上消化道出血病人的護理護理病例討論

1、上消化道出血病人的護理護理病例討論上消化道出血病人的護理護理病例討論第1頁01上消化道出血病人護理02病例介紹03討論學習疾病知識上消化道出血病人的護理護理病例討論第2頁01病例介紹上消化道出血病人的護理護理病例討論第3頁病例介紹（一）基礎(chǔ)信息床號：04床姓名：XXX住院號：179791性別：男年紀：68歲職業(yè)：退休入院時間：年08月19日09時19分上消化道出血病人的護理護理病例討論第4頁病例介紹（二）簡明病情患者于4天前受涼后發(fā)燒，呈不規(guī)則熱伴咳嗽，有少許白色泡沫痰，于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染等對癥處理。入院前半天突發(fā)嘔吐，兩次為咖啡渣樣物，每次約50ml左右，解黑稀便兩次，每次約300m

2、l，伴頭暈心慌，遂疾呼120現(xiàn)場搶救后轉(zhuǎn)入我院急診科，急診醫(yī)師考慮“上消化道大出血并休克、支氣管肺炎”，給予告病危，CCU，氧療，暫禁食水，對癥支持治療，急行胸腹CT，提醒：雙肺感染，左肺上葉鈣化灶，右肺中葉及左肺下葉小結(jié)節(jié)影。膽囊改變，右腎斑片狀低密度影，胃竇及胃體顯著擴張。請?？茣\后提議轉(zhuǎn)我科深入診治，門診以“上消化道出血病并失血性休克、肺部感染”收住入院。上消化道出血病人的護理護理病例討論第5頁病例介紹（二）簡明病情患者入科時神志清楚，精神差，急性面容，表情痛苦，口唇蒼白，平車推入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約為2.5mm，對光反射靈敏。體溫36，脈搏86次/分，呼吸16次/分，血壓86

3、/42mmHg?；颊呷肟坪蠼o予重癥監(jiān)護，親密觀察生命體征，告病危，氣墊床防褥瘡，氧療，留置胃管，給予胃腸減壓。留置導尿，引流出眾黃質(zhì)清尿液，予右鎖骨下深靜脈置管，循環(huán)用藥；予去甲腎上腺素組控制血壓，生長抑素組抑酸、維生素K1止血、紅細胞2U、血漿400ml補充血容量、控制血糖、抗感染及對癥支持治療。12:19時，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)下急行胃鏡檢驗，可見胃竇部巨大潰瘍并活動性出血，行床旁胃鏡下給予藥品及鈦夾止血，12:40胃腸減壓引流出約800ml鮮紅色胃內(nèi)容物。胃鏡下止血不佳，13:00停頓床旁內(nèi)鏡下止血。13:09時，請普外科醫(yī)生會診提議急行手術(shù)治療。14:00患者入手術(shù)室。上消化道出血病人的護理

4、護理病例討論第6頁病例介紹（二）簡明病情患者于14:00入手術(shù)室在全麻下行剖腹探查術(shù)+胃遠端大部切除術(shù)。手術(shù)順利，出血少，術(shù)畢患者轉(zhuǎn)入我科。術(shù)后情況，患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼吸機控制通氣。查體：脈搏65次/分，呼吸15次/分，血壓112/61mmHg,Sp02%:100%。雙側(cè)瞳孔等大等圓（D=1.5mm），對光反射遲鈍，腹部傷口敷料干燥，未見顯著滲血滲液，可見腹腔引流管，引出暗紅色血性液體。8月20日，評定患者意識及自主呼吸功效后，給予撤離呼吸機，拔出氣管插管，患者自主呼吸平穩(wěn)，血壓偏低，給予去甲腎上腺素組維持，主動補液后，平均動脈血壓維持在65mmHg左右，今日復(fù)查腹部CT提醒，肝周游離氣體，

5、結(jié)腸內(nèi)容物增多，個別結(jié)腸擴張、積氣，請示普外科醫(yī)師后，考慮患者術(shù)后第一天，現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，暫不于灌腸等處理，密觀患者病情改變。8月21，患者因病情較前穩(wěn)定轉(zhuǎn)入普外科。上消化道出血病人的護理護理病例討論第7頁病例介紹（二）簡明病情過敏史：無藥品過敏史；無食物過敏史。家族史：無家族遺傳病史。既往史：否定高血壓病史，否定糖尿病史，否定腦埂塞史，否定冠心病史，否定病毒性肝炎病史，否定外傷史，否定手術(shù)史，否定輸血史。上消化道出血病人的護理護理病例討論第8頁病例介紹（二）簡明病情9月7日，患者訴神清，精神可，傷口處無疼痛，無惡心嘔吐，無腹脹，無畏寒發(fā)燒，二便調(diào)。經(jīng)治療，現(xiàn)患者普通情況可，病理診療明確，

6、辦理出院。上消化道出血病人的護理護理病例討論第9頁病例介紹（三）診療中醫(yī)診療便血病氣血虧虛證西醫(yī)診療1、胃竇部巨大潰瘍出血 2、失血性休克 3、低蛋白血癥 4、胃大部切除伴胃-空腸吻合術(shù)后5、支氣管肺炎上消化道出血病人的護理護理病例討論第10頁病例介紹（四）治療關(guān)鍵點一，給予重癥監(jiān)護，親密觀察生命體征，告病危，氣墊床防褥瘡。二，呼吸機控制通氣、上胃管，胃腸引流。三，建立靜脈通道，循環(huán)用藥。四，控制血壓，控制血糖。五，止血。六，對癥及支持治療。七，抗感染治療。八，完善相關(guān)檢驗。上消化道出血病人的護理護理病例討論第11頁病例介紹（五）出入量統(tǒng)計日期入（ml）出（ml）總計尿液胃內(nèi)容物腹腔引流液痰液

7、8月20日18409869102020368月21日5695289327501002023上消化道出血病人的護理護理病例討論第12頁病例介紹試驗室檢驗白細胞紅細胞血紅蛋白血小板凝血酶原時間08-1910.573.221009014.508-20早8.192.19688514.208-20晚12.212.3266.5107.814.0正常范圍410109/L4.05.51012/L120160g/L100300109/L11.013.0S上消化道出血病人的護理護理病例討論第13頁02討論學習上消化道出血病人的護理護理病例討論第14頁依據(jù)患者臨床表現(xiàn)怎樣評定患者出血量？上消化道出血和下消化道出血怎

8、樣判別？討論學習上消化道出血病人的護理護理病例討論第15頁討論學習出血量預(yù)計成人消化道出血每日5-10ml糞隱血試驗陽性出血量每日50-70ml黑便，柏油樣便胃內(nèi)積血量達250-300ml嘔血出血量超出400500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超出1000ml,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%，成人失血量500ml普通不引發(fā)全身癥狀或僅有頭暈、乏力基礎(chǔ)正常正常無改變中度占全身總血量20%左右，成人失血量5001000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、臉色蒼白收縮壓下降100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上，

9、成人失血量1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細弱或摸不清70g/L上消化道出血病人的護理護理病例討論第16頁03疾病知識上消化道出血病人的護理護理病例討論第17頁疾病知識上消化道出血病人護理學習重點上消化道出血病人主要護理診療、辦法上消化道大出血病情觀察上消化道大出血治療配合學習難點上消化道大出血病情觀察。上消化道出血病人的護理護理病例討論第18頁疾病知識概念：指屈氏韌帶以上消化道，包含食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引發(fā)出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血。上消化道出血病人的護理護理病例討論第19頁疾病知識上消化道出血病因胃十二指腸潰瘍門脈高壓癥

10、致食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌其它原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引發(fā)消化道出血等上消化道出血病人的護理護理病例討論第20頁疾病知識上消化道出血病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張上消化道出血病人的護理護理病例討論第21頁疾病知識上消化道出血病因急性胃粘膜病變胃腫瘤上消化道出血病人的護理護理病例討論第22頁1、是上消化道出血特征性表現(xiàn)2、都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或褐色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其它原因引發(fā)黑便相判別疾病知識臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便

11、2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象上消化道出血病人的護理護理病例討論第23頁疾病知識臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象1、是上消化道大出血最主要臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、發(fā)燒、脈搏細速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高上消化道出血病人的護理護理病例討論第24頁1、出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448小時達高峰，34天后恢復(fù)正常。2、在補足血容量情況下，如血尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。疾病知識臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭

12、3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象上消化道出血病人的護理護理病例討論第25頁1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，普通不超出38，可連續(xù)35天；2、機制：循環(huán)血量降低、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功效障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)燒超出39，連續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。疾病知識臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象上消化道出血病人的護理護理病例討論第26頁1、失血性貧血；2、出血34小時以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時內(nèi)網(wǎng)織紅細胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓；4、出血后25小時，白細胞可達1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常疾病知識臨床表現(xiàn)1、

13、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)燒5、血象上消化道出血病人的護理護理病例討論第27頁疾病知識輔助檢驗1、試驗室檢驗血象改變有利于預(yù)計出血量及動態(tài)觀察有沒有活動性出血，判斷治療效果2、內(nèi)鏡檢驗是當前上消化道出血病因診療首選檢驗方法，應(yīng)盡早在出血后24-48h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢驗3、X線鋇劑造影檢驗在出血停頓且病情基礎(chǔ)穩(wěn)定數(shù)天后進行為宜上消化道出血病人的護理護理病例討論第28頁疾病知識輔助檢驗（內(nèi)鏡下直視）上消化道出血病人的護理護理病例討論第29頁疾病知識輔助檢驗上消化道出血病人的護理護理病例討論第30頁疾病知識治療關(guān)鍵點治療標準：止血補充血容量去除病因防治并發(fā)癥上消化道出血病人的

14、護理護理病例討論第31頁疾病知識治療關(guān)鍵點止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常見H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常見血管加壓素、生長抑素、奧曲肽。其它止血辦法：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三（四)腔二囊管壓迫止血。上消化道出血病人的護理護理病例討論第32頁疾病知識治療關(guān)鍵點三(四)腔二囊管 三(四)腔二囊管壓迫止血該管兩個氣囊分別為胃囊和食管囊，三腔管內(nèi)三個腔分別通往兩個氣囊和病人胃腔，四腔管較三膠管多了一條在食管囊上方開口管腔，用以抽吸食管內(nèi)積蓄分泌物或血液。用氣囊壓迫食管胃底曲張靜脈，其止血效果必定，但病人痛苦、

15、并發(fā)癥多、早期再出血率高，故不推薦作為首選止血辦法，當前只在藥品治療不能控制出血對暫時使用，以爭取時間準備內(nèi)鏡止血等治療辦法。上消化道出血病人的護理護理病例討論第33頁疾病知識治療關(guān)鍵點補充血容量可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其它血漿代用具，盡早輸入全血。上消化道出血病人的護理護理病例討論第34頁疾病知識護理診療/問題出血有效血容量不足：與嘔血，黑便引發(fā)體液丟失過多，液體攝入量不足相關(guān)活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭相關(guān)焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果相關(guān)知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活等知識相關(guān)上消化道出血病人的護理護理病例討論第35頁疾病知識護理辦法普通護理病

16、情觀察治療配合心理護理健康指導上消化道出血病人的護理護理病例討論第36頁疾病知識護理辦法1.普通護理休息與體位：體位：大出血時病人取平臥位，頭偏向一側(cè)，下肢略抬高，保持呼吸道通暢。飲食護理：少許出血可適當進流質(zhì)。大量出血者暫時禁食，出血停頓后2448h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化軟食，并應(yīng)少許多餐。 食管胃底靜脈曲張破裂出血病人，止血后限制蛋白質(zhì) 和鈉攝入。上消化道出血病人的護理護理病例討論第37頁疾病知識護理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測：1、生命體征觀察2、病人出血先兆觀察3、觀察出血方式上消化道出血病人的護理護理病例討論第38頁疾病知識護理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測：1、生命體征觀察 血壓 心

17、率 呼吸 體溫 神志血壓心率是關(guān)鍵指標，需動態(tài)觀察。如收縮壓120次/分，伴有面色蒼白，四肢濕冷，煩躁不安或神志不清，則提醒進入休克狀態(tài)，需主動搶救。周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)是預(yù)計急性大出血嚴重程度最有價值標準。上消化道出血病人的護理護理病例討論第39頁疾病知識護理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測：2、病人出血先兆觀察 嘔血先兆 便血先兆上消化道出血病人的護理護理病例討論第40頁疾病知識護理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測：3、觀察出血方式嘔血及便血 顏色、性質(zhì)、量和次數(shù)上消化道出血病人的護理護理病例討論第41頁疾病知識護理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測： 出血量預(yù)計成人消化道出血每日5-10ml糞隱血試驗陽性出血量每

18、日50-70ml黑便，柏油樣便胃內(nèi)積血量達250-300ml嘔血出血量超出400500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超出1000ml,即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)上消化道出血病人的護理護理病例討論第42頁疾病知識護理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測： 出血量預(yù)計分級失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%15%，成人失血量500ml普通不引發(fā)全身癥狀或僅有頭暈、乏力基礎(chǔ)正常正常無改變中度占全身總血量20%左右，成人失血量5001000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、臉色蒼白收縮壓下降100次/分左右70100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量1500ml神志恍惚、四肢

19、厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細弱或摸不清70g/L上消化道出血病人的護理護理病例討論第43頁疾病知識護理辦法2.病情觀察病情監(jiān)測：繼續(xù)或再次出血判斷1、重復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進。3、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補液及輸血后未見改進，血壓不穩(wěn)定。4、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)連續(xù)升高。5、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍連續(xù)升高。6、門脈高壓病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提醒出血未止。上消化道出血病人的護理護理病例討論第44頁疾病知識護理辦法3.治療配合用藥護

20、理：建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補充血容量。配合醫(yī)生實施止血治療。作好配血、備血及輸血準備。肝病造成出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥品不良反應(yīng)。三（四）腔二囊管壓迫止血護理上消化道出血病人的護理護理病例討論第45頁疾病知識護理辦法3.治療配合三（四)腔二囊管壓迫止血護理 插管前仔細檢驗，確保食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別做好標識，檢驗兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。幫助醫(yī)生為病人作鼻腔、咽喉部局部麻醉，經(jīng)鼻腔或口腔插管至胃內(nèi)。插管至65cm時抽取胃液，檢驗管端確在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血。先向胃囊注氣約150200ml,至囊內(nèi)約50mmHg(6.7kPa)并封閉管口，緩緩向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底部