外科學(xué)教案-腹外疝

1、 腹外疝教學(xué)目的：1.掌握腹股管的解剖。2.疝的概念、病因、病理、類型。3.熟悉腹股溝疝的臨床表現(xiàn)，斜疝、直疝的鑒別要點(diǎn)。4.熟悉修補(bǔ)術(shù)的基本原則。5.了解嵌頓疝和絞窄疝的手術(shù)處理原則。教學(xué)重點(diǎn)：疝修補(bǔ)術(shù)的基本原則；嵌頓疝和絞窄疝的手術(shù)處理原則教學(xué)難點(diǎn)：掌握腹股管的解剖；斜疝、直疝的鑒別要點(diǎn)。教具和媒體使用：采用多媒體教學(xué)方法：?jiǎn)l(fā)式及理論聯(lián)系臨床。教學(xué)過程：包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配復(fù)習(xí)疝的解剖（25分鐘）腹股溝疝臨床表現(xiàn)和鑒別要點(diǎn)（25分鐘）腹股溝疝手術(shù)方法和原則（20分鐘）疝修補(bǔ)術(shù)的最新進(jìn)展（20分鐘）嵌頓疝和絞窄疝

2、的手術(shù)處理原則（10分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容：疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)課后總結(jié)：掌握了腹股管的解剖；疝的概念、病因、病理、類型。熟悉了腹股溝疝的臨床表現(xiàn)，斜疝、直疝的鑒別要點(diǎn)；修補(bǔ)術(shù)的基本原則授課內(nèi)容：一、幾個(gè)概念定義：體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱為疝(hernia)。腹部是最常見部位腹外疝 ：腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹壁孔隙向體表突出腹內(nèi)疝：臟器進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)腹外疝腹外疝的病因：1 腹壁強(qiáng)度降低 腹股溝管（精索、子宮圓韌帶） 股管（股血管） 臍環(huán)（臍血管） 腹白線 手術(shù)切口、外傷、感染、年老、肥胖等2 腹內(nèi)壓力增高 慢性咳嗽 慢性便秘

3、排尿困難 腹水 妊娠 舉重 嬰兒啼哭等病理解剖疝囊疝內(nèi)容物 小腸、大網(wǎng)膜等疝外被蓋臨床類型易復(fù)性疝：疝內(nèi)容容易回納難復(fù)性疝：疝內(nèi)容不能回納，無癥狀嵌頓性疝：疝內(nèi)容強(qiáng)行突出，不能回納， 靜脈回流受阻絞窄性疝：疝內(nèi)容不能回納，動(dòng)脈血流受阻幾個(gè)特殊的腹外疝滑動(dòng)疝: 疝內(nèi)容為疝囊壁的一部分，難復(fù)腸管壁疝(Richter疝): 腸管壁部分嵌頓，嵌頓小腸憩室疝（Littre疝）: Meckel憩室，嵌頓逆行性嵌頓疝（Maydl疝）: 嵌頓、絞窄二、腹股溝疝定義：發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝 斜疝疝囊經(jīng)腹股溝管進(jìn)陰囊 直疝疝囊經(jīng)直疝三角突出腹股溝疝男女比15:1，右側(cè)多見腹股溝解剖概要1 腹股溝區(qū)：下腹壁三角區(qū)域

4、下腹股溝韌帶 內(nèi)腹直肌外緣上髂前上棘至腹直肌外緣的水平線2 腹股溝的層次皮膚、皮下、淺筋膜腹外斜肌:臍與髂前上棘以下為腱膜。它形成腹股溝韌帶，腔隙韌帶，恥骨梳韌帶腹內(nèi)斜肌、腹橫?。焊箖?nèi)斜?。浩鹱愿构蓽享g帶外側(cè)1/2，內(nèi)下走行，下緣越過精索前方、上方，在精索內(nèi)后方止于恥骨結(jié)節(jié)腹橫?。浩鹱愿构蓽享g帶外側(cè)1/3，下緣越過精索內(nèi)后側(cè)，與腹內(nèi)斜肌融合成腹股溝鐮（聯(lián)合肌腱），止于恥骨結(jié)節(jié)腹橫筋膜：外1/2附于腹股溝韌帶 內(nèi)1/2附于恥骨梳韌帶 它形成髂恥束 、凹間韌帶腹膜外脂肪、壁腹膜2 腹股溝管 腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，長(zhǎng)4-5cm，內(nèi)口為內(nèi)環(huán)，外口為外環(huán)走向：外-內(nèi)，上-下，深

5、-淺前壁：皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，外1/3覆蓋腹內(nèi)斜肌后壁：腹橫肌膜、腹膜，內(nèi)1/3有腹股溝鐮上壁：腹內(nèi)斜肌、腹橫肌 的弓狀下緣下壁：腹股溝韌帶、腔隙 韌帶通過：子宮圓韌帶、精索3直疝三角（Hesselbach三角）外邊是腹壁下動(dòng)脈內(nèi)邊是腹直肌 外緣底邊為腹股溝 韌帶發(fā)病機(jī)制先天性解剖異常 胚胎發(fā)育過程中，睪丸從腹腔逐漸下降，帶動(dòng)腹膜、橫筋膜及各層肌肉，經(jīng)腹股溝管下移到陰囊。下移的腹膜形成鞘突 若鞘突不閉合就形成先天性斜疝的疝囊。右側(cè)多見后天性腹壁薄弱或缺損所有腹外疝都存在腹橫筋膜的薄弱或缺損腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全，其收縮時(shí)不能關(guān)閉腹股溝深環(huán)，容易形成疝腹內(nèi)斜肌弓狀下緣發(fā)育不全或位置偏高易

6、發(fā)生腹股溝疝（直疝）臨床表現(xiàn)和診斷 腹股溝區(qū)突出腫塊，輕度墜脹感易復(fù)性斜疝：腫塊，脹痛。 疝內(nèi)容進(jìn)入陰囊或大陰唇，容易回納難復(fù)性斜疝：腫塊，脹痛稍重，不易回納 滑動(dòng)疝尚有消化不良和便秘癥狀嵌頓性疝：疝塊突然腫大，明顯疼痛，不能回納 疝內(nèi)容若為腸絆可有腸梗阻的表現(xiàn)絞窄性疝：癥狀更重?？捎心c穿孔、局部組織感染斜疝和直疝的鑒別診斷睪丸鞘膜積液：腫塊完全在陰囊內(nèi)，上界清楚 透光試驗(yàn)陽性，呈囊性交通性鞘膜積液：透光試驗(yàn)陽性，擠壓變小精索鞘膜積液：腹股溝管內(nèi)小腫塊 牽拉睪丸腫塊移動(dòng)隱睪：睪丸下降不全引起。擠壓脹痛急性腸梗阻：嵌頓疝伴發(fā)腸梗阻治療 除少數(shù)特殊情況外，腹股溝疝均應(yīng)盡早手術(shù)治療原因：損壞腹壁，嵌

7、頓、絞窄1 非手術(shù)治療 1歲嬰幼兒-棉線束帶、繃帶 年老體弱、嚴(yán)重疾病 -疝帶。易嵌頓2 手術(shù)治療 手術(shù)修補(bǔ)是腹股溝疝最有效的治療方法術(shù)前應(yīng)糾正：慢性咳嗽、排尿困難、便秘、腹水、妊娠及糖尿病等手術(shù)方法：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)基本原則：疝囊高位結(jié)扎、加強(qiáng)修補(bǔ) 腹股溝管管壁疝囊高位結(jié)扎術(shù)：疝囊頸處結(jié)扎或貫 穿縫合。嬰幼兒及絞窄疝 單純疝囊高位結(jié)扎足矣加強(qiáng)修補(bǔ)腹股溝管管壁原因：腹股溝管前壁、后壁薄弱或缺損Ferguson法：加強(qiáng)前壁最常用的方法精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹股溝管后壁健全者加強(qiáng)后壁的方法Bassini法

8、：精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，精索置于腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間Halsted法：與Bassini法相似，把腹外斜肌腱膜于精索后縫合，精索在皮下與腹外斜肌腱膜之間McVay法：精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至恥骨梳上Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將兩葉重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于恥骨梳上，最后將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶無張力修補(bǔ)術(shù) 在無張力的情況下進(jìn)行縫合修補(bǔ)修補(bǔ)材料：合成纖維網(wǎng)手術(shù)方法：疝囊分離內(nèi)翻送入腹腔將一花瓣形的充填物填充疝環(huán)的缺損另一纖維網(wǎng)片縫合于腹股溝后壁經(jīng)腹腔疝修補(bǔ)術(shù)：經(jīng)腹膜

9、前法完全經(jīng)腹膜外法經(jīng)腹腔內(nèi)法單純疝環(huán)縫合法 縫線使內(nèi)環(huán)口縮小腹 外 疝3 嵌頓性和絞窄性疝的處理原則手法復(fù)位指證40歲婦女，妊娠是主因股管解剖 股管是一漏斗形間隙，長(zhǎng)1-1.5cm，上口稱股環(huán)，下口為卵圓窩；前為腹股溝韌帶，后為恥骨梳韌帶，內(nèi)為腔隙韌帶，外為腔靜脈病理解剖高腹壓，頂腹膜，進(jìn)股管，成股疝疝內(nèi)容多為大網(wǎng)膜和小腸易嵌頓，占嵌頓腹外疝的60%臨床表現(xiàn)腹股溝韌帶下半球形突起，可脹痛嵌頓-機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)鑒別診斷腹股溝斜疝-腹股溝韌帶上脂肪瘤-不固定腫大的淋巴結(jié)大隱靜脈曲張結(jié)節(jié)樣膨大髂腰部結(jié)核性膿腫-波動(dòng)感 治療一旦確診及時(shí)手術(shù)-易嵌頓、絞窄嵌頓或絞窄-緊急手術(shù)方法：McVay修補(bǔ)法關(guān)閉股環(huán)-腹股溝韌帶、腔隙韌帶、恥骨肌筋膜縫合無張力疝修補(bǔ)法經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)嵌頓或絞窄性股疝手術(shù)切斷腹股溝韌帶回納疝內(nèi)容修復(fù)腹股溝韌帶四、切口疝定義：發(fā)生于腹壁手術(shù)切口出的疝腹外疝的第三位腹直肌切口正中切口旁正中切口原因：切口感染、手術(shù)操作不當(dāng)、切口愈合不良臨床表現(xiàn)切口處膨隆、腫塊部分為難復(fù)疝可伴不全梗阻切口疝的疝環(huán)寬大，很少嵌頓治療-手術(shù)步驟：切除切口瘢痕顯露疝環(huán)，解剖腹壁各層回納疝內(nèi)容，無張力下逐層縫合張力大時(shí)，纖維網(wǎng)片或筋膜修補(bǔ)五、臍疝定義：疝囊通過臍環(huán)突出的疝病因：小兒-啼哭、便秘，不易嵌頓成人-妊娠、腹水，易嵌頓治療：