copd慢性阻塞性肺疾病教學(xué)查房

1、慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease （COPD）1第1頁教學(xué)查房目掌握COPD定義熟悉COPD病因了解COPD病理及病理生理改變掌握COPD臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥掌握COPD診療和治療2第2頁COPD定義COPD是一個常見以連續(xù)氣流受限為特征能夠預(yù)防和治療疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體慢性炎性反應(yīng)增強相關(guān)。 3第3頁全身炎癥營養(yǎng)情況差BMI降低骨骼肌損害 無力 萎縮對其它器官損害如：心血管疾病，骨質(zhì)疏松全身效應(yīng)全身效應(yīng)4第4頁COPD嚴(yán)重危害健康常見病、多發(fā)病，患病率和病死率均高我國：15歲以上發(fā)病率3.17% 50歲以

2、上發(fā)病率15% 90%肺心病繼發(fā)于COPD美國成年男性4%-6%，女性1%-3%5第5頁在全球范圍內(nèi)，COPD與艾滋病一起名列第四大死亡原因。心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升。將成為世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)第5位。6第6頁COPD與其它疾病關(guān)系慢性支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘（哮喘-慢阻肺重合綜合征，ACOS）7第7頁8第8頁病因和發(fā)病機制一、吸煙：主要發(fā)病原因。20%吸煙者最終發(fā)展為COPD損傷氣道上皮粘液分泌增多粘膜充血水腫副交感神經(jīng)功效亢進(jìn)氧自由基產(chǎn)生增多9第9頁10第10頁二、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)三、空氣污染11第11頁四、感染：COPD發(fā)生發(fā)展主要原因之一病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸

3、道合胞病毒細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接造成COPD發(fā)病當(dāng)前尚不清楚。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡六、機體內(nèi)在原因、氣候、營養(yǎng)等12第12頁13第13頁病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫病理改變。慢性支氣管炎改變：上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成；纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、脫落；上皮細(xì)胞修復(fù)，鱗狀上皮化生，肉芽腫形成；杯狀細(xì)胞增多、肥大，分泌亢進(jìn)；支氣管腺體增生肥大；基底膜變厚壞死；管壁炎癥細(xì)胞浸潤。14第14頁肺氣腫改變：肺過分彭脹、失去彈性，表面可有多個大小不一大泡。鏡檢見肺泡壁很薄、脹大、破裂或形成大泡，血液供給降低，彈力纖維網(wǎng)破壞。阻塞性肺氣腫分為：全小

4、葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫混合型肺氣腫15第15頁16第16頁17第17頁18第18頁Barner PJ. N Engl. J. Med ,343:269-28019第19頁20第20頁病 理 生 理氣道阻塞和氣流受限是COPD最主要病理生理改變，引發(fā)阻塞性通氣功效障礙通氣血流比失調(diào)換氣功效障礙造成低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭21第21頁COPD臨床表現(xiàn)一、癥狀 起病遲緩、病程較長。1、慢性咳嗽：常晨起顯著2、咳痰3、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀4、喘息和胸悶5、其它：體重下降，食欲減退等22第22頁二、體征1、視診及觸診：桶狀胸，語顫減弱。2、叩診：過清音，心濁音界縮小。3

5、、聽診：呼吸音減弱，干、濕啰音。23第23頁試驗室及特殊檢驗一、肺功效檢驗二、胸部X線檢驗三、胸部CT檢驗四、血氣檢驗五、其它：血常規(guī)，痰菌培養(yǎng)等24第24頁診療和評定COPD時,肺功效檢驗是金標(biāo)準(zhǔn).衛(wèi)生保健工作者在診療和治療COPD時應(yīng)給予肺功效檢驗 FEV1 預(yù)期值40%或臨床征象提醒呼吸衰竭患者均應(yīng)檢測動脈血氣。25第25頁肺功效檢驗是判斷氣流受限主要指標(biāo)1、FEV1/FVC 是評價氣流受限一項敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計值是評定COPD嚴(yán)重程度良好指標(biāo)。2、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過分充氣，RV/TLC增高。3、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。吸入支氣

6、管舒張藥后FEV1/FVC 70%及 FEV1 80%預(yù)計值，可確定為不能完全可逆氣流受限26第26頁胸部X線檢驗肺容量擴大；肋骨平直；肺透光度增強、心臟懸垂狹窄膈肌低平。27第27頁28第28頁 胸部CT檢驗29第29頁 動脈血氣分析檢驗早期病人可顯示輕度、中度低氧血癥、低氧血癥: PaO2低于同齡人正常值下限 呼吸堿中毒:PaCO2 35mmHg 病情進(jìn)展：低氧血癥、高碳酸血癥30第30頁并 發(fā) 癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病31第31頁COPD 診療依據(jù)吸煙等高危原因史、臨床癥狀、體征及肺功效檢驗。診療關(guān)鍵是肺功效檢驗。常規(guī)X光片，普通試驗室檢驗，對COPD（尤其是

7、早期COPD）診療意義不大。32第32頁連續(xù)氣流受限是COPD診療必備條件少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅在肺功效檢驗時FEV1/FVC 70%，而 FEV1 80%預(yù)計值，在除外其它疾病后，亦可診療為COPD。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC 70%及 FEV1 80%預(yù)計值，可確定為連續(xù)氣流受限。33第33頁 COPD嚴(yán)重程度分級 對于確診為COPD患者,能夠依據(jù)其FEV1%預(yù)計值下降幅度對COPD嚴(yán)重程度做出分級。34第34頁COPD嚴(yán)重程度分級分 級 分級標(biāo)準(zhǔn)GOLD 1（輕度）FEV1/FVC70%FEV180%預(yù)計值GOLD 2（中度）FEV1/FVC70%50% FEV180%預(yù)計值G

8、OLD 3（重度）FEV1/FVC70%30% FEV150%預(yù)計值GOLD 4（極重度）FEV1/FVC70%；FEV130%預(yù)計值35第35頁COPD病程分期：急性加重期指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)燒等癥狀。穩(wěn)定時指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。36第36頁判別診療一、支氣管哮喘（支氣管舒張試驗陽性）二、支氣管擴張（CT/HRCT檢驗）三、肺結(jié)核（影像學(xué)、癥狀、痰菌）四、肺癌（癥狀、影像、病理）五、其它原因所致呼吸氣腔擴大（ FEV1/FVC 70%）37第37頁 治療一、目： 1.減輕癥狀、阻止病情發(fā)展 2.緩解或阻止肺

9、功能下降 3.改善患者活動能力提高生活質(zhì)量 4.降低死亡率 38第38頁COPD穩(wěn)定時治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；脫離污染環(huán)境。2、支氣管舒張藥2受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林）抗膽堿能藥品（異丙托溴銨、噻托溴銨）茶堿類（茶堿、氨茶堿、多索茶堿）3、祛痰藥（鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸）4、長久家庭氧療（LTOT）39第39頁長期家庭氧療指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或無高碳酸血癥；PaO2 55-60mmHg，或SaO2 89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥。方法：鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧時間10-15h/d。目：靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或） SaO2升至90%。40第40頁 急性加重期治療1、確定加重期原因及病情嚴(yán)重程度。2、依據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張藥4、