婦產(chǎn)科課件-妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

1、 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病第三節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（gestational trophoblastic disease, GTD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。按滋養(yǎng)層細胞增生程度、有無絨毛、侵蝕能力及其他生物學(xué)特性，分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌。學(xué)習(xí)內(nèi)容葡 萄 胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌【概述】一、定義葡萄胎（hydatidiform mole, HM） 是由于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞發(fā)生變性、水腫，形成大小不等的半透明水泡，相互間有細蒂相連成串，形態(tài)極象葡萄，稱葡萄胎，或水泡狀胎塊，是一種良性滋養(yǎng)細胞疾病，故又稱良性葡萄胎。內(nèi)容提要侵蝕性葡萄胎（invasive hydatidif

2、orm mole, IHM）， 葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮腔外，稱具有惡性腫瘤行為。絨毛膜癌（Choriocarcinoma, CC）簡稱絨癌，滋養(yǎng)細胞高度增生，完全喪失絨毛結(jié)構(gòu)，是一種高度惡性腫瘤，具有更廣泛的侵蝕和轉(zhuǎn)移能力。內(nèi)容提要【概述】二、病因 葡萄胎病因尚不清楚，研究發(fā)現(xiàn)葡萄胎的發(fā)生與營養(yǎng)狀況、社會經(jīng)濟及年齡有關(guān)。年齡大于40歲和年齡少于20歲，是發(fā)生完全性葡萄胎的高危因素，部分性葡萄胎與孕婦年齡無關(guān)。葡萄胎的發(fā)生有明顯地域差異，東南亞地區(qū)發(fā)病率比歐美國家高。侵蝕性葡萄胎來自良性葡萄胎，多數(shù)于葡萄胎清除后6個月內(nèi)發(fā)生。絨癌50%來自良性葡萄胎，多于葡萄胎清除后1年以上發(fā)生，發(fā)

3、生于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后各占25%，少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后。 內(nèi)容提要 【護理評估】一、健康史停經(jīng)時間陰道出血情況：量、性質(zhì)、顏色。 陰道異物排出：有無水泡狀物排出等。生育史：此次懷孕反應(yīng)，如妊娠劇吐、水腫。 葡萄胎清宮史 ：葡萄胎病人，注意采集有關(guān)清宮術(shù)病史，如清宮術(shù)次數(shù)、清宮術(shù)后陰道出血持續(xù)時間；術(shù)后血、尿HCG資料；轉(zhuǎn)移灶癥狀的主訴；是否用過化療及化療時間、藥物、劑量等情況。 內(nèi)容提要【護理評估】二、身體狀況癥狀停經(jīng)后陰道流血：多出現(xiàn)在停經(jīng)2-4個月時，為不規(guī)則陰道流血，時斷時續(xù)；呈暗紅色或棕黑色，時斷時續(xù)，反復(fù)發(fā)作，常被誤診為先兆流產(chǎn)而保胎。有時可突然大出血而休克，有時可自然排出水泡狀組織或在

4、血中發(fā)現(xiàn)水泡狀物。妊高征癥狀：早期有妊娠嘔吐，中期可有蛋白尿、水腫、高血壓等 下一頁內(nèi)容提要腹痛：為陣發(fā)性下腹隱痛；轉(zhuǎn)移灶癥狀：侵蝕性葡萄胎和絨癌患者，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，癥狀為咳嗽、血痰或反復(fù)咯血、胸痛、呼吸困難等；發(fā)生陰道、宮頸轉(zhuǎn)移時，表現(xiàn)為局部紫藍色結(jié)節(jié)，潰破后可引起大出血；腦轉(zhuǎn)移常發(fā)生在肺轉(zhuǎn)移之后，是絨癌致死的主要原因。發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的相應(yīng)癥狀和體征，病人可有一過性腦組織缺血的表現(xiàn)，如跌倒、失語、失明等；嚴重者發(fā)生頭痛、嘔吐、偏癱、抽筋以至昏迷；病情進一步加重時，可因發(fā)生腦疝而突然死亡。轉(zhuǎn)移至消化道時出現(xiàn)消化道出血的癥狀。 內(nèi)容提要【護理評估】二、身體狀況體征子宮異常增大、

5、變軟:由于滋養(yǎng)細胞水泡狀變化或?qū)m腔積血所致。侵蝕性葡萄胎病人常表現(xiàn)為子宮復(fù)舊延遲，在葡萄胎排空46周后子宮未恢復(fù)正常大小。絨癌者子宮大而質(zhì)軟，表面形態(tài)可不規(guī)則，有時原發(fā)灶消失，子宮可以不增大。 卵巢黃素囊腫:病人常有雙側(cè)卵巢囊性增大、囊壁薄，表面光滑。葡萄胎排出后囊腫逐漸縮小，數(shù)周或數(shù)月后自然消失。如為惡性滋養(yǎng)細胞疾病，則黃素囊腫持續(xù)存在。 下肢水腫、血壓升高。內(nèi)容提要【護理評估】三、實驗室及其他檢查測血或尿HCG： 葡萄胎時因滋養(yǎng)細胞高度增生，產(chǎn)生大量HCG，血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應(yīng)月份值，利用這種差別可作輔助診斷。如在葡萄胎清宮術(shù)后12周以上，或子宮切除后8周以上，HCG值

6、仍持續(xù)高于正常水平，或一度陰性后又轉(zhuǎn)陽性，應(yīng)考慮侵蝕性葡萄胎或絨癌。 下一頁內(nèi)容提要病理組織學(xué)檢查 葡萄胎：滋養(yǎng)細胞呈不同程度的增生； 絨毛間質(zhì)水腫； 間質(zhì)內(nèi)血管消失。 侵蝕性葡萄胎：見子宮肌層及轉(zhuǎn)移病灶有顯著增生的滋 養(yǎng)細胞，并呈團塊狀，細胞大小、形態(tài) 均不一致但仍可見變性的或完好的絨毛 結(jié)構(gòu)。 絨癌：找不到正常的絨毛結(jié)構(gòu)。 下一頁內(nèi)容提要B超檢查：見落雪狀圖像； 無妊娠囊及胎心搏動。 胸部X線攝片：病人如有咳嗽、咯血等癥狀， 應(yīng)給予胸部X線攝片，如有陰影， 考慮肺部轉(zhuǎn)移。 其他檢查：作CT檢查診斷腦轉(zhuǎn)移或X線片難以 發(fā)現(xiàn)的早期肺部病灶。測血常規(guī)、 尿 常規(guī)、肝腎功能等，了解化療藥 物對個體

7、的毒性反應(yīng)。 內(nèi)容提要【護理評估】四、社會、心理狀況 一旦確診為葡萄胎，則引起病人及家屬極大的不安，擔(dān)心本次妊娠結(jié)局對今后生育的影響。侵蝕性葡萄胎或絨癌病人更擔(dān)心是否會被切除子宮，害怕不能治愈而危及生命。未生育過的病人則因生育無望而產(chǎn)生絕望，迫切希望取得丈夫及家人的理解和幫助。內(nèi)容提要【治療要點】葡萄胎：盡早清宮、預(yù)防性化療，術(shù)后加強隨訪。 侵蝕性葡萄胎和絨癌：以化療為主，手術(shù)為輔。年輕病人盡可能保留生育能力或卵巢。40歲以上無再生育要求、子宮迅速增大、有惡變可疑者可行子宮切除術(shù)。預(yù)防性化療的指征：年齡大于40歲水泡小病理報告提示滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶HCG持續(xù)高水平或

8、下降后又升高無條件隨訪者 內(nèi)容提要 【護理診斷/合作性問題】1恐懼 與疾病診斷結(jié)果及將要接受清宮手術(shù)和化療有關(guān)。2有感染危險 與陰道反復(fù)出血、化療等因素有關(guān)。3知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識及化療、隨訪知識?！咀o理目標】1病人情緒平穩(wěn)，正視疾病，積極配合治療。2病人無感染發(fā)生。3病人了解葡萄胎疾病的知識，能陳述隨訪方法及其重要性。內(nèi)容提要【護理措施】一、一般護理二、對癥護理陰道出血護理：觀察腹痛及陰道流血情況，檢查陰道排出物內(nèi)有無水泡狀胎塊組織，并保留會陰墊，以評估出血量及排出物的性質(zhì)。需認真觀察有無轉(zhuǎn)移灶癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并配合處理。大量失血者，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等，建立靜脈通路

9、，作好輸液、輸血的準備。肺轉(zhuǎn)移病人護理：臥床休息，減輕病人消耗。有呼吸困難者，給予半臥位，并吸氧。大量咯血時，給予頭低側(cè)臥位，并保持呼吸道通暢，輕擊背部，排除積血。腦轉(zhuǎn)移病人護理：觀察生命體征、出入量，并做好記錄，采取必要措施預(yù)防跌倒、咬傷、吸入性肺炎、壓瘡等發(fā)生。 下一頁內(nèi)容提要三、清宮術(shù)護理 清宮術(shù)是葡萄胎的首選治療措施 1。清宮術(shù)前應(yīng)建立靜脈通道，配血備用，并準備好縮宮 素和搶救藥品及物品。 2。備大號吸管吸取子宮內(nèi)容物 3?？刂曝搲?3.4kPa 4。1周后再次清宮 5。選取近宮壁組織送檢 四、子宮切除術(shù) 按腹部手術(shù)病人常規(guī)護理。 下一頁內(nèi)容提要 五、健康教育1。隨訪：目的：葡萄胎排出

10、后，防止和早期發(fā)現(xiàn)惡變，應(yīng)定期隨訪。時間：葡萄胎清宮后，每周測血或尿中HCG1次，至HCG正常后改每月1 次，至半年后改為每3個月1次，1年后改半年1次，直至2年。侵蝕 性葡萄胎及絨癌第1年內(nèi)每月隨訪1次，1年后每3個月隨訪1次持續(xù) 至3年，再每年1次至5年 內(nèi)容：測血或尿中HCG；注意以下癥狀與體征：不規(guī)則的陰道出血、咳 嗽、咯血；陰道紫蘭色結(jié)節(jié)，子宮大小、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)狀突起 ，黃素囊腫是否縮小或消失； HCG值判斷：葡萄胎排出后，迅速下降，平均在清宮后8周降至不可測出水平，最長不超過1214周。如果葡萄胎排出后3個月，HCG仍為陽性，或下降后又升高，或轉(zhuǎn)陰后又變?yōu)殛栃?，排除再次妊娠后，則

11、可確定已發(fā)生惡變。 下一頁內(nèi)容提要 2、指導(dǎo)避孕： 隨訪2年內(nèi)應(yīng)堅持避孕，宜選用陰莖套避孕。 3其他： 每次清宮術(shù)后要禁止盆浴、性交1個月，保持外 陰清潔，以防感染。正確留置尿標本，一般留取 清晨第一次尿作為尿HCG檢查標本。教會陰道流 血病人注意觀察陰道流血量、性質(zhì)及顏色，及早 發(fā)現(xiàn)異常。 內(nèi)容提要復(fù)習(xí)測試題【選擇題】A1型題 1、葡萄胎病人產(chǎn)生與黃素囊腫的相關(guān)的激素是 A、雌激素 B、孕激素 C、雄激素 D、絨毛膜促性腺激素 E、胎盤生乳素2、葡萄胎病人最典型的體征是 A、子宮正常增大 B、子宮異常增大 C、子宮小于孕月 D、子宮質(zhì)地極硬 E、有時能聽到胎心音 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】

12、A1型題3、下列哪項診斷葡萄胎最簡便而可靠 A、尿妊娠試驗 B、X線 C、B超 D、尿稀釋妊娠試驗 E、婦科檢查4、下列哪項是葡萄胎術(shù)后定期隨訪指導(dǎo)不需要的項目 A、診斷性刮宮 B、尿妊娠試驗 C、X線拍片 D、婦科檢查 E、詢問病史 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】A1型題5、葡萄胎術(shù)后，隨訪指導(dǎo)的時間一般需要 A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年6、侵蝕性葡萄胎最常見的轉(zhuǎn)移部位是 A、肺 B、陰道 C、腦 D、肝 E、腎 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】A1型題7、侵蝕性葡萄胎治療主要方法是 A、附件切除術(shù) B、子宮切除術(shù) C、子宮+附件全切術(shù) D、單純化療 E、單純放療8、侵蝕性葡萄

13、胎腦轉(zhuǎn)移的護理，錯誤的是 A、嚴密觀察病情 B、治療配合 C、預(yù)防并發(fā)癥 D、檢查配合 E、首先做好放療準備 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】A1型題9、侵蝕性葡萄胎出院后，隨訪指導(dǎo)的時間需要 A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年10、絨毛膜癌發(fā)病因素最高的是 A、人流術(shù)后 B、引產(chǎn)術(shù)后 C、足月產(chǎn)后 D、葡萄胎術(shù)后 E、異位妊娠后 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】A1型題11、絨毛膜癌的病人死亡的主要原因是 A、肺轉(zhuǎn)移 B、腦轉(zhuǎn)移 C、陰道轉(zhuǎn)移結(jié) D、肝轉(zhuǎn)移 E、腎轉(zhuǎn)移12、絨癌病人手術(shù)+化療后健康教育不需要的項目 A、鼓勵進食 B、注意休息 C、節(jié)制性生活 D、采取避孕措施 E、適當(dāng)參

14、加娛樂活動 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】A1型題13、絨癌病人護理目標，不需要做到 A、病人避免了不該有的并發(fā)癥 B、病人沒有手術(shù)期受傷 C、病人主動參與治療 D、病人主動參與護理活動 E、病人主動參與體力活動14、下列哪項是良性葡萄胎隨訪觀察的主要目的 A、及早發(fā)現(xiàn)妊娠 B、及早發(fā)現(xiàn)惡變 C、及時指導(dǎo)避孕 D、及時指導(dǎo)營養(yǎng) E、了解生殖器官復(fù)舊 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】A2型題15、24歲，已婚，停經(jīng)40天余，出現(xiàn)早孕反應(yīng)，由于早孕反應(yīng)加重，在當(dāng)?shù)卦\所輸液數(shù)次，現(xiàn)妊娠14周，孕婦感到腹部脹痛難受，尤其感到下腹兩側(cè)牽拉痛，經(jīng)檢查宮底臍下1橫指，子宮壁軟，無胎體感，首先考慮是 A、多胎妊娠

15、B、羊水過多 C、難免流產(chǎn) D、葡萄胎 E、卵巢腫瘤16、某婦女葡萄胎術(shù)后5個月，近一周來咳嗽、咳痰、痰中帶血，下列哪項檢查有助于診斷 A、尿妊娠試驗 B、X線胸片 C、B超 D、CT E、婦科檢查 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】B型題 A.部分性葡萄胎 B.完全性葡萄胎 C.侵蝕性葡萄胎 D.絨毛膜癌 E.胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 17.絨毛水泡狀改變,組織出血,壞死,侵入子宮肌層 18.壞死灶內(nèi)見滋養(yǎng)細胞、血塊及凝固性壞死組織， 未見絨毛結(jié)構(gòu)。 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】 X型題19、良性葡萄胎的病理變化有 A、絨毛上皮細胞增生 B、絨毛間質(zhì)水腫 C、絨毛退行性變 D、絨毛間血管消失 E、絨毛

16、侵入子宮肌層20、下列哪些項目診斷葡萄胎有價值 A、尿妊娠試驗 B、尿稀釋妊娠試驗 C、尿濃縮妊娠試驗 D、尿HCG定量測定 E、尿HCG放免測定 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】 X型題21、葡萄胎臨床表現(xiàn)有： A、停經(jīng)及陰道出血 B、多有妊娠劇吐 C、常伴消瘦 D、子宮大于妊娠周數(shù) E、伴雙卵巢囊性增大22、關(guān)于葡萄胎隨訪正確的是： A、堅持避孕2年 B、適宜用避孕藥避孕 C、葡萄胎排凈后每周測1次HCG直至陰性。 D、HCG陰性后每1-2個月查1次直至半年。 E、半年后每6個月復(fù)查1次直至2年。 【答案】復(fù)習(xí)測試題【選擇題】 X型題23、在給葡萄胎患者做會陰護理時發(fā)現(xiàn)小陰唇有一紫藍色結(jié)節(jié)，正

17、確的處理是： A、無需處理 B、用棉簽或鉗子夾掉 C、報告醫(yī)生 D、注意結(jié)節(jié)長大情況 E、注意觀察結(jié)節(jié)有無活動性出血24、絨癌可繼發(fā)于： A、子宮肌瘤惡變后 B、葡萄胎后 C、流產(chǎn)后 D、足月產(chǎn)后 E、異位妊娠后 【答案】復(fù)習(xí)測試題【判斷題】1、葡萄胎最重要的特征是絨毛間質(zhì)水腫。2、刮出物若肉眼可見到葡萄樣組織則不必送病檢。3、繼發(fā)為足月產(chǎn)后的滋養(yǎng)細胞疾病為絨癌。4、葡萄胎刮宮術(shù)中如有大出血，應(yīng)立即配血。5、目前對惡性滋養(yǎng)細胞疾病的處理應(yīng)以手術(shù)為主輔以化療。6、絨癌與侵蝕性葡萄胎的病檢主要區(qū)別是有無絨毛結(jié)構(gòu)。7、侵蝕性葡萄胎多在葡萄胎清宮術(shù)后半年內(nèi)發(fā)病。8、滋養(yǎng)細胞疾病患者理想的飲食為：高蛋白

18、、高維生素、高熱量，多吃水果、蔬菜。 【答案】復(fù)習(xí)測試題【填空題】1、葡萄胎的病理特點為 、 、 和 。2、侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌病理檢查主要區(qū)別是前者 ，后者 。3、葡萄胎刮宮術(shù)后1年余，血HCG增高，陰道壁出現(xiàn)紫藍色結(jié)節(jié)，多考慮為 。4、葡萄胎清宮術(shù)中要防止 和 。一般于術(shù)后 天作第2次吸刮術(shù)。5、葡萄胎患者婦檢捫及雙側(cè)附件囊性增大，首先考慮是 。6、葡萄胎隨訪期應(yīng)堅持避孕，方法是宜選擇 或 。7、滋養(yǎng)細胞疾病包括有 、 和 三種。8、絨癌約有50%發(fā)生于 之后，是一種高度惡性的腫瘤，可經(jīng) 向遠處轉(zhuǎn)移。 【答案】復(fù)習(xí)測試題【名詞解釋】1、葡萄胎2、卵巢黃素囊腫 復(fù)習(xí)測試題【答案】【答案】

19、【簡答題】 1、葡萄胎行吸宮術(shù)有哪些注意事項？【答案】2、葡萄胎有哪些臨床表現(xiàn)？【答案】3、試述葡萄胎的組織學(xué)特點？【答案】4、滋養(yǎng)細胞疾病健康指導(dǎo)內(nèi)容包括哪些？【答案】 復(fù)習(xí)測試題相關(guān)鏈接內(nèi)容提要葡萄胎及雙側(cè)卵巢黃素囊腫卵巢黃素囊腫：雙側(cè)或單側(cè)卵巢呈囊性增大，囊壁薄，表面光滑，內(nèi)有澄清液體，囊腫可大可小，大者可達10cm以上。卵巢黃素囊腫往往因子宮過大而不易捫及，當(dāng)宮腔排空，子宮縮小后才被發(fā)現(xiàn)。在葡萄胎排出后囊腫逐漸縮小，數(shù)周或數(shù)月后自然消失。如為惡性滋養(yǎng)細胞疾病，則黃素囊腫持續(xù)存在?！具x擇題】A1型題【答案】 1 D 2 B 3 C 4 A 5 B 6 A 7 D相關(guān)鏈接復(fù)習(xí)測試題【選擇題

20、】A1型題【答案】 8 E 9 B 10 D 11 B 12 D 13 E 14 B相關(guān)鏈接復(fù)習(xí)測試題【選擇題】A2型題【答案】 15 D 16 B相關(guān)鏈接復(fù)習(xí)測試題【選擇題】B型題【答案】 17 C 18 D相關(guān)鏈接復(fù)習(xí)測試題【選擇題】X型題【答案】 19 A B C D 20 B D E 21 A B D E 22 A C D E 23 A C D 24 B C D E 相關(guān)鏈接復(fù)習(xí)測試題 【判斷題】【答案】 1 2 3 4 5 6 7 8 復(fù)習(xí)測試題相關(guān)鏈接【填空題】【答案】1、絨毛上皮細胞增生； 絨毛退行性變；間質(zhì)水腫； 血管消失。2、有絨毛結(jié)構(gòu)；無絨毛結(jié)構(gòu)。3、絨癌。4、大出血；宮壁損傷；7天。5、卵巢黃素囊腫。6、陰莖套；陰道隔膜。7、葡萄胎；侵蝕性葡萄胎；絨癌。8、葡萄胎；血液循環(huán)。復(fù)習(xí)測試題相關(guān)鏈接【名詞解釋】 【答