重癥急性胰腺炎診療進展

1、重癥急性胰腺炎診療進展重癥急性胰腺炎診療進展第1頁2022/9/4 急性胰腺炎(AP) 各種病因引發(fā)胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為 主要特征，伴或不伴有其它器官功效改變疾病。 臨床上大多數(shù)患者病程呈自限性， 20%3O%患者臨床經(jīng)過兇險，總體 病死率為5%1O%。 定義重癥急性胰腺炎診療進展第2頁2022/9/4一重癥急性胰腺炎概念重癥急性胰腺炎(SAP) 急性胰腺炎伴有臟器功效障礙，或 壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或 二者兼有。 重癥急性胰腺炎診療進展第3頁2022/9/4可并發(fā)一個或多個臟器功效障礙，也可伴有嚴重代謝功效紊亂，包含低鈣血癥，血鈣低于1.87mmol/L(7.5g/

2、L)。 增強CT掃描為診療胰腺壞死最有效方法。超及腹腔穿刺對診療有一定幫助。重癥急性胰腺炎診療進展第4頁2022/9/4 臨床上不再使用病理性診療名詞 “急性出血壞死性胰腺炎”、 “急性出血性胰腺炎”、 “急性胰腺蜂窩炎”， 除非有病理檢驗結(jié)果。重癥急性胰腺炎診療進展第5頁2022/9/4急性胰腺炎病因?qū)W膽源性：3060%（包含微結(jié)石）酒精性：30%高脂血癥：1.33.8%高甲狀旁腺素血癥：819%（高鈣血癥）特發(fā)性：10%生化、B超、內(nèi)鏡檢驗不明原因者：包含感染、本身免疫性、缺血性、胰腺分裂等ERCP術(shù)后：110%HiV感染：14%損傷性膽胰管異常病變總膽管囊腫硬化性膽管炎膽管結(jié)石膽胰匯流異

3、常胰腺分裂胰腺癌十二指腸憩室SOD（1557%）重癥急性胰腺炎診療進展第6頁2022/9/4 臨床上AP診療應(yīng)包含： 病因診療、分級診療、并發(fā)癥診療 AP(膽源性、重型、ARDS) AP(膽源性、輕型) 重癥急性胰腺炎診療進展第7頁2022/9/4腹痛少數(shù)為無痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手術(shù)、腎移植后等并發(fā)）惡心、嘔吐發(fā)燒1周：急性炎癥（炎性因子）23周：壞死胰腺組織感染（膽源性：膽管炎、膽囊炎也可發(fā)燒）全身并發(fā)癥心動過速、低血壓肺不張、胸腔積液、呼衰普爾夏氏視網(wǎng)膜病變（purtschers retinopathy）急性腎衰橫結(jié)腸壞死體征上腹部壓痛腹膜刺激征胰源性腹水Grey-Turner癥Cu

4、llen征左側(cè)（區(qū)或性）門脈高壓癥腹部腫塊（積液、囊腫）臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎診療進展第8頁2022/9/4二重癥急性胰腺炎診療 1.診療標準 具備AP臨床表現(xiàn)和生化改變：急性連續(xù)性腹痛血清淀粉酶正常值上限3倍 且具以下之一者： 局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)； 器官衰竭； Ranson評分3； APACHE-評分8； CT分級為D、E。 重癥急性胰腺炎診療進展第9頁2022/9/4 SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)以下之一者： 腎功效衰竭(血清肌酐176.8mol/L)； 呼吸衰竭(PaO260mmHg)； 休克(收縮壓80mmHg，連續(xù)15min)；凝血功效障礙凝血酶原時間小于正常

5、人7O%、和(或)個別凝血活酶時間45s；敗血癥體溫 38.5、白細胞16.0109L、剩下堿4mmolL，連續(xù)48h，血抽取物細菌培養(yǎng)陽性；全身炎癥反應(yīng)綜合征(T38.5、WBC12.0109L、剩下堿2.5mmolL，連續(xù)48h，血抽取物細菌培養(yǎng)陰性)。暴發(fā)性胰腺炎（早期重癥AP ）重癥急性胰腺炎診療進展第10頁2022/9/4 除了傳統(tǒng)生化指標血糖、血鈣、正鐵血紅白蛋白、膽紅素等外，一些檢驗有利于SAP早期識別。 1.血、尿淀粉酶 2.高敏血漿反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 3.血清白細胞介素-6（IL-6） 4.尿胰蛋白酶原活性肽(TAP) 5.胰腺炎相關(guān)蛋白（PAP） 2.試驗室診療指標重

6、癥急性胰腺炎診療進展第11頁2022/9/4血、尿淀粉酶仍是AP最常見試驗室指標，檢驗強調(diào)血清淀粉酶測定臨床意義，尿淀粉酶改變僅作參考。以下情況應(yīng)考慮SAP： 增高淀粉酶活性發(fā)生與癥狀不對應(yīng)突然下降； 腹水中高濃度淀粉酶?；颊呤欠耖_放飲食或病情程度判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶連續(xù)增高要注意：病情重復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功效不全、巨淀粉酶血癥等。要注意判別其它急腹癥引發(fā)血清淀粉酶增高。 重癥急性胰腺炎診療進展第12頁2022/9/4高敏血漿反應(yīng)蛋白(hs-CRP) 在SAP早期即顯著升高。發(fā)病入院后1天CRP即可升高，72h后CRP150

7、mg/L，并連續(xù)增高提醒胰腺組織廣泛壞死。CRP值改變與AP預(yù)后分數(shù)呈正相關(guān)，診療胰腺壞死敏感性達67%100%。 重癥急性胰腺炎診療進展第13頁2022/9/4血清白細胞介素-6（IL-6） IL-6為一急性反應(yīng)相蛋白，與CRP改變呈正相關(guān)，但高峰值較CRP早，增高提醒預(yù)后不良。診療SAP敏感性和特異性分別可達100%和71%。重癥急性胰腺炎診療進展第14頁2022/9/4尿胰蛋白酶原活性肽(TAP) 是隨胰蛋白酶原激活釋放裂解肽，發(fā)病后即顯著升高,尿TAP測量診療SAP準確率為87%，敏感性80%，特異性90%，優(yōu)于CRP測定。 重癥急性胰腺炎診療進展第15頁2022/9/4胰腺炎相關(guān)蛋白

8、（PAP） 有并發(fā)癥及致死患者血清PAP顯著高于無并發(fā)癥患者，可預(yù)測AP患者有沒有并發(fā)癥，動態(tài)評定疾病嚴重程度。 重癥急性胰腺炎診療進展第16頁2022/9/4B超在發(fā)病早期2448h行B超檢驗，能夠初步判斷胰腺組織形態(tài)學改變，同時有利于判斷有沒有膽道疾病。但受AP時胃腸道積氣影響，對AP不能做出準確判斷。3.影像學診療重癥急性胰腺炎診療進展第17頁2022/9/4CT 推薦增強CT或動態(tài)增強CT 掃描作為診療AP標準影像學方法。依據(jù)炎癥嚴重程度分級，分為AE級，DE級臨床上為SAP。A：正常胰腺B：胰腺實質(zhì)改變：包含不足或彌散性腺體腫大C：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D：除C級外，胰

9、周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單 個液體積聚E：多發(fā)或延伸至胰腺外積液或膿腫：有顯著 胰腺內(nèi)和胰腺周圍炎癥性改變，積液，腺體 壞死或有胰腺膿腫形成重癥急性胰腺炎診療進展第18頁2022/9/44.其它對SAP有價值判別指標：體重指數(shù)：超出28kgm2；胸膜滲出：尤其是雙側(cè)胸腔積液，均提醒病情可能較重。重癥急性胰腺炎診療進展第19頁2022/9/4三重癥急性胰腺炎治療 依據(jù)病情發(fā)展演變，分為三個階段： 第一階段 全身炎癥反應(yīng)期 自發(fā)病起至2周左右。 此階段特點為全身過分炎癥反應(yīng)，經(jīng)常出現(xiàn)多臟器功效不全。 重癥急性胰腺炎診療進展第20頁2022/9/4第二階段 全身感染期 自發(fā)病2周到2個月左右。

10、此期特點為全身細菌感染、深部真菌感染或者二重感染。 重癥急性胰腺炎診療進展第21頁2022/9/4第三階段 殘余感染期 發(fā)病后23個月甚至更長。 主要為手術(shù)引流不暢，存在后腹膜殘腔所致，常伴有全身營養(yǎng)不良和消化道瘺。重癥急性胰腺炎診療進展第22頁2022/9/4 SAP造成死亡主要原因發(fā)生在兩個階段：早期死亡：(發(fā)病后12周)是由炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放引發(fā)多器官功效衰竭。后期死亡：由局部或全身感染造成。重癥急性胰腺炎診療進展第23頁2022/9/4 針對SAP不一樣階段臨床特征，采取 治療辦法也不相同。 對于SAP治療策略認識和選擇將顯著地影響SAP患者預(yù)后。 重癥急性胰腺炎診療進展第24頁2

11、022/9/4SAP治療標準診療和治療同時進行， “個體化治療方案” 。 重癥胰腺炎確診 膽源性 非膽源性 梗阻性 非梗阻性 未合并感染 合并感染手術(shù)或內(nèi)鏡治療 內(nèi)科治療 手術(shù)治療重癥急性胰腺炎診療進展第25頁2022/9/41.重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療辦法維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；營養(yǎng)支持；抑制胰液分泌；維持胰外受損器官功效；促進胃腸道功效恢復(fù)；預(yù)防性應(yīng)用抗生素。重癥急性胰腺炎診療進展第26頁2022/9/41.重癥急性胰腺炎非手術(shù)治療 （1）發(fā)病早期處理和監(jiān)護 早期表現(xiàn)為血液動力學改變及炎性細胞和介質(zhì)繼發(fā)打擊。 治療重點強有力地補充體液喪失以糾正循環(huán)血量，補液量包含基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙

12、液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補充微量元素、維生素；糾正電解質(zhì)紊亂和糖代謝異常；對呼吸、循環(huán)和腎功效等器官保護加以保護或支持。重癥急性胰腺炎診療進展第27頁2022/9/4 發(fā)病早期處理和監(jiān)護SAP早期多伴有休克和臟器缺血缺氧，這種情況又加重胰腺組織深入損害。因而早期確保主要器官血液灌流十分主要。器官缺血缺氧加上胰酶激活、磷脂酶A2 (PLA2)激活、再灌流損傷，使機體產(chǎn)生大量細胞因子和炎性介質(zhì),如TNF-,白介素(ILI-5、6),氧自由基(OFR),血栓素2 (TXA2),白三烯(LT)等有害物質(zhì)，對胰腺組成深入損害。 重癥急性胰腺炎診療進展第28頁2022/9/4發(fā)病早期處理和監(jiān)護推薦應(yīng)用

13、改進胰腺和其它器官微循環(huán)藥品，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。重癥急性胰腺炎診療進展第29頁2022/9/4發(fā)病早期處理和監(jiān)護 控制和降低胰酶、胰液分泌，降低或消除炎性介質(zhì)、炎性細胞對各臟器繼發(fā)打擊。 重癥急性胰腺炎診療進展第30頁2022/9/4生長抑素及其類似物應(yīng)用 能抑制胃泌素、膽囊收縮素、胰高血糖素、促胰液素、胰促胰泌素和腸血管活性肽等胃腸內(nèi)分泌素分泌，使胰消化酶和胰液分泌降低，其作用強而持久。早期使用可作為SAP未有感染患者非手術(shù)治療主要辦法之一。發(fā)病早期處理和監(jiān)護重癥急性胰腺炎診療進展第31頁2022/9/4發(fā)病早期處理和監(jiān)護制酸劑 H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制

14、劑可經(jīng)過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還能夠預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，主張在SAP時使用。重癥急性胰腺炎診療進展第32頁2022/9/4發(fā)病早期處理和監(jiān)護胰酶抑制藥品 主張早期、足量應(yīng)用，可選取加貝酯、烏司他丁、抑肽酶等制劑。中藥大黃 也含有抑制胰酶分泌和活性作用。重癥急性胰腺炎診療進展第33頁2022/9/4發(fā)病早期處理和監(jiān)護 SAP早期消除炎性細胞和介質(zhì)方法: (1)血液過濾。 血濾是應(yīng)用對流原理去除溶質(zhì)一個血液凈化技術(shù)。經(jīng)過血濾，各種主要炎性因子被消除，尤其是TNFa,IL(1,6,8)等各種促炎因子顯著下降,顯著改進病人預(yù)后,尤其在SAP早期,發(fā)病72小時內(nèi)無手術(shù)指征患者。 (2)使用生長

15、抑素和生長激素聯(lián)合治療。能有效地抑制SAP病人血清中炎性細胞和介質(zhì)過分釋放,緩解SIRS和降低MODS發(fā)生。重癥急性胰腺炎診療進展第34頁2022/9/4止痛治療疼痛呼吸頻率缺氧液體丟失肺通氣量妨礙肺功效靜脈血栓形成危險性止痛自控性硬膜外麻醉止痛嗎啡Oddi括約肌收縮嗎啡與度冷丁間無顯著差異重癥急性胰腺炎診療進展第35頁2022/9/4（2）營養(yǎng)支持 輕癥急性胰腺炎患者只需短期禁食。 SAP患者常先施行腸外營養(yǎng)， 7-10天后待病情趨向緩解，則考慮實施腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥急性胰腺炎診療進展第36頁2022/9/4腸內(nèi)營養(yǎng)實施：將鼻飼管放置至Treitz韌帶遠端，輸注能量密度為4.187Jml要素營養(yǎng)

16、物質(zhì)。腸外營養(yǎng)：如能量不足，可輔以腸外營養(yǎng)。應(yīng)注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)降低脂肪類物質(zhì)補充。重癥急性胰腺炎診療進展第37頁2022/9/4進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)注意患者腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定時復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、總膽紅素、血清白蛋白水平、血常規(guī)及腎功效等，以評價機體代謝情況，調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)劑量。 重癥急性胰腺炎診療進展第38頁2022/9/4（3）預(yù)防和治療腸道衰竭 對于SAP患者，應(yīng)常規(guī)禁食，對有嚴重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)進行胃腸減壓。在患者腹痛、腹脹減輕或消失、腸道動力恢復(fù)或個別恢復(fù)時能夠考慮開放飲食，開始以碳水化合物為主，逐步過渡至低脂飲食。

17、不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食必要條件。 重癥急性胰腺炎診療進展第39頁2022/9/4預(yù)防和治療腸道衰竭親密觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音改變；及早給予促腸道動力藥品，包含生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)整腸道細菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭含有主要意義。重癥急性胰腺炎診療進展第40頁2022/9/4（4）并發(fā)癥處理 急性呼吸窘迫綜合征是AP嚴重并發(fā)癥，處理包含 機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，如甲 基潑尼松龍，必要時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。急性腎功效衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流

18、動力學 參數(shù)，必要時透析。低血壓與高動力循環(huán)相關(guān)，處理包含親密血流動 力學監(jiān)測，靜脈補液，必要時使用血管活性藥品。彌散性血管內(nèi)凝血時應(yīng)使用肝素。 重癥急性胰腺炎診療進展第41頁2022/9/4并發(fā)癥處理AP有胰液積聚者，個別可發(fā)展為假性囊腫。對于 胰腺假性囊腫應(yīng)親密觀察，個別可自行吸收，若 假性囊腫直徑6cm，且有壓迫現(xiàn)象和臨床表現(xiàn)， 可行穿刺引流或外科手術(shù)引流。胰腺膿腫是外科手術(shù)干預(yù)絕對指征。上消化道出血，可應(yīng)用制酸劑，如H2受體拮抗 劑、質(zhì)子泵抑制劑。重癥急性胰腺炎診療進展第42頁2022/9/4（5）抗生素應(yīng)用 SAP不發(fā)生感染，總病死率靠近10%，感染后病死率最少增加3倍，預(yù)防性使用抗

19、菌素能夠降低SAP病死率及膿毒癥發(fā)生率。對于膽源性MAP或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。 重癥急性胰腺炎診療進展第43頁2022/9/4大量研究表明，感染發(fā)生機制為腸道細菌（革蘭陰性菌和厭氧菌為主）易位，選擇性腸道脫污染(SDD)或者靜脈內(nèi)使用對胰腺穿透力較高抗生素可降低感染率和病死率。 一旦診療為SAP必須馬上進行抗生素治療，療程為714日，特殊情況下可延長應(yīng)用。 重癥急性胰腺炎診療進展第44頁2022/9/4臨床上常見喹諾酮類、三代頭孢菌素、碳青霉烯類、克林霉素等，這些抗生素含有很好脂溶性，能夠透過血胰屏障，進入胰腺組織，配合甲硝唑來控制胰腺感染。要注意真菌感染診療和治療。重癥急性胰腺炎診療進展

20、第45頁2022/9/4靜脈預(yù)防性使用抗生素對SAP患者是有益，但預(yù)防胰腺壞死組織感染效果并不令人滿意。連續(xù)局部動脈灌流(CRAI)被認為有最正確組織濃度和最小毒性。CRAI輸注胰酶抑制劑和抗生素能夠降低外科手術(shù)率和病死率。重癥急性胰腺炎診療進展第46頁2022/9/4（6）主動治療病因 膽道疾病 有相當一個別患者未能發(fā)覺膽道疾病或結(jié)石。膽管內(nèi)泥沙樣結(jié)石常不易被發(fā)覺、輕易引發(fā)漏診。 急性發(fā)作期膽道梗阻或膽道感染假如能及時解除，則可阻斷病情發(fā)展。 主張不論有沒有急性膽管炎，有梗阻性黃疸 膽源性SAP都必須在48內(nèi)行內(nèi)鏡治療。 重癥急性胰腺炎診療進展第47頁2022/9/4ABP診療依據(jù)膽囊或膽管

21、結(jié)石 CBD7 mm或CBD 增加4 mm（膽囊切除術(shù)后8 mm）血清膽紅素2.4 mg/dl AKP、ALT、GT正常3倍重癥急性胰腺炎診療進展第48頁2022/9/4ERCP可明確急性胰腺炎病因，明確膽管結(jié)石位置，并可行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）和網(wǎng)籃取石，不需行全麻外科手術(shù)，操作時間短，并發(fā)癥和病死率低。在行ERCP時應(yīng)盡可能防止胰管顯影，對病情危重、全身情況差、十二指腸乳頭部水腫顯著者，應(yīng)先插入鼻膽管引流（ENBD），待炎癥消退、全身情況改進后再行內(nèi)鏡治療。對已緩解患者，作膽囊切除，能夠預(yù)防復(fù)發(fā)。 重癥急性胰腺炎診療進展第49頁2022/9/4高脂血癥 多年來，高血脂病成為急性胰

22、腺炎又一主要病因，對這類患者要防止應(yīng)用脂肪乳劑，停用會誘發(fā)高血脂藥品。嚴重高血脂需要經(jīng)過血漿置換、血脂分離器和血濾治療時更換濾器方法控制血脂。重癥急性胰腺炎診療進展第50頁2022/9/4Oddi括約肌功效紊亂奧狄（Oddi）括約肌功效紊亂在胰腺炎發(fā)病中起著一定作用，對于這類患者可作內(nèi)鏡下胰管或者膽管支架安置術(shù)，并要防止應(yīng)用可能引發(fā)奧狄括約肌功效紊亂鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、強痛定等藥品。另外，對于可能引發(fā)SAP少見病因也要有所認識。 重癥急性胰腺炎診療進展第51頁2022/9/42重癥急性胰腺炎手術(shù)治療 SAP如在入院后48h內(nèi)經(jīng)過早期治療,病情穩(wěn)定,或胰腺壞死無合并感染者,可繼續(xù)非手術(shù)治療。 無菌性壞死胰腺炎非手術(shù)治療效果好過手術(shù)治療，治愈率已達90%以上，而這類病人進行手術(shù)，25%產(chǎn)生外源性繼發(fā)感染，引發(fā)死亡率升高。 胰腺壞死合并感染重癥急性胰腺炎診療進展第52頁2022/9/4 SAP合并感染判斷SAP發(fā)病后三周內(nèi)，40%70%患者發(fā)生感染。增強CT掃描結(jié)果壞死超出胰腺組織30%患者是感染高危人群。臨床出現(xiàn)膿毒綜合征，結(jié)合CT影像