水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂

1、BEA Confidential. | 1教學(xué)目標(biāo)理解水鈉失調(diào)的病因和治療原則。說(shuō)出水鈉失調(diào)的臨床表現(xiàn)。學(xué)會(huì)體液平衡失調(diào)患者的護(hù)理。培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，將書(shū)本知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際病例中。第一節(jié) 體液正常代謝 體液平衡及調(diào)節(jié)2 體液組成及分布1 酸堿平衡及調(diào)節(jié)31、體液含量：成年人男：60%，成年人女：55%， 嬰兒：70-80%2、體液分布：第二間隙液 =第一間隙液：第三間隙液 1% 無(wú)功能性細(xì)胞外液一、體液分布與組成 1、體液含量：2、體液分布：3、電解質(zhì)分布：一、體液分布與組成常見(jiàn)離子的濃度BEA Confidential. | 61、水平衡: 攝入量 排出量（20002500ml）（附表格）

2、 2、電解質(zhì)平衡：鈉、鉀（后） 3、滲透壓的平衡4、酸堿平衡（另外） 機(jī)體是通過(guò) 神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 和 腎進(jìn)行調(diào)節(jié)這些平衡。 二、體液平衡與調(diào)節(jié)BEA Confidential. | 7一般成人24小時(shí)水分出入量1、水的平衡BEA Confidential. | 8神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 和 腎 調(diào)節(jié)體液平衡腎 2、滲透壓的平衡9血容量的調(diào)節(jié)比滲透壓調(diào)節(jié)重要 2、滲透壓的平衡3、酸堿平衡主要依靠緩沖系統(tǒng)（最快）、臟器的調(diào)節(jié)：緩沖系統(tǒng) 碳酸氫鹽組、非碳酸氫鹽組 （ HCO-3 :CO2 = 20:1） 臟器 肺排CO2、腎排H+保HCO-3.第二節(jié) 水電解質(zhì)平衡失調(diào)病人的護(hù)理 鉀代謝紊亂病人的護(hù)理2水

3、和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理1體液失衡的常見(jiàn)表現(xiàn)：容量失調(diào)：濃度失調(diào)：成分失調(diào)： 等滲性體液的減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變。等滲性脫水 由于細(xì)胞外液量的改變引起滲透壓發(fā)生改變。高滲性或低滲性脫水、水中毒 與細(xì)胞外液中的離子成分改變相關(guān)的病理變化，但不影響滲透壓。高鉀或低鉀（鈣、鎂）第二節(jié) 體液代謝的失衡第二節(jié) 體液代謝的失衡健康狀態(tài)時(shí)，體液的含量、分布、組成總是維持在相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，這種動(dòng)態(tài)平衡的維持主要依賴于神經(jīng)、體液（激素）的調(diào)節(jié)：神經(jīng)調(diào)節(jié)（neuroregulation）： H2O攝入 /排出 細(xì)胞外滲透壓 細(xì)胞內(nèi)水出細(xì)胞 細(xì)胞內(nèi)液減少1%2% 刺激下丘腦口渴中樞 反射性口渴 飲水 細(xì)胞外

4、液得到補(bǔ)充后，H2O隨之入細(xì)胞 滲透壓恢復(fù)平衡第二節(jié) 體液代謝的失衡體液調(diào)節(jié)（humoral regulation）：抗利尿激素（ADH） 機(jī)體缺水 細(xì)胞外液滲透壓 刺激滲透壓感受器 ADH分泌 腎小管對(duì)水重吸收 尿量減少,保留水分 促進(jìn)體液平衡恢復(fù);反之則相反。第二節(jié) 體液代謝的失衡醛固酮（aldosterone） 細(xì)胞外液（尤其循環(huán)血容量） 腎小球旁細(xì)胞腎素分泌催化血管緊張素原轉(zhuǎn)化（ ) 醛固酮分泌 促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+再吸收和K+、H+排泄 再吸收水 促進(jìn)體液平衡恢復(fù);反之則相反。第二節(jié) 體液代謝的失衡體液失衡時(shí)，多先通過(guò)下丘腦-神經(jīng)垂體-ADH系統(tǒng)恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓，再經(jīng)腎素-

5、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)恢復(fù)和維持血容量。但在血容量銳減時(shí)，機(jī)體將以犧牲體液滲透壓為代價(jià)，優(yōu)先保證和恢復(fù)血容量，使重要生命器官的灌流得到保證。鈉：為細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子 正常值 135-145mmol/L 日需量 5-9克 /日生理作用（1）維持細(xì)胞外的晶體滲透壓 （2）影響神經(jīng)肌肉的興奮性 （3）鈉主要由腎臟排出，還有消化道與皮膚。腎臟保鈉。神經(jīng)肌肉興奮性=心肌興奮性=Na+ + Ca2+K+ + Mg2+ + H+Ca2+ + Mg2+ + H+Na+ + K+鈉：為細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子 正常值 135-145mmol/L 日需量 5-9克 /日生理作用（1）維持細(xì)胞外的晶體滲透壓 （2）影

6、響神經(jīng)肌肉的興奮性 （3）鈉主要由腎臟排出，還有消化道與皮膚。腎臟保鈉。神經(jīng)肌肉興奮性=心肌興奮性=Na+ + Ca2+K+ + Mg2+ + H+Ca2+ + Mg2+ + H+Na+ + K+鈉：為細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子 正常成人每日需鈉量為75150 mmol (相當(dāng)于NaCI4.59g，1gNaCI含Na+17 mmol) 。Na+主要經(jīng)腎排出，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)不排?！钡诙?jié) 水、鈉代謝失衡病人的護(hù)理 二、水中毒2 一、缺水與缺鈉1定義 外科最常見(jiàn)，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混合性缺水。血清鈉135-150mmol/L。常見(jiàn)病因 1、

7、消化液的急性喪失、大面積燒傷2、體液?jiǎn)适в诘谌幌叮毙愿鼓ぱ?、腸梗阻等）。 （記血漿、消化液、組織的滲出液丟失的早期）（一）等滲性缺水臨床表現(xiàn)缺水癥狀、體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降、少尿，但不口渴。缺鈉、血容量下降癥狀：厭食、惡心嘔吐、乏力、VS改變等。1、輕度（2-4%）：脫水的癥狀與體征2、中度（4-6%）：血容量不足癥狀；2、重度（6-7%）：休克表現(xiàn)明顯。輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查（血液濃縮現(xiàn)象RBC 、Hb 、HCT；尿比重, Na+正常）（一）等滲性缺水 23處理原則 一般選用平 衡 鹽 液 或 等滲鹽水。 平衡鹽溶液有：注乳酸鈉林格溶液：碳酸氫鈉等滲鹽水另:林格溶液(復(fù)方氯

8、化鈉溶液)因含鉀離子，不用于高鉀或無(wú)尿者因含乳酸，不用于休克患者（一）等滲性缺水細(xì)胞水腫（二）低滲性缺水定義 又稱繼發(fā)性缺水。水鈉同時(shí)丟失，但失水?dāng)z鈉。血清鈉135mmol/L，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)。常見(jiàn)病因：持續(xù)性、慢性、長(zhǎng)期、反復(fù)的等滲性或高滲性脫水治療不當(dāng)：只補(bǔ)水未補(bǔ)鈉（或鈉補(bǔ)不夠）。臨床表現(xiàn) 缺鈉程度分為三度：輕度缺鈉：135mmol/L，乏力、頭暈，尿量正?；蛟龆啵ㄏ喈?dāng)于缺鈉）中度缺鈉：130mmol/L，除上述表現(xiàn)外，脫水外觀，惡心嘔吐，較早出現(xiàn)外周循環(huán)障礙（相當(dāng)于缺鈉）重度缺鈉：6%，狂躁、譫妄、昏迷（三）高滲性缺水 三種脫水的比較護(hù)理措施 （二）體液療法的護(hù)理1.補(bǔ)液總量=生理需

9、要量+已經(jīng)喪失量+繼續(xù)損失量 （即補(bǔ)多少；丟多少補(bǔ)多少）（1）生理需要量：成年人2000-2500 ml， 510葡萄糖溶液約1500ml， 5葡萄糖鹽水約500ml, 10%KCl3040ml。1、補(bǔ)多少2、補(bǔ)什么3、怎么補(bǔ)4、補(bǔ)得如何（2）已經(jīng)喪失量：發(fā)病到就診時(shí)損失的液體量高滲性脫水：脫水程度（%）體重 或：補(bǔ)水量=（測(cè)得血鈉值-正常血鈉值） 體重4等滲性脫水：脫水程度（%）體重 低滲性脫水：補(bǔ)鈉量=（正常血鈉值-測(cè)得血鈉值體重 17mmol/L=1g鈉（3）繼續(xù)損失量：發(fā)熱體溫每升高1，喪失體液3 5mlkg 濕透一身衣褲喪失體液1000ml；氣管切開(kāi)每日700-1000ml。護(hù)理措施

10、1、補(bǔ)多少2、補(bǔ)什么3、怎么補(bǔ)4、補(bǔ)得如何維持正常的體液量： 補(bǔ)多少例題：一術(shù)后禁食病人T39 ，體重70kg，退熱后，出大汗，濕透一身衣褲，問(wèn)當(dāng)日應(yīng)補(bǔ)充多少液體？答：生理需要量2000ml+累積損失量39-37 4（3-5都可以） 70（kg）+1000（大汗）=3560ml2 補(bǔ)液的種類(lèi):原則是缺什么補(bǔ)什么 已講述（液體：晶體溶液和膠體溶液，表格）3.靜脈補(bǔ)液應(yīng)注意以下事項(xiàng)（20字原則）:先鹽后糖: 但高滲性脫水病人應(yīng)先用5%GS先晶后膠：對(duì)失血性休克病人應(yīng)同時(shí)輸入兩種溶液先快后慢：前8h補(bǔ)1/2，余1/2在后16h補(bǔ)完。對(duì)某些液體應(yīng)控制滴速如氯化鉀、普萘若爾，10%GS等速度不能快.液種

11、交替：避免長(zhǎng)時(shí)間輸入單一溶液造成體液失衡見(jiàn)尿補(bǔ)鉀: 尿量應(yīng)40ml/h，方可補(bǔ)鉀1、補(bǔ)多少2、補(bǔ)什么3、怎么補(bǔ)4、補(bǔ)得如何護(hù)理措施1、補(bǔ)多少2、補(bǔ)什么3、怎么補(bǔ)4、補(bǔ)得如何4補(bǔ)液應(yīng)注意觀察：維持輸液管道的通暢準(zhǔn)確記錄出入量觀察補(bǔ)液療效：脫水征象；精神狀態(tài)、血容量情況；心肺體征等防治輸液并發(fā)癥：左心衰、肺水腫；過(guò)敏反應(yīng) 護(hù)理措施1、補(bǔ)多少2、補(bǔ)什么3、怎么補(bǔ)4、補(bǔ)得如何二、水中毒定 義：機(jī)體水的攝入量超過(guò)了排出水量，致水分在體內(nèi)滯留， 引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。致病因素：（1）未控制病人水的攝入 （2）腎功能衰竭病人未限制水的攝入臨床表現(xiàn)：腦水腫（頭痛、神志淡漠、昏迷）、體重增加，全 身

12、虛胖，有凹陷性水腫，瞼結(jié)膜水腫、肺水腫檢 查: （1）血鈉值低于120mmol/L （2）血液稀釋：RBC、Hb、HCT均降低護(hù)理診斷：體液量過(guò)多護(hù)理措施：觀察病情；限制水份攝入7001000ml/d；補(bǔ)鈉糾正 低鈉血癥、用速尿脫水；腎衰竭病人用透析療法。第三節(jié) 鉀代謝失衡病人的護(hù)理 二、高鉀血癥2 一、低鉀血癥1鉀的主要生理功能： 正常值 日需量 23克 生理作用： （1）維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓 （2）對(duì)神經(jīng)肌肉是先興奮后抑制 （3）對(duì)心肌是抑制作用（例） （4）細(xì)胞合成糖原的時(shí)候，K+進(jìn)入細(xì)胞，細(xì)胞外K+減少，出現(xiàn)低鉀血癥。反之，分解時(shí)K+移出胞外，細(xì)胞外K+增多，造成高鉀血癥。 （5）酸中毒

13、時(shí)，細(xì)胞外K+增多，出現(xiàn)高鉀血癥。堿中毒時(shí)，出現(xiàn)低鉀血癥。 （6）鉀主要由腎臟排除，其他還有皮膚和消化道。腎臟不保鉀。腎臟作用是保Na+保HCO3-，排K+排H+。鉀的主要生理功能： 正常值 日需量 23克 正常成人每日需鉀量50100 mmol (相當(dāng)于氯化鉀48g，1gKCI含K+13.4mmol) 腎臟保留鉀的能力較弱，“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”。（一）低鉀血癥: 臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性：肌無(wú)力（四肢軀干、呼吸肌麻痹窒息而死）消化功能障礙：胃腸道平滑肌無(wú)力（蠕動(dòng)慢，腸麻痹、便秘等）心臟功能異常：節(jié)律異常、傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者心跳停止代謝性堿中毒：常見(jiàn)病因 攝入不足 喪失增加： （消化液

14、、汗、尿 3途徑） K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移: 代堿、合成代謝BEA Confidential. | 38輔助檢查：ECG：T波低平，出現(xiàn)U波，ST段降低，QT間期延長(zhǎng)處理原則 1、去除病因。 2、補(bǔ)充鉀離子：途徑有口服（食物、藥物）與靜脈補(bǔ)鉀。 靜脈補(bǔ)鉀原則： 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：40ml/h或500ml/d時(shí)方可補(bǔ)鉀。 劑量不宜過(guò)多：KCL 3-6g/d 濃度不宜過(guò)高：KCL 3g/L 速度不宜過(guò)快 應(yīng)用大劑量K+靜滴時(shí)，需心電監(jiān)護(hù)術(shù)后的第一天通常不補(bǔ)充鉀，因組織壞死分解釋放鉀離子。，禁止靜推 臨床表現(xiàn) 1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：疼痛、輕抽搐肌無(wú)力、軟癱 2、心血管系統(tǒng) ：血管收縮、心律不齊，心跳減慢、停搏 3、胃

15、腸道反應(yīng) ：惡心嘔吐、腹脹腹瀉 （最危險(xiǎn)的） 常見(jiàn)病因 1、排出障礙： 急性腎衰等2、轉(zhuǎn)出胞外：分解代謝、細(xì)胞破裂等3、補(bǔ)鉀過(guò)量、過(guò)速BEA Confidential. | 424、ECG：K7mmol/L，心電圖會(huì)發(fā)生改變鉀代謝紊亂臨床表現(xiàn)的比較BEA Confidential. | 44處理原則限鉀、轉(zhuǎn)鉀、抗鉀、排鉀 （8字原則）：1.立即停止輸注或口服含鉀藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。2.使K+暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：NaHCO3、合成糖原3.對(duì)抗心律失常: 10%葡萄糖酸鈣與等量25%GS4.降低血清K+濃度： 透析療法（口服、血液、腹膜三種） BEA Confidential. | 46BEA

16、 Confidential. | 47 口服透析當(dāng)樹(shù)脂進(jìn)入空腸、回腸和結(jié)腸，就與其中存在的濃度較高的鈉離子、鉀離子、銨離子等交換，然后隨糞便排出。第三節(jié) 酸堿代謝失衡病人的護(hù)理 二、代謝性堿中毒2 一、代謝性酸中毒1 四、呼吸性堿中毒4 三、呼吸性酸中毒31.動(dòng)脈血漿的PH值：2.調(diào)節(jié)：緩沖系統(tǒng)、肺和腎臟3. 代謝性：原發(fā)于HCO3-含量改變 呼吸性：血中H2CO3含量改變肺通過(guò)調(diào)節(jié)CO2的排出量來(lái)調(diào)節(jié)酸堿平衡: H2CO3 H2O+CO2（肺呼出）肺是體內(nèi)排出CO2的唯一出路，每日人體內(nèi)產(chǎn)生CO2約15000mmol,（400600L；1Kg）均可通過(guò)肺排出體外。當(dāng)PH下降時(shí)，肺排出CO2增

17、多；當(dāng)PH上升時(shí)，肺排出CO2減少。PaCO2正常值：（3445mmHg）PaCO2kPa（ 65mmHg ），呼吸中樞受抑制，臨床稱“二氧化碳麻醉”。腎是排出體內(nèi)非揮發(fā)性酸和過(guò)多堿性物質(zhì)的唯一器官，人體體內(nèi)每日產(chǎn)生酸堿約50100mmol均要由腎排出。腎臟對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用主要通過(guò)以下方式：碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。氨的生成和分泌：NH3+H+ NH4+直接排出HCI、H2SO4腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官：碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3

18、 + Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+濃度比血漿H+濃度大10倍。分泌NH3與H+結(jié)合成NH4排出。一、代謝性酸中毒 定 義 指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過(guò)多，或HCO3-丟失過(guò)多。常見(jiàn)病因 （1） 酸性物質(zhì)攝入過(guò)多：高氯性酸中毒（2） 代謝產(chǎn)酸過(guò)多：在病理情況下基本產(chǎn)酸（3） H+排出減少：（4） 堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：消化液臨床表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)：深而快，呼氣中帶有酮味（最突出癥狀）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、嗜睡或煩躁神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：肌張力、腱反射或消失其他：面部潮紅，心率加快，BP減低 血?dú)夥治?PH值 HCO3- PaCO2 一、代謝性酸中毒 處理原則 1、積極處理原發(fā)病2、輕者可自行

19、糾正，重者5%NaHCO3糾酸即 如何使用5%NaHCO3 ？血漿HCO3-低于10mmol/L時(shí)應(yīng)補(bǔ)給5%NaHCO3 ，首次劑量為100-250ml在用后2-4h復(fù)查血?dú)夥治龊脱獫{電解質(zhì)濃度，決定是否再輸注不在溶液中加入其它藥物酸中毒糾正后要注意補(bǔ)鉀和補(bǔ)鈣一、代謝性酸中毒 二、代謝性堿中毒：定 義 指體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多所致。常見(jiàn)病因 1、H+丟失過(guò)多（胃液，尿液） 2、堿性藥物攝入過(guò)多；缺K+臨床表現(xiàn) 呼吸淺慢、精神異常、低鈣抽搐尿Rt：反常性酸性尿：低鉀造成的堿中毒時(shí)，因腎排鉀減少，排氫增多，故尿呈酸性。血?dú)夥治?PH值 HCO3- PaCO2 處理原則 1、去除病因 2、解痙

20、，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 3、嚴(yán)重者盡快中和過(guò)多的HCO3-三、呼吸性酸中毒定義 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血癥。常見(jiàn)病因 凡能引起肺泡通氣不足的疾病均可。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)：胸悶氣促、呼吸困難神經(jīng)、精神 ： 持續(xù)性頭痛心血管系統(tǒng)：突發(fā)性室顫血?dú)夥治?PH值 PaCO2 HCO3-處理原則 積極治療原發(fā)病，改善通氣功能，減輕酸中毒程度。 總結(jié)：呼吸性酸中毒最主要的原因：呼吸道梗阻 最突出的癥狀：呼吸困難 最重要的檢驗(yàn)指標(biāo)： PH值 PaCO2 HCO3-最有效治療：解除呼吸道梗阻 四、呼吸性堿中毒定 義 指肺泡通氣過(guò)度，體內(nèi)生成的CO2排出過(guò)多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血癥。常見(jiàn)病因 通氣過(guò)度 臨床表現(xiàn) 多無(wú)明顯癥狀，部分可有呼吸急促表現(xiàn)、缺鈣（手足和口周麻木及針刺感，肌肉