普外科術(shù)后疼痛管理0421課件

1、普外科術(shù)后疼痛管理目錄為什么術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重疼痛？如何治療術(shù)后疼痛？指南對(duì)術(shù)后疼痛管理的推薦是什么？外科手術(shù)對(duì)人體產(chǎn)生雙重?fù)p害局部組織創(chuàng)傷直接神經(jīng)創(chuàng)傷脊髓敏化介質(zhì)釋放(P物質(zhì)、緩激肽、前列腺素、組胺、5-羥色胺)傷害性感受應(yīng)激反應(yīng)急性疼痛慢性疼痛楊金利,等.急性疼痛治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P480.手術(shù)創(chuàng)傷使外周敏化組織損傷炎癥交感神經(jīng)末梢炎癥介質(zhì)鉀、血清素、緩激肽、P物質(zhì)、組胺、細(xì)胞因子轉(zhuǎn)導(dǎo)敏感性楊金利,等.急性疼痛治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P481.外周敏化包括痛反應(yīng)閾值下降和對(duì)閾上反應(yīng)增強(qiáng)兩個(gè)方面，表現(xiàn)為：靜息時(shí)疼痛或自發(fā)性疼痛對(duì)閾上刺激發(fā)生過(guò)強(qiáng)反應(yīng)非傷害性刺

2、激也能引起疼痛手術(shù)創(chuàng)傷使中樞敏化楊金利,等.急性疼痛治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P482-3.傷害性感受傳人背角神經(jīng)元興奮性呈活性依賴性升高調(diào)節(jié)反應(yīng)性痛覺(jué)過(guò)敏異常疼痛低閾機(jī)械受體（A纖維）中樞敏化表現(xiàn)為：興奮性感受野擴(kuò)大對(duì)閾上刺激反應(yīng)增強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)神經(jīng)元興奮閾值降低，致使正常的非傷害性刺激也能激活傳遞傷害性刺激的神經(jīng)元術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生諸多不良影響長(zhǎng)期不利影響短期不利影響增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 臨床麻醉學(xué)雜志. 2010;26(3):190-6.術(shù)后鎮(zhèn)痛已經(jīng)勢(shì)在必行目錄為什么術(shù)后會(huì)

3、發(fā)生嚴(yán)重疼痛？如何治療術(shù)后疼痛？指南對(duì)術(shù)后疼痛管理的推薦是什么？圍手術(shù)期疼痛管理流程術(shù)前疼痛評(píng)估制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案術(shù)前準(zhǔn)備（鎮(zhèn)痛、患教）術(shù)中麻醉方法術(shù)后鎮(zhèn)痛(及早鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、按時(shí)鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛)評(píng)估、調(diào)整方案、再評(píng)估中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志. 2008;28(1):78-81.術(shù)后鎮(zhèn)痛常用給藥途徑 12345口服肌內(nèi)注射靜脈注射單次靜脈注射持續(xù)靜脈注射（包括PCA）椎管內(nèi)注藥蛛網(wǎng)膜下腔給藥硬膜外給藥關(guān)節(jié)腔注藥楊金利,等.急性疼痛治療學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社,2006.P495-9.阿片類藥物作用特點(diǎn)作用機(jī)制臨床優(yōu)勢(shì)主要限制與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛

4、1不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)1無(wú)封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無(wú)抗炎作用不能抑制超敏，只能暫時(shí)阻斷疼痛，無(wú)法抑制術(shù)后疼痛根源對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛效果差療效維持時(shí)間短1. Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.3. Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 阿片類藥物無(wú)抗炎作用臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過(guò)

5、結(jié)合特定的膜受體即阿片受體(opioid receptor,OR)發(fā)揮作用。由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有抗炎作用Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2009:127.阿片類藥物誘導(dǎo)痛覺(jué)過(guò)敏Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96. 長(zhǎng)期使用阿片者阿片劑量反應(yīng)關(guān)系的改變阿片誘導(dǎo)痛覺(jué)過(guò)敏的分子機(jī)制Chu LF, et al. Clin J Pain. 2008;24(6):479-96. 指南推薦中、重度疼痛首選阿片類

6、藥物1-3中、重度疼痛阿片類藥物非阿片藥物輔藥輕、中度疼痛阿片藥物非阿片藥物輔藥輕度疼痛非阿片藥物輔藥1.Li JM,etc.Med Clin North Am. 2008;92(2):371-85.2.Postoperative Pain Management Good Clinical Practice ,2005.Available at:/userfiles/file/20120301193848.pdf.3.Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine.Third Ed

7、ition 2010:1-483.圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)Wheeler M,et al. J Pain. 2002 Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重 )瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見(jiàn)過(guò)度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見(jiàn))阿片類藥物靜注/肌注阿片類相關(guān)不良反應(yīng)所增加花費(fèi)($)普外科骨科婦產(chǎn)科阿片類相關(guān)不良反應(yīng)延長(zhǎng)住院時(shí)間(天數(shù))普外科骨科婦產(chǎn)科Oderda GM,et al.Ann Pharmacother. 2007 Mar;41(3):400-406阿片類相關(guān)不良反應(yīng)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間增加醫(yī)

8、療費(fèi)用NSAIDs類藥物：抗炎鎮(zhèn)痛PGsPGsNs-NSAIDs，非選擇性NSAIDs；COX-1，環(huán)氧合酶-1；COX-2，環(huán)氧合酶-2，GI，胃腸道花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDs血小板活性GI保護(hù)作用疼痛炎癥發(fā)熱徐建國(guó)等，疼痛藥物治療學(xué) 2007:132非甾體類抗炎藥 (NSAIDs) 研發(fā)歷程1899年世界第一個(gè)NSAIDs類藥物阿司匹林誕生1960年上百種NSAIDs類藥物紛紛面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等挑戰(zhàn)非選擇性NSAIDs胃腸損傷的百年難題全球第1個(gè)選擇性COX-2抑制劑西樂(lè)葆 (塞來(lái)昔布)獲FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市消化道不良反

9、應(yīng)成為困擾非選擇性NSAIDs臨床應(yīng)用的主要問(wèn)題西樂(lè)葆獲SFDA批準(zhǔn)在中國(guó)上市成功克隆環(huán)氧酶COX-1的同工酶COX-21991年1998年2001年2008年全球第1種注射用選擇性COX-2抑制劑特耐(注射用帕瑞昔布鈉)獲SFDA批準(zhǔn)在中國(guó)上市非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無(wú)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1降低運(yùn)動(dòng)性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制1.Power I et al. Surg Clin N

10、orth Am. 1999;79:275-295.2. Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3. Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.選擇性COX-2抑制劑抗炎鎮(zhèn)痛避免了COX-1導(dǎo)致的不良反應(yīng)PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑徐建國(guó)等，疼痛藥物治療學(xué) 2007:132選擇性COX-2

11、抑制劑作用特點(diǎn)通過(guò)特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1抗炎作用，有效抑制運(yùn)動(dòng)性疼痛2不影響血小板功能3無(wú)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2封頂效應(yīng)5腎臟功能衰竭患者慎用5 作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制1. Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2. Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3. Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4. FDA Web site.5Atche

12、son R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 目錄為什么術(shù)后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重疼痛？如何治療術(shù)后疼痛？指南對(duì)術(shù)后疼痛管理的推薦是什么？美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）關(guān)于急性疼痛管理推薦American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesth

13、esiology. 2012;116(2):248-73. 多模式鎮(zhèn)痛的推薦：只要允許，麻醉醫(yī)師就應(yīng)使用多模式鎮(zhèn)痛方法。應(yīng)考慮使用局部麻醉劑核心區(qū)域阻滯。除非禁忌，患者應(yīng)持續(xù)使用選擇性COX-2抑制劑，NSAIDs或?qū)σ阴０被?。給藥方案應(yīng)確保最佳療效的同時(shí)最小化不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。選擇藥物、劑量、給藥途徑及療程，均應(yīng)個(gè)體化。ESRA 歐洲術(shù)后疼痛指南NASIDs應(yīng)當(dāng)在大手術(shù)開(kāi)始后即應(yīng)用（作為多模式鎮(zhèn)痛/平衡的一部分，聯(lián)合更強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物）；而小的泌尿外科手術(shù)，單用NSAIDs可達(dá)到充分效果歐洲指南亦推薦NSAIDs為鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥1. European Association of Urology 2007意大利麻醉鎮(zhèn)痛重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SIAARTI）關(guān)于術(shù)后疼痛管理的推薦SIAARTI Study Group. Minerva Anestesiol. 2010;76(8):657-67.NSAIDs用于治療中度疼痛；中重度疼痛時(shí)聯(lián)用NSAIDs和阿片類藥物，可降低阿片類藥物劑量( Level A);阿片類藥物可用于治療中重度術(shù)后疼痛( Level A);歐洲泌尿協(xié)會(huì)關(guān)于術(shù)后疼痛管理推薦/guidelines/online-guidelines/?no_cache=1推薦LEGR中小手術(shù)后NSAIDs治療通常有效2aB