嘉和美康電子病歷系統(tǒng)及臨床輔助系統(tǒng)

1、第一章電子病歷系統(tǒng)及臨床輔助系統(tǒng)將傳統(tǒng)的紙質病歷完全電子化，并超越紙質病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交換等功能。它可以使醫(yī)生獲得完整、準確的病人資料，并且提示和警示醫(yī)療人 員，給臨床決策服務，管理書刊目錄、臨床基礎知識，連接其它設備。系統(tǒng)的研究準則和設計思想病歷作為醫(yī)院的財富，其價值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累為醫(yī)學研究和醫(yī)學資料整理的提供了基礎。不同的科研項目要求能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中對醫(yī)學科研有用的數(shù)據(jù)都應該以標識的方式保存下來。在現(xiàn)實中，隨著軟件開發(fā)技術的更新和軟件開發(fā)商的新舊更替，醫(yī)院也在不斷的更新軟件廠商和數(shù)據(jù)庫平臺?，F(xiàn)有的經(jīng)驗和教訓表明由于架構

2、和設計上的差異，往往造成現(xiàn)有數(shù)據(jù)遷移的困難，造成大量資料的丟失， 如果電子病歷系統(tǒng)的建設沒能很好的解決這個問題，那么它就失去了基石。病歷要達到這個目標，就是要不依賴于任何一種開發(fā)語言，任何一種數(shù)據(jù)庫，完全以 XML來描述，并以XML格 式來保存。只有這樣，醫(yī)務人員才能從病歷提取所需的資料，采用恰當數(shù)據(jù)挖掘工具或數(shù)據(jù)倉庫進行統(tǒng)計分析。 病歷是數(shù)據(jù)基礎，科研分析是病歷的后續(xù)應用，這一基本思想在電子病歷研究中不應忽略或錯位。設計的基本思想：根據(jù)XML的格式特點可知，XML文檔由節(jié)點和葉子組成， 因此在模板設計時可分為基本元素和復合元素，在編輯過程中可動態(tài)加載這些模板，模板加載時，節(jié)點順序根據(jù)當前的位

3、置動態(tài)重排，生成 XML架構。通過對這些基本元素和復合元素應用國家頒布的“最小基礎數(shù)據(jù)集”，就可實現(xiàn)基礎數(shù)據(jù)代碼的標準化，為以后數(shù)據(jù)再利用的標準化提取奠定良好的 基礎。實現(xiàn)的技術手段我國的電子病歷特點是結構化需要提取的醫(yī)學數(shù)據(jù)是分布在敘述性文字中的，因此現(xiàn)有的書寫工具和編程方式很難滿足 XML書寫和自然敘述語言書寫混合的書寫模式，開發(fā)電子病歷專用編輯器成為必然的選擇，也成為能否開發(fā)成功一個好的電子病歷系統(tǒng)的核心技術。Goodwill電子病歷平臺軟件專用編輯器是我們潛心研究多年的一個成果，它在解決XML和自然敘述語言混合書寫的同時，解決了中國醫(yī)務人員書寫病歷時需要解決的諸多其他問題，如快捷性問題

4、、圖形圖像標注問題、表格制作問題等等。XML的電子病歷專用編輯器：開發(fā)了擁有獨立知識產(chǎn)權的基于XML的專用編輯器v3.0 ,以相同標準的界面和操作實現(xiàn)各種病歷文書的書寫處理，很大程度上降低了系統(tǒng)的維護、擴展和培訓難度。從底層實現(xiàn)病歷采集的結構化，同時具有排版樣式、表格、圖像與標注、修改痕跡、特殊打印、動態(tài)模板調用、自動排版等功能。在實現(xiàn)臨床病案快速、 準確書寫的基礎上實現(xiàn)病歷 XML結構化, 是實現(xiàn)科研和病案脫機使用的基礎。設備信息接入技術ECG-Expert心電信息管理系統(tǒng)目前處于國內(nèi)先進水平。實現(xiàn)麻醉、 ICU設備入網(wǎng)。4實現(xiàn)臨床業(yè)務量化控制通過各種提示及相關控制，保證醫(yī)療文書的完整性，降

5、低醫(yī)療事故。提高醫(yī)院的整體臨床醫(yī)療管理水平。5實現(xiàn)科研數(shù)據(jù)與病歷數(shù)據(jù)一致性目前臨床信息建設圍繞 “臨床科研”為中心進行，很多系統(tǒng)采用“科研數(shù)據(jù)-病歷文書” 兩條路的路線，而病歷文書又需要醫(yī)生通過編輯加工而成，以后往往醫(yī)生只修改病歷文書而不會去維護科研數(shù)據(jù)， 將造成大量的垃圾科研數(shù)據(jù)。 本系統(tǒng)通過專用 XML電子病歷編輯器， 醫(yī)生只要處理病歷文書，科研數(shù)據(jù)始終從病歷中提取，既減輕了醫(yī)生的工作量，又保證了科研數(shù)據(jù)與病歷數(shù)據(jù)的一致性。6所見即所得動態(tài)的 XML病歷文書編輯支持病歷內(nèi)容結構化或半結構化的描述和存儲。對于以描述性內(nèi)容為主的內(nèi)容，支持半結構化的方式提取內(nèi)容的框架。上述結構不僅在編輯過程中使

6、用，在保存時可以依然保持這些結構以便后續(xù)利用;支持靜態(tài)和動態(tài)的內(nèi)容模板。結合疾病的相關知識，支持醫(yī)生定義靜態(tài)和甚至是動態(tài)的 輸入模板。在輸入時，可以主動調用這些模板， 或者根據(jù)上下文關系自動應用一個動態(tài) 模板，從而達到簡化輸入的目的；支持所見即所得的編輯方式。允許醫(yī)生對病歷內(nèi)容的版式外觀進行控制，支持表格、圖形等非文字內(nèi)容的插入，能夠在保存時將內(nèi)容與外觀分離管理；保留內(nèi)容的同時保留外觀。 出于病歷原始性的考慮， 在描述病歷內(nèi)容的同時，能夠對病歷文檔的外觀進行描述，在任何時候，可以通過紙張出現(xiàn)病歷的原始格式；適應內(nèi)容變化發(fā)展的要求。 一份病歷有很長的時間跨度。由于醫(yī)學技術的發(fā)展， 會不斷地有新的

7、內(nèi)容結構增加到病歷中。而由于認識和技術手段的進步，原有的結構也會發(fā)生改變。病歷的描述模型要能適應這種結構上的變化，能夠支持新的結構類型并能保持歷史結構；滿足交換和脫機使用的要求。病歷滿足脫機使用才能很好的實現(xiàn)未來交換和傳輸?shù)男枨?，為將來電子病歷最終實現(xiàn)“個人健康記錄”奠定必要的信息轉移基礎。7符合醫(yī)療管理規(guī)范要求本系統(tǒng)符合國家醫(yī)療事故處理條例和病歷書寫基本規(guī)范的基本要求。1）在內(nèi)容上符合規(guī)范。本系統(tǒng)將病歷的基本內(nèi)容分為基本信息、住院志、首次病程、 日常病程、手術病程、護理記錄等，每一類又分若干細項， 并提供自定義擴展功能， 滿足臨床各個?？频男枰?；2）在格式上符合規(guī)范。本系統(tǒng)按照規(guī)范要求，程序

8、自動編排病歷；3）在功能上符合規(guī)范。在滿足病歷基本功能的基礎上，一是突出三級醫(yī)療工作制度貫穿始終，強化了三級醫(yī)療工作制度在病歷中的體現(xiàn)。二是突出醫(yī)療過程的知情工作制度，使知情同意書更規(guī)范、完整。8確保病歷信息安全1） 在管理制度上實現(xiàn)安全。通過建立用戶名、密碼、權限，建立醫(yī)生等級管理，確保誰書寫簽誰的名;2）在病歷文件上實現(xiàn)安全。采用加密存儲格式，文件在存放和傳輸過程中確保安全； 實行保存修改記錄痕跡技術，書寫時間和醫(yī)生簽名由系統(tǒng)自動生成的方法，保證了病歷信息的真實性；3）在系統(tǒng)數(shù)據(jù)上實現(xiàn)安全。 建立系統(tǒng)數(shù)據(jù)限制刪除機制， 對醫(yī)生已簽名的數(shù)據(jù)做永久 保存；建立系統(tǒng)工作日志，記錄登錄、退出、書寫

9、、修改、保存、簽字、打印等所 有進出系統(tǒng)的操作； 建立系統(tǒng)工作日志備份機制。在醫(yī)院網(wǎng)絡安全的大前提下，通過建立和完善以上技術及其管理，較好的解決了病歷信息的真實、安全和保密問題。9支持醫(yī)療質量實時控制本系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)療事故處理條理和病歷書寫基本規(guī)范的要求，建立5類3 0項病歷書寫時限質量和5類2 6項內(nèi)容質量控制指標體系，通過流程監(jiān)控、在線預警、智能判別和信息反饋四項實時控制方法，提高了病歷書寫的及時性和完整性。為醫(yī)院質量管理部門、科室和醫(yī)師個人提供病歷質量的客觀數(shù)據(jù)，更有針對性的指定糾正偏差措施提供信息保證，對構建以“預防”為主的醫(yī)療質量實時控制體系，真正提高住院病人的醫(yī)療質量起到了良好的作用。

10、10提高臨床信息采集效率本系統(tǒng)通過創(chuàng)建特殊文本編輯語法、關鍵詞調用、重復信息自動生成、 規(guī)范模板調用和信息集成共享等特有的信息采集編輯方法，大大減少了醫(yī)生在書寫病歷中的重復勞動，提高了信息采集的效率和準確性。11提供臨床常用知識庫本系統(tǒng)提供了臨床診療工作中常用的工具書，如醫(yī)療護理技術操作常規(guī)、常見癥狀和提征、臨床用藥手冊、臨床檢驗手冊、疾病治愈好轉標準、中醫(yī)辨證施治及臨床中藥手冊等， 方便臨床醫(yī)生在診療工作中對相關知識、理論、方法、技術等的檢索與查詢。12 滿足客戶化擴展需求1）具有很好的自身擴展功能，如各種數(shù)據(jù)庫的維護和各種模板的維護，以滿足不同學科的需要；2）具有很好的融合功能，如與 HI

11、S、PACS、LIS等醫(yī)院其他軟件嵌入，支持系統(tǒng)本地 化，以實現(xiàn)病人電子化信息的有機集成與交換；3） 能夠支持多種數(shù)據(jù)庫平臺，如 Oracle、SQL Server等。13具備病歷數(shù)據(jù)挖掘功能1）提供科研病歷信息采集接口，滿足各種不同科研病歷設計需求；2）提供科研病歷數(shù)據(jù)檢索方法，滿足科研檢索、統(tǒng)計和分析需求。14電子病歷系統(tǒng)的作用數(shù)字化醫(yī)院管理數(shù)字化醫(yī)院是以網(wǎng)絡化管理為基本模式， 以信息為醫(yī)院發(fā)展的基本動力， 以信息技術為 增強醫(yī)院競爭實力的基本手段， 以信息化建設為醫(yī)院發(fā)展的新的增長點， 以信息文化改變著 人們教育、工作方式和思想觀念的新興群體形態(tài)。以電子病歷為中心，整合醫(yī)院其它信息化系統(tǒng)

12、，如 HIS、PACS、LIS等（見下圖），使全院實現(xiàn)數(shù)字化，為醫(yī)療、科研、教學、衛(wèi)生保健、和醫(yī)療保險提供診療信息交換、查詢， 實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡化，電子病歷實現(xiàn)網(wǎng)絡化，醫(yī)生可隨時檢索住院病人信息、接收病人主索引、住院病人管理、醫(yī)療統(tǒng)計系統(tǒng)的動態(tài)數(shù)據(jù)。病人持電子病歷就醫(yī)，可幫助醫(yī)務人員迅速、直觀、準確地了解病人的資料，縮短確診時間，避免不必要的重復檢查，控制 醫(yī)療費用，減輕病人的經(jīng)濟負擔。同時電子病歷還可作為媒介進行異地專家的遠程會診和研 究。信息共享以病人為中心，以時間為軸線，圍繞病人的就醫(yī)全過程，詳細地、完整地收集所有臨床 數(shù)據(jù)。借助于信息系統(tǒng)的杠桿作用，平衡各醫(yī)療關聯(lián)方

13、的需要，將管理信息和臨床專業(yè)信息 做集成，使得相關人員在任何時間、任何地點都能得到相關信息。遠程醫(yī)療和遠程教學的發(fā) 展，病人信息的傳遞將直接受惠于電子病歷系統(tǒng)。電子病歷可以為醫(yī)療、科研、教學、衛(wèi)生 保健、和醫(yī)療保險提供診療信息交換、查詢，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。因此，電子病歷也是計算機應 用向臨床發(fā)展的迫切要求，大力發(fā)展電子病歷是醫(yī)院信息管理的發(fā)展趨勢。量化資源管理，提高管理水平通過量化資源管理，提高醫(yī)院的臨床醫(yī)療管理水平。幫助醫(yī)院推進ISO9000系列質量標準，從而改進組織的整體業(yè)績。包括質量體系的建立、運行和持續(xù)改進。通過電子病歷，可以監(jiān)控和統(tǒng)計醫(yī)護人員的工作量，對比病人就醫(yī)過程， 進行全過程細化分

14、解， 直到質量過程的最基本單元。從最小單元的質量問題進行研究改進。建立實時控制模式，確立標準，衡量成效，糾正偏差，及時預警。標準化電子病歷1）采用標準醫(yī)療術書寫電子病歷，結束以往的“天書” 時代，使輸出的病歷合格甲級率達到100% ;2）標準化電子病歷內(nèi)容，使病歷的科研統(tǒng)計利用成為可能。預防和減少醫(yī)療差錯根據(jù)美國的權威統(tǒng)計，前十大死亡原因中醫(yī)療錯誤排第五位，而且根據(jù)許多研究表明，在每年發(fā)生的幾百萬件醫(yī)療錯誤中，可以預防的占70%,有可能預防的占6%,不可能預防的占24%?？偨Y醫(yī)療錯誤主要有以下幾點，都可以通過電子病歷系統(tǒng)有效控制：診斷錯誤一提示診斷要點與要鑒別的疾病用藥錯誤 一配伍禁忌、診斷與

15、用藥的關聯(lián) 處置錯誤一提供操作規(guī)范及示例文書錯誤 一筆誤，不是錯誤的錯誤；文書查錯規(guī)范醫(yī)療服務臨床實踐指南(Clinical Practice Guidelines)是將大量的醫(yī)學經(jīng)驗抽象成為方便和容易使用的一種形式，為臨床工作提供任意和可靠的決策信息，使臨床決策更加高效準確，并符合倫理和法律的要求。臨床路徑(Clinical Pathway)是醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員針對某個診斷或手術所作出的最適當、 有順序性和時間性的照顧計劃， 以減少康復的延遲與資源的浪 費，使服務對象獲得最佳的照顧質量。 在電子病歷系統(tǒng)中，體現(xiàn)臨床路徑等規(guī)范化服務概念， 以減少臨床的誤操作，提高工作效率和計劃性，達到規(guī)

16、范醫(yī)療服務的目的。電子病歷數(shù)據(jù)的利用電子病歷可以作為一個知識的轉化器，把操作層面的專家知識轉化成為更加明晰和容易被人獲取的形式。將非系統(tǒng)化的、易于丟失的知識轉化成為編碼化的、 可以整理的和像其它 資產(chǎn)一樣管理的知識資產(chǎn)。這種知識資產(chǎn)將借助于電子病例的實施， 在臨床專業(yè)知識管理方 面得到完整的體現(xiàn)。系統(tǒng)提供的知識庫功能，可以幫助醫(yī)院方便的形成并且積累自己的醫(yī)療知識資源，從而不斷提高醫(yī)療和科研水平。據(jù)統(tǒng)計，80%的臨床科研基礎數(shù)據(jù)來自住院病歷，而電子病歷為臨床教學、科研提供了多種快捷信息檢索方式，如隨機查詢、疾病記錄檢索、疾病分類統(tǒng)計等，實現(xiàn)了醫(yī)院病案管理現(xiàn)代化。電子病歷應該成為未來醫(yī)院信息系統(tǒng)的

17、核心，通過標準化接口與其他系統(tǒng)集成。結構化病歷信息，標準化數(shù)據(jù)管理。通過臨床各科室建立的結構化病歷模板，電子病歷詳細地記錄患者相關的信息(病歷，醫(yī)囑，檢驗數(shù)據(jù)，影像等)和與診療相關的信息。醫(yī)護人員可以根 據(jù)病情實際需求，快速查閱患者的診斷、病史、檢驗和治療等，協(xié)助醫(yī)生開立醫(yī)囑，做出正 確的診斷和治療。并進一步開展數(shù)據(jù)分析，病案統(tǒng)計分析工作，支持循證醫(yī)學(Evidence based Medicine )電子病歷采用XML技術，結構化地描述各類病歷，實現(xiàn)病歷內(nèi)容的格式化和數(shù)據(jù)化。由于醫(yī)療數(shù)據(jù)涉及面廣，電子病歷使用業(yè)界規(guī)范的診療數(shù)據(jù)和國際標準，實現(xiàn)完整、統(tǒng)一。提高效率和質量能使醫(yī)院工作流程最優(yōu)化，

18、優(yōu)化流程是數(shù)字化醫(yī)院最重要的運行機制。傳統(tǒng)的手工作業(yè)工作流程環(huán)節(jié)多、周期長，通道狹窄，經(jīng)常發(fā)生工作的延誤和堵塞。電子病歷系統(tǒng)的運用能徹底改造作業(yè)流程， 管理部門、工作人員借助信息技術相互溝通，交流靈活，減少了環(huán)節(jié)，提高了效率，從根本上實現(xiàn)了 “把時間還給醫(yī)生、護士，把醫(yī)生、護士還給病人”的目的；醫(yī)院病歷管理規(guī)范化，結束以往的“天書”時代，使輸出的病歷甲級率達到100% ;醫(yī)學知識的智能表達，幫助提高醫(yī)生的診療水平；全結構化電子病歷的運用，大幅加快了病歷的錄入速度，是原來手工書寫的7倍以上，減少了醫(yī)生的手工勞動和重復勞動，全面大幅提高醫(yī)生工作效率；簡化患者就診流程，減少患者在院內(nèi)來回走動以領取檢

19、查檢驗結果和排隊劃價的時間；智能化管理醫(yī)療知識，可以不斷的幫助提高醫(yī)生的診療水平；智能化的知識管理，即時的提示醫(yī)生的日常工作，防止因為記錄錯誤或記錄不全等原因造成的糾紛；智能化的用藥提示，對醫(yī)生醫(yī)囑進行智能的用藥，對藥品用法、用量、開停時間、禁忌等智能的提示，防止醫(yī)生因失誤造成醫(yī)療糾紛；遵循遁證醫(yī)學，標準化診療流程，實現(xiàn)了醫(yī)療智能化、無紙化，大幅提高醫(yī)療質量；建立數(shù)據(jù)倉庫，提供病歷內(nèi)容的精準統(tǒng)計分析，為醫(yī)院取得更多科研成果提供有效的工具。經(jīng)濟效益直接經(jīng)濟效益：通過結構化的電子病歷系統(tǒng)，可以把患者的各種就診信息全部記錄，并輸入光盤給患者帶走。包括各種檢查、檢驗結果（ CT、彩超等）、醫(yī)生診斷、手

20、術記錄等，患者可以在家中查看，也可以在其他醫(yī)院查看；考慮成本問題，光盤可以出售的形式賣給患者。改變以往手工模式下的門診流程，通過結構化的模版和全面的診療知識庫，加快了醫(yī)生的就診速度，從而在不增加科室和醫(yī)生的情況下提高門診量，并可有效防止跑方漏方;提供臨床路徑工具， 優(yōu)化住院流程，促進醫(yī)院臨床路徑的形成。在不增加病床、不改變住院流程的情況下，提高病床周轉率，從而使醫(yī)院獲得更大的利潤；由于智能電子病歷系統(tǒng)提供了智能的用藥監(jiān)控功能，因此要求藥廠藥商提供準確的數(shù)字化藥品信息，我公司給醫(yī)院一套可以自行出售的藥品信息數(shù)字化錄入程序，醫(yī)院可自行出售給所有藥廠藥商或收取一定金額的年費。間接經(jīng)濟效益：節(jié)約管理成

21、本：Goodwill 電子病歷系統(tǒng)引入最先進的管理理念，結合先進的技術，開發(fā)了一系列高效、 安全的管理功能模塊，協(xié)助醫(yī)院管理在實用化、標準化、高效化等 各方面得到進一步提升。節(jié)約物質成本：Goodwill電子病歷系統(tǒng)能延長資料保存時限并且節(jié)約了保存空間，省卻紙張等辦公消耗品，類如影像學資料等需要昂貴膠片的數(shù)據(jù)存儲可以使用光盤替 代，大幅降低了成本。節(jié)約人力成本：Goodwill 電子病歷系統(tǒng)在減少低級勞動的人數(shù)和強度（遞送檢驗單據(jù)和結果等）的同時，有助于減少高級醫(yī)療勞動的強度（例如醫(yī)生助手功能），提高工作效率，避免差錯。社會效益為患者提供最大可能的方便，協(xié)助醫(yī)院提供全面、系統(tǒng)的醫(yī)療服務。系統(tǒng)間的互連、醫(yī)保防疫接口的實現(xiàn)等，在更高的層次上，保障了病人和醫(yī)院的共同利益；維護醫(yī)患