上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論

1、上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第1頁(yè)01上消化道出血病人護(hù)理02病例介紹03討論學(xué)習(xí)疾病知識(shí)上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第2頁(yè)01病例介紹上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第3頁(yè)病例介紹（一）基礎(chǔ)信息床號(hào)：04床姓名：XXX住院號(hào)：179791性別：男年紀(jì)：68歲職業(yè)：退休入院時(shí)間：年08月19日09時(shí)19分上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第4頁(yè)病例介紹（二）簡(jiǎn)明病情患者于4天前受涼后發(fā)燒，呈不規(guī)則熱伴咳嗽，有少許白色泡沫痰，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染等對(duì)癥處理。入院前半天突發(fā)嘔吐，兩次為咖啡渣樣物，每次約50ml左右，解黑稀便兩次，每次約300m

2、l，伴頭暈心慌，遂疾呼120現(xiàn)場(chǎng)搶救后轉(zhuǎn)入我院急診科，急診醫(yī)師考慮“上消化道大出血并休克、支氣管肺炎”，給予告病危，CCU，氧療，暫禁食水，對(duì)癥支持治療，急行胸腹CT，提醒：雙肺感染，左肺上葉鈣化灶，右肺中葉及左肺下葉小結(jié)節(jié)影。膽囊改變，右腎斑片狀低密度影，胃竇及胃體顯著擴(kuò)張。請(qǐng)?？茣?huì)診后提議轉(zhuǎn)我科深入診治，門診以“上消化道出血病并失血性休克、肺部感染”收住入院。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第5頁(yè)病例介紹（二）簡(jiǎn)明病情患者入科時(shí)神志清楚，精神差，急性面容，表情痛苦，口唇蒼白，平車推入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約為2.5mm，對(duì)光反射靈敏。體溫36，脈搏86次/分，呼吸16次/分，血壓86

3、/42mmHg。患者入科后給予重癥監(jiān)護(hù)，親密觀察生命體征，告病危，氣墊床防褥瘡，氧療，留置胃管，給予胃腸減壓。留置導(dǎo)尿，引流出眾黃質(zhì)清尿液，予右鎖骨下深靜脈置管，循環(huán)用藥；予去甲腎上腺素組控制血壓，生長(zhǎng)抑素組抑酸、維生素K1止血、紅細(xì)胞2U、血漿400ml補(bǔ)充血容量、控制血糖、抗感染及對(duì)癥支持治療。12:19時(shí)，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下急行胃鏡檢驗(yàn)，可見胃竇部巨大潰瘍并活動(dòng)性出血，行床旁胃鏡下給予藥品及鈦夾止血，12:40胃腸減壓引流出約800ml鮮紅色胃內(nèi)容物。胃鏡下止血不佳，13:00停頓床旁內(nèi)鏡下止血。13:09時(shí)，請(qǐng)普外科醫(yī)生會(huì)診提議急行手術(shù)治療。14:00患者入手術(shù)室。上消化道出血病人的護(hù)理

4、護(hù)理病例討論第6頁(yè)病例介紹（二）簡(jiǎn)明病情患者于14:00入手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)+胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)。手術(shù)順利，出血少，術(shù)畢患者轉(zhuǎn)入我科。術(shù)后情況，患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼吸機(jī)控制通氣。查體：脈搏65次/分，呼吸15次/分，血壓112/61mmHg,Sp02%:100%。雙側(cè)瞳孔等大等圓（D=1.5mm），對(duì)光反射遲鈍，腹部傷口敷料干燥，未見顯著滲血滲液，可見腹腔引流管，引出暗紅色血性液體。8月20日，評(píng)定患者意識(shí)及自主呼吸功效后，給予撤離呼吸機(jī)，拔出氣管插管，患者自主呼吸平穩(wěn)，血壓偏低，給予去甲腎上腺素組維持，主動(dòng)補(bǔ)液后，平均動(dòng)脈血壓維持在65mmHg左右，今日復(fù)查腹部CT提醒，肝周游離氣體，

5、結(jié)腸內(nèi)容物增多，個(gè)別結(jié)腸擴(kuò)張、積氣，請(qǐng)示普外科醫(yī)師后，考慮患者術(shù)后第一天，現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，暫不于灌腸等處理，密觀患者病情改變。8月21，患者因病情較前穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普外科。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第7頁(yè)病例介紹（二）簡(jiǎn)明病情過敏史：無(wú)藥品過敏史；無(wú)食物過敏史。家族史：無(wú)家族遺傳病史。既往史：否定高血壓病史，否定糖尿病史，否定腦埂塞史，否定冠心病史，否定病毒性肝炎病史，否定外傷史，否定手術(shù)史，否定輸血史。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第8頁(yè)病例介紹（二）簡(jiǎn)明病情9月7日，患者訴神清，精神可，傷口處無(wú)疼痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹脹，無(wú)畏寒發(fā)燒，二便調(diào)。經(jīng)治療，現(xiàn)患者普通情況可，病理診療明確，

6、辦理出院。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第9頁(yè)病例介紹（三）診療中醫(yī)診療便血病氣血虧虛證西醫(yī)診療1、胃竇部巨大潰瘍出血 2、失血性休克 3、低蛋白血癥 4、胃大部切除伴胃-空腸吻合術(shù)后5、支氣管肺炎上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第10頁(yè)病例介紹（四）治療關(guān)鍵點(diǎn)一，給予重癥監(jiān)護(hù)，親密觀察生命體征，告病危，氣墊床防褥瘡。二，呼吸機(jī)控制通氣、上胃管，胃腸引流。三，建立靜脈通道，循環(huán)用藥。四，控制血壓，控制血糖。五，止血。六，對(duì)癥及支持治療。七，抗感染治療。八，完善相關(guān)檢驗(yàn)。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第11頁(yè)病例介紹（五）出入量統(tǒng)計(jì)日期入（ml）出（ml）總計(jì)尿液胃內(nèi)容物腹腔引流液痰液

7、8月20日18409869102020368月21日5695289327501002023上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第12頁(yè)病例介紹試驗(yàn)室檢驗(yàn)白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血小板凝血酶原時(shí)間08-1910.573.221009014.508-20早8.192.19688514.208-20晚12.212.3266.5107.814.0正常范圍410109/L4.05.51012/L120160g/L100300109/L11.013.0S上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第13頁(yè)02討論學(xué)習(xí)上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第14頁(yè)依據(jù)患者臨床表現(xiàn)怎樣評(píng)定患者出血量？上消化道出血和下消化道出血怎

8、樣判別？討論學(xué)習(xí)上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第15頁(yè)討論學(xué)習(xí)出血量預(yù)計(jì)成人消化道出血每日5-10ml糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性出血量每日50-70ml黑便，柏油樣便胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml嘔血出血量超出400500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超出1000ml,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%，成人失血量500ml普通不引發(fā)全身癥狀或僅有頭暈、乏力基礎(chǔ)正常正常無(wú)改變中度占全身總血量20%左右，成人失血量5001000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、臉色蒼白收縮壓下降100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上，

9、成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清70g/L上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第16頁(yè)03疾病知識(shí)上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第17頁(yè)疾病知識(shí)上消化道出血病人護(hù)理學(xué)習(xí)重點(diǎn)上消化道出血病人主要護(hù)理診療、辦法上消化道大出血病情觀察上消化道大出血治療配合學(xué)習(xí)難點(diǎn)上消化道大出血病情觀察。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第18頁(yè)疾病知識(shí)概念：指屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引發(fā)出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第19頁(yè)疾病知識(shí)上消化道出血病因胃十二指腸潰瘍門脈高壓癥

10、致食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌其它原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引發(fā)消化道出血等上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第20頁(yè)疾病知識(shí)上消化道出血病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第21頁(yè)疾病知識(shí)上消化道出血病因急性胃粘膜病變胃腫瘤上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第22頁(yè)1、是上消化道出血特征性表現(xiàn)2、都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或褐色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其它原因引發(fā)黑便相判別疾病知識(shí)臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便

11、2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第23頁(yè)疾病知識(shí)臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象1、是上消化道大出血最主要臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、發(fā)燒、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第24頁(yè)1、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。2、在補(bǔ)足血容量情況下，如血尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。疾病知識(shí)臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭

12、3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第25頁(yè)1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，普通不超出38，可連續(xù)35天；2、機(jī)制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功效障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)燒超出39，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。疾病知識(shí)臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第26頁(yè)1、失血性貧血；2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓；4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常疾病知識(shí)臨床表現(xiàn)1、

13、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第27頁(yè)疾病知識(shí)輔助檢驗(yàn)1、試驗(yàn)室檢驗(yàn)血象改變有利于預(yù)計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀察有沒有活動(dòng)性出血，判斷治療效果2、內(nèi)鏡檢驗(yàn)是當(dāng)前上消化道出血病因診療首選檢驗(yàn)方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)3、X線鋇劑造影檢驗(yàn)在出血停頓且病情基礎(chǔ)穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第28頁(yè)疾病知識(shí)輔助檢驗(yàn)（內(nèi)鏡下直視）上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第29頁(yè)疾病知識(shí)輔助檢驗(yàn)上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第30頁(yè)疾病知識(shí)治療關(guān)鍵點(diǎn)治療標(biāo)準(zhǔn)：止血補(bǔ)充血容量去除病因防治并發(fā)癥上消化道出血病人的

14、護(hù)理護(hù)理病例討論第31頁(yè)疾病知識(shí)治療關(guān)鍵點(diǎn)止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常見H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常見血管加壓素、生長(zhǎng)抑素、奧曲肽。其它止血辦法：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三（四)腔二囊管壓迫止血。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第32頁(yè)疾病知識(shí)治療關(guān)鍵點(diǎn)三(四)腔二囊管 三(四)腔二囊管壓迫止血該管兩個(gè)氣囊分別為胃囊和食管囊，三腔管內(nèi)三個(gè)腔分別通往兩個(gè)氣囊和病人胃腔，四腔管較三膠管多了一條在食管囊上方開口管腔，用以抽吸食管內(nèi)積蓄分泌物或血液。用氣囊壓迫食管胃底曲張靜脈，其止血效果必定，但病人痛苦、

15、并發(fā)癥多、早期再出血率高，故不推薦作為首選止血辦法，當(dāng)前只在藥品治療不能控制出血對(duì)暫時(shí)使用，以爭(zhēng)取時(shí)間準(zhǔn)備內(nèi)鏡止血等治療辦法。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第33頁(yè)疾病知識(shí)治療關(guān)鍵點(diǎn)補(bǔ)充血容量可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用具，盡早輸入全血。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第34頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理診療/問題出血有效血容量不足：與嘔血，黑便引發(fā)體液丟失過多，液體攝入量不足相關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭相關(guān)焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果相關(guān)知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等知識(shí)相關(guān)上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第35頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法普通護(hù)理病

16、情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第36頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法1.普通護(hù)理休息與體位：體位：大出血時(shí)病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢。飲食護(hù)理：少許出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停頓后2448h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化軟食，并應(yīng)少許多餐。 食管胃底靜脈曲張破裂出血病人，止血后限制蛋白質(zhì) 和鈉攝入。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第37頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：1、生命體征觀察2、病人出血先兆觀察3、觀察出血方式上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第38頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：1、生命體征觀察 血壓 心

17、率 呼吸 體溫 神志血壓心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需動(dòng)態(tài)觀察。如收縮壓120次/分，伴有面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安或神志不清，則提醒進(jìn)入休克狀態(tài)，需主動(dòng)搶救。周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)是預(yù)計(jì)急性大出血嚴(yán)重程度最有價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第39頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：2、病人出血先兆觀察 嘔血先兆 便血先兆上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第40頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：3、觀察出血方式嘔血及便血 顏色、性質(zhì)、量和次數(shù)上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第41頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)： 出血量預(yù)計(jì)成人消化道出血每日5-10ml糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性出血量每

18、日50-70ml黑便，柏油樣便胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml嘔血出血量超出400500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超出1000ml,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第42頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)： 出血量預(yù)計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%，成人失血量500ml普通不引發(fā)全身癥狀或僅有頭暈、乏力基礎(chǔ)正常正常無(wú)改變中度占全身總血量20%左右，成人失血量5001000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、臉色蒼白收縮壓下降100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢

19、厥冷、少尿或無(wú)尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清70g/L上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第43頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測(cè)：繼續(xù)或再次出血判斷1、重復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)。3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改進(jìn)，血壓不穩(wěn)定。4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)連續(xù)升高。5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍連續(xù)升高。6、門脈高壓病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提醒出血未止。上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第44頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法3.治療配合用藥護(hù)

20、理：建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病造成出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥品不良反應(yīng)。三（四）腔二囊管壓迫止血護(hù)理上消化道出血病人的護(hù)理護(hù)理病例討論第45頁(yè)疾病知識(shí)護(hù)理辦法3.治療配合三（四)腔二囊管壓迫止血護(hù)理 插管前仔細(xì)檢驗(yàn)，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別做好標(biāo)識(shí)，檢驗(yàn)兩氣囊無(wú)漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。幫助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局部麻醉，經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時(shí)抽取胃液，檢驗(yàn)管端確在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血。先向胃囊注氣約150200ml,至囊內(nèi)約50mmHg(6.7kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部