護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)的PDCA課件

1、護(hù)理病歷質(zhì)量改進(jìn) 二病區(qū) 管阿紅 2012-01計(jì)劃1.存在的問(wèn)題：根據(jù)對(duì)病歷檢查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理文書(shū)存在的主要缺陷為：處理醫(yī)囑漏簽名；體溫單上少每周血壓、體重等。文書(shū)有涂改，字跡潦草無(wú)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)；單病種中醫(yī)辨證施護(hù)無(wú)體現(xiàn)；護(hù)理記錄不及時(shí)、事后補(bǔ)記與前次分離，有的甚至為回顧性記錄，不能動(dòng)態(tài)反映病人的病情變化及治療護(hù)理效果；需修改護(hù)理記錄重各班次人員末及時(shí)修改 。計(jì)劃2.原因分析(1)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，加之工作中非護(hù)理性的事務(wù)增多，每天忙于應(yīng)付各種治療，未能及時(shí)記錄，使記錄成為一種 “包袱”(2)為了體現(xiàn)醫(yī)護(hù)對(duì)病史采集的一致性，護(hù)士往往根據(jù)醫(yī)生記錄來(lái)完成記錄，因各種原因醫(yī)生末能在下班前

2、完成記錄，導(dǎo)致末及時(shí)記錄 計(jì)劃預(yù)期目標(biāo)1.病歷書(shū)寫(xiě)評(píng)分大于90分。2.病歷無(wú)涂改、無(wú)空項(xiàng)。計(jì)劃4.措施(1)完善護(hù)理文書(shū)的質(zhì)控體系，由護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士組成質(zhì)量控制檢查組。護(hù)理文書(shū)管理小組，對(duì)科室護(hù)理文書(shū)工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)量檢查，并對(duì)缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施。責(zé)任護(hù)士對(duì)平時(shí)書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題進(jìn)行督促改正。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出科病歷進(jìn)行全方面檢查。計(jì)劃4.措施(2)加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。(3)加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)。提高自我保護(hù)意識(shí)。（4）對(duì)低年資、新進(jìn)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)。（5）做好護(hù)理資料采集、注重與醫(yī)生溝通，保證文書(shū)書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性和有效性。實(shí)施1、設(shè)立護(hù)理文書(shū)檢查記錄單，記錄單上有醫(yī)囑單缺陷、體溫單缺陷、護(hù)理記錄缺陷、醫(yī)囑執(zhí)行單缺陷等項(xiàng) 目，列出發(fā)生時(shí)間、發(fā)生人、缺陷內(nèi)容等。2、護(hù)士長(zhǎng)和病區(qū)質(zhì)控護(hù)