膚加溫Nasogastric IntubationEBM首次排便首次進(jìn)流質(zhì)術(shù)后并發(fā)癥EEN是時(shí)尚還是證據(jù)1980s開始嘗試EEN1992年首次臨床證實(shí)EEN是安全的 “Starving the gut” is no longer a standard of practice in the

11、critically ill or injured patient, or even in disease states such as pancreatitisEEN成為一種時(shí)尚傳統(tǒng)治療：腸道休息鼻胃管減壓問題：延緩胃腸道恢復(fù)至正常功能延長住院時(shí)間沒有減少感染及吻合口裂開并發(fā)癥FST營養(yǎng)管理EEN麻醉前3-4hrs 清流病人清醒后給予液體或食物術(shù)后無需NGT其他促進(jìn)FST的方法早期活動 非鴉片類藥物 微創(chuàng)外科理由內(nèi)臟分泌與吸收 7L 液體/d與飲食無關(guān) ，所以禁食預(yù)防吻合口瘺是基于錯誤的假說眾多已有營養(yǎng)不良的患者 術(shù)后并發(fā)癥增加新的麻醉劑使惡心/嘔吐不再是一個(gè)重要問題部分研究證實(shí)EEN能夠降

12、低機(jī)體對手術(shù)與創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)減少并發(fā)癥吻合口裂開傷口感染肺炎腹腔膿腫抑制肌肉丟失和疲勞縮短住院時(shí)間降低死亡率EEN與傳統(tǒng)術(shù)后管理比較Osland E, et al JPEN 2011EEN定義：術(shù)后24h開始口服或經(jīng)NG、NJ管給予EN傳統(tǒng)管理：腸蠕動恢復(fù)后進(jìn)食免疫EN不包括在內(nèi)并發(fā)癥（惡心嘔吐除外）死亡率吻合口裂開NG再插入結(jié)論GI手術(shù)后早期腸內(nèi)管飼是安全的，應(yīng)成為標(biāo)準(zhǔn)的臨床營養(yǎng)支持管理一部分GI腫瘤患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與早期靜脈化療 -我們的實(shí)踐 目標(biāo)量 實(shí)際量術(shù)后24h:自腸造口滴NS或GS，20ml/h 200ml術(shù)后48h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng)，20ml/h 20

13、0ml術(shù)后72h:自腸造口滴腸內(nèi)營養(yǎng) 500mlPOD4以后 1500mlPOD7:靜脈化療結(jié)果胃癌、結(jié)腸癌106例：化療時(shí)間：80.2（7-12）d結(jié)果： 所有患者均完成首次化療 并發(fā)癥：2例切口裂開，無吻合口瘺 為了快速康復(fù)不能犧牲治療為代價(jià)男，13歲2010-05-14因卡車碾壓腹部致“創(chuàng)傷性休克、腹部開放傷、腹壁大面積缺損”入X醫(yī)附院急診行“剖腹探查、腹壁壞死組織清創(chuàng)、左髂外動脈取栓術(shù)、左髂外靜脈人工血管置換術(shù)”05-17急診行“左大腿清創(chuàng)，左小腿筋膜減壓術(shù)05-23出現(xiàn)左髂外動脈破裂出血，考慮血栓，予以床邊行“左髂外動脈取栓術(shù)+人工血管置換術(shù)”2010-06-1轉(zhuǎn)入我科何為早期腸內(nèi)營

14、養(yǎng)12h/24h/48h/?Perioperative fluid balance非限制性術(shù)中及術(shù)后液體療法，液體超出2-3L：并發(fā)癥增加 心臟并發(fā)癥增加 肺炎及呼吸衰竭尿潴留腸功能恢復(fù)緩慢，腸梗阻組織氧合減少，影響傷口/吻合口愈合凝血功能增加限制性液體治療在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用病人總數(shù)141例，隨機(jī)、雙盲對照研究限制輸液vs 常規(guī)輸液術(shù)中限制液量硬膜外麻醉無液體負(fù)荷沒有第三間隙丟失液的標(biāo)準(zhǔn)替代物失血替代物-HES 1:1術(shù)后引流失液量可以用HES術(shù)后根據(jù)體重計(jì)算補(bǔ)液量術(shù)后優(yōu)先考慮經(jīng)口補(bǔ)液Brandstrup B, et al: Ann Surg, 2003結(jié)直腸手術(shù)限制性液體治療升補(bǔ)充液體經(jīng)口

15、補(bǔ)充液體靜脈補(bǔ)充 0.9%的鹽水靜脈補(bǔ)充 5%葡萄糖靜脈補(bǔ)充 HAES 6%靜脈補(bǔ)充其他或非特異性液體術(shù)后期Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量組S = 標(biāo)準(zhǔn)組生理鹽水公斤體重變化情況術(shù)后Day 1Day 2Day 3Day 4Day 5Day 67,06,05,04,03,02,01,00R SR SR SR SR SR SR S*R = 限量組S = 標(biāo)準(zhǔn)組限制性液體治療靜脈補(bǔ)液和體重增加的相關(guān)并發(fā)癥n=51n=48n=42n=40n=52n=43并發(fā)癥發(fā)生率（ %）

16、10090807060504030201005.5 L2.5 kgn=40n=52n=43輸入液體量增加體重限制性液體治療Goal-directed fluid therapy用晶體液補(bǔ)充不顯性丟失（功能性細(xì)胞外液的丟失）通常為1500-2000 ml含營養(yǎng)液含給藥液體用膠體液補(bǔ)充血漿容量的丟失關(guān)注動態(tài)的容量變化過程小量均分滴注，滿足維持足夠的心排血量所需要的血容量充分評估容量輸注后的循環(huán)反應(yīng)南京軍區(qū)總醫(yī)院的研究結(jié)果20112011并發(fā)癥、死亡率與再入院率觀察至術(shù)后30天 ERAS conventional P死亡率：0.4% 1.3% 0.05 ERAS conventional P并發(fā)癥：

17、 28.5% 56.8% 0.05 住院時(shí)間： ERAS 較 conventional 少2.94天可操作性FTS方案（以結(jié)直腸手術(shù)為例）術(shù)前 完成術(shù)前常規(guī)檢查（ check list）住院及病人告知不常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（直腸除非）無纖維膳食術(shù)前12 h預(yù)防性抗血栓方案高危病人刺激呼吸支持至少5天營養(yǎng)不良病人術(shù)前營養(yǎng)支持至少1014天，EN首選可操作性FTS方案（以結(jié)直腸手術(shù)為例）手術(shù)當(dāng)日術(shù)前2-4h 進(jìn)食液體（糖20g）預(yù)防性抗生素(頭孢唑啉 2 g，甲硝唑 500 mg i.v.麻醉誘導(dǎo)，3h給予第二劑)無術(shù)前用藥積極預(yù)防低體溫（熱水/保溫）手術(shù)結(jié)束時(shí)去除NGT使用導(dǎo)尿管止痛泵*48h，止吐藥術(shù)后36h病人飲