質(zhì)量第一主題警示教育 全員培訓(xùn)

1、“質(zhì)量第一，生命無價”主題警示教育 全員培訓(xùn) 一、 “南京徐寶寶的悲劇” 二、“右腿骨折，左腿動刀”三、“血漿澆花”2009年媒體報導(dǎo)案例11月3日南京市5個月大的嬰兒徐寶寶(化名)因高燒、眼眶部腫脹等癥狀，進入南京市兒童醫(yī)院就診。根據(jù)檢查結(jié)果，急診醫(yī)生初步診斷為右眶蜂窩組織炎并收治入院治療，11月4日凌晨，患兒病情惡化，經(jīng)搶救無效死亡。據(jù)患兒家屬反映 ，患兒病情惡化時，家屬曾 幾次向值班醫(yī)生反映病情， 甚至跪求醫(yī)生救治，由于 醫(yī)生在玩網(wǎng)絡(luò)游戲等原因， 導(dǎo)致患兒未得到及時有效 救治。南京徐寶寶的悲劇 省市衛(wèi)生行政主管部門和南京市兒童醫(yī)院組成調(diào)查組進行調(diào)查，于11月10日通報結(jié)果： 醫(yī)院存在著對

2、患兒病情的兇險程度估計不足，對該患兒血常規(guī)的異常指標(biāo)未能及時深究的不足。針對蜂窩組織炎的治療相關(guān)措施已經(jīng)實施，抗菌素使用得當(dāng)，對患兒的搶救措施都是合理的。目前患兒死亡原因考慮為眼眶蜂窩組織炎、重度感染、海綿竇血栓。而經(jīng)過調(diào)查，網(wǎng)絡(luò)上對當(dāng)班醫(yī)護人員的指責(zé)與事實不符，醫(yī)生不存在玩游戲、發(fā)牢騷等情況。 調(diào)查報告一11月11日，由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)患糾紛調(diào)解部門、綜合性醫(yī)院專家、網(wǎng)民、記者和電腦專家組成的“第三方”聯(lián)合調(diào)查組連夜分別向醫(yī)患雙方當(dāng)事人共33人次調(diào)查核實了事實的經(jīng)過，調(diào)閱80小時的監(jiān)控錄像，檢索約10萬條電腦存儲信息，檢查了值班醫(yī)生使用的計算機等，形成了最終的調(diào)查結(jié)果。 調(diào)查報告二管床醫(yī)師沒

3、有對血象異常表現(xiàn)及時請會診，沒有重點向值班醫(yī)生交待。中班護士輸液不及時；白班、夜班護士巡視不夠，未按照一級護理要求巡查。眼科值班醫(yī)生，未按規(guī)定巡視病房，在患兒家長多次反映病情變化時，值班醫(yī)生對眼部蜂窩組織炎引起的嚴(yán)重并發(fā)癥沒有足夠認識，沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的病情變化，未采取應(yīng)有的措施，包括向家屬交待病情的嚴(yán)重程度，及時請相關(guān)科室會診，采取進一步的治療措施等。眼科值班醫(yī)生工作期間違法規(guī)定，上網(wǎng)打游戲。調(diào)查報告二管床醫(yī)師沒有對血象異常表現(xiàn)及時請會診，沒有重點向值班醫(yī)生交待。（醫(yī)療水平？違反會診制度）在患兒家長多次反映病情變化時，值班醫(yī)生對眼部蜂窩組織炎引起的嚴(yán)重并發(fā)癥（缺失責(zé)任心，玩忽職守）沒有足夠認

4、識，沒有發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)的病情變化未采取應(yīng)有的措施，包括向家屬交待病情的嚴(yán)重程度，及時請相關(guān)科室會診，采取進一步的治療措施等。眼科醫(yī)生值班打游戲中班護士輸液不及時；（工作效率低下，辦事拖拉）白班、夜班護士巡視不夠，未按照一級護理要求巡查。（違反護理規(guī)范的要求）案例分析醫(yī)院將自己置身于危機事件的中心第一次調(diào)查結(jié)果中否定了患兒父母投訴的“醫(yī)生打游戲”等說法，把責(zé)任范圍從值班醫(yī)生擴大到整個醫(yī)院沒有及時澄清真相 徐寶寶事件發(fā)生后，南京兒童醫(yī)院并沒有公布事實真相，而是聲稱值班醫(yī)生是寫論文，并不是網(wǎng)上所說的玩游戲 南京兒童醫(yī)院調(diào)查工作粗糙、調(diào)查深度不夠、輕信當(dāng)事人的證言，調(diào)查結(jié)果與事實不符，值班醫(yī)生隱瞞事實真

5、相醫(yī)院的草率和瞞報對于醫(yī)療不良事件調(diào)查的敷衍了事，逃避責(zé)任 醫(yī)院不敢承認由于自己的不稱職引發(fā)醫(yī)療事故，不僅暴露出其不負責(zé)任的態(tài)度，更使醫(yī)院的公信力和認同度急劇下降。對于任何不良事件的調(diào)查決不姑息，要”快、準(zhǔn)、狠”疏于管理或管理流于形式 有章不循，缺失責(zé)任心，在日常管理中，僅就“不出事”作為要務(wù)，疏于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、質(zhì)量和安全意識方面的加強和管理。不斷加強員工的質(zhì)量和安全教育，提高工作責(zé)任心案例警示責(zé)任 兒童醫(yī)院有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在這起事件中存在嚴(yán)重失職行為，性質(zhì)嚴(yán)重，影響惡劣 失職值班醫(yī)師予以吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的處罰和行政開除處分 給予相關(guān)管床醫(yī)生行政記大過處分給予4名相關(guān)眼科護士行政處分給予負有科室管理責(zé)

6、任的眼科主任、眼科護士長行政記過處分給予耳鼻喉科值班醫(yī)生行政警告處分。醫(yī)院院長因?qū)Υ舜问录撚刑幹貌涣?、初步調(diào)查結(jié)果不實等領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其行政記大過、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。 給予醫(yī)院院黨委書記黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。 相關(guān)責(zé)任人處理11月，湖北咸寧通城縣一84歲高齡老人因摔傷到縣中醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)診斷為右腿骨折。醫(yī)院17日對其進行手術(shù)。2個多小時的手術(shù)后，其骨折的右腿沒有任何手術(shù)的痕跡，反倒是原本健康的左腿被植入鋼板，打上了厚厚的 石膏、繃帶。醫(yī)生在手術(shù)時弄錯了 左腿和右腿?！坝彝裙钦郏笸葎拥丁笔中g(shù)通知書上，骨科管床醫(yī)師錯將“右股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”寫成“左股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”手術(shù)通

7、知單也未按照醫(yī)院手術(shù)管理制度經(jīng)批準(zhǔn)人簽名 主刀醫(yī)生在手術(shù)前沒按照醫(yī)院相關(guān)制度認真核對參與骨折復(fù)位手術(shù)的5名醫(yī)務(wù)人員在錯誤的手術(shù)中也未提出疑義調(diào)查結(jié)果從表面看：嚴(yán)重缺失責(zé)任心、缺乏職業(yè)素養(yǎng) 違反操作規(guī)程從深層看醫(yī)院管理混亂行業(yè)管理和服務(wù)水平較低，整個醫(yī)療行業(yè)帶來“信任危機”，行業(yè)形象已嚴(yán)重受損。其直接體現(xiàn)是一些醫(yī)生缺乏服務(wù)意識。缺乏救死扶傷的責(zé)任心。導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張 醫(yī)生責(zé)任缺失、醫(yī)院管理混亂嚴(yán)重醫(yī)療責(zé)任事故，由縣中醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。 負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任縣衛(wèi)生局局長給予行政記過處分縣中醫(yī)院院長及分管副院長行政撤職處分 負有直接責(zé)任主刀醫(yī)生和管床醫(yī)生被分別處以開除留用、停止執(zhí)業(yè)一年的處罰。 定性和處理1

8、1月7日，在“中國蘭花交易網(wǎng)論壇”上，網(wǎng)友“來來回回”圖文并茂地介紹他用血漿兌水澆灌蘭花的過程。 “血漿澆花”事件在該網(wǎng)友提供的7張照片中，有4張是血漿特寫照，可以清晰地看到血漿袋的編號、獻血者編號、采血日期和失效日期 血漿是由成都市血液中心發(fā)到某縣級儲存血庫，隨后再轉(zhuǎn)至本地一家工礦醫(yī)院。輸血科值班人員發(fā)現(xiàn)血液有絮狀物后，沒有按血液報廢的規(guī)定進行處理，而是交給科室另一人員傳遞給了其朋友。調(diào)查結(jié)果1、有無“血液報廢的規(guī)章制度”？ 2、員工是否了解血液報廢的有關(guān)規(guī)定？工作人員故意違反醫(yī)療廢物的有關(guān)規(guī)章制度工作人員質(zhì)量意識淡薄而漠視規(guī)章制度工作人員缺失工作責(zé)任心科室監(jiān)管不力折射出醫(yī)院管理的混亂案例分

9、析老百姓捐給成都市血液中心的血漿竟然被有權(quán)有勢者作為澆花的肥料！無償獻血者的愛心竟被如此踐踏！真誠的希望各家醫(yī)院善待血漿，畢竟，這血漿中飽含著獻血者的一片愛心??！ “血漿澆花”事件很快被調(diào)查處理了，但事件投射在人們心頭的陰影卻無法輕易地被“處理”掉。血漿被這樣用，太寒咱老百姓的心了！ 網(wǎng)民的憤慨嚴(yán)重醫(yī)療責(zé)任事故 對輸血科值班人員解除勞動合同對輸血科科主任予以解職血漿傳遞者給予了留用察看處分 相關(guān)責(zé)任人處理13個固定采血場所，7兩流動采血車 中心采供血服務(wù)部、技術(shù)部、質(zhì)法部、研究所涉及的相關(guān)場所后勤服務(wù)部集中收集、處理和貯存的場所每天產(chǎn)生約200公斤的醫(yī)療廢物從各個場所匯集至中心 中心的醫(yī)療廢物

10、處理中心08/09年發(fā)生質(zhì)量事件/事故XX員工因缺乏工作責(zé)任心未及時將向待檢庫交接血液，造成三袋單采血小板的報廢，受到中心相應(yīng)的處罰。XX員工因工作責(zé)任心、質(zhì)量意識和工作態(tài)度問題造成數(shù)次工作質(zhì)量差錯并造成一定的后果，并屢教不改，中心按規(guī)定予其待崗處理。XX員工故意違規(guī)操作將待檢血液放入成品庫，并違規(guī)未仔細核對并存放不同保存條件的血液成分，造成137單位懸浮少白紅的非常規(guī)報廢，中心按規(guī)定解除與當(dāng)事人的勞動合同關(guān)系。質(zhì)量事件的匯總分析現(xiàn)象有章不循、明知故犯、違規(guī)操作原因質(zhì)量意識淡薄、工作責(zé)任心缺失、工作態(tài)度不端正后果管理成本的浪費血液資源浪費、經(jīng)濟損失血液質(zhì)量和安全隱患社會影響（中心的聲譽、誠信度

11、等下降）2009年不合格項統(tǒng)計分析把質(zhì)量意識注入每位員工的血脈質(zhì)量意識是質(zhì)量理念在員工思想中的表現(xiàn)形式,具有對質(zhì)量行為的控制作用質(zhì)量意識體現(xiàn)在每一位員工的崗位工作中，是一種自覺地去保證血液質(zhì)量、工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量的意志力。質(zhì)量意識則是采供血機構(gòu)生存和發(fā)展的思想基礎(chǔ)把質(zhì)量意識注入每位員工的血脈加強質(zhì)量教育和培訓(xùn)利用各種手段，進行普遍的員工質(zhì)量教育和培訓(xùn)認真做好三個方面的質(zhì)量教育工作。、“質(zhì)量第一”的思想教育和質(zhì)量法制教育、質(zhì)量管理知識的普及宣傳和教育、崗位業(yè)務(wù)技能教育與培訓(xùn)質(zhì)量警示教育開展形式多樣的質(zhì)量意識警示教育活動頻次：定期或者不定期對象：中心全體、部門科室主管、具體部門科室、新進員工。內(nèi)容：質(zhì)量案例（中心、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)等）形式：授課和討論把質(zhì)量意識注入每位員工的血脈建立質(zhì)量責(zé)任感，端正工作態(tài)度強調(diào)員工的質(zhì)量責(zé)任，尤其是每一個人對所處的工作崗位的責(zé)任。端正工作態(tài)度：、形成一絲不茍、嚴(yán)肅認真的工作態(tài)度、重視質(zhì)量問題，注重對質(zhì)量問題進行“診斷”，對任何細小的問題都決不放過，都要認真找原因徹底解決獻血者和輸血患者的健康和安全離不開采供血過程的質(zhì)量和安全采供血過程的質(zhì)量和安全離不開中心全體員工良好的質(zhì)量意識和工作責(zé)任心結(jié)束語一對于有質(zhì)量或安全隱患，或可能造成后果的事件不得