登革熱診療指南

1、登革熱診療指南登革熱診療指南第1頁123一、關(guān)于登革熱定義問題登革熱是由登革病毒引發(fā)急性傳染病主要經(jīng)過埃及伊蚊或白蚊伊蚊叮咬傳輸其臨床特征為突起發(fā)燒，頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細(xì)胞降低，個別病人有出血傾向。主要發(fā)生在夏秋季節(jié)，居家待業(yè)和離退休人員較多登革熱診療指南第2頁二、登革病毒特征12登革病毒 登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑4555nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。 對熱敏感，5630分鐘可滅活，但在4條件下其感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲

2、醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 79時最為穩(wěn)定，在-70或冷凍干燥狀態(tài)下可長久存活。登革熱診療指南第3頁三、流行病學(xué) 傳染源患者、隱性感染者和病毒感染動物以及帶毒媒介伊蚊。傳輸路徑主要經(jīng)過伊蚊叮咬傳輸。傳輸媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊。易感人群流行特征人群普遍易感。病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護(hù)，再次感染機體可能發(fā)生免疫反應(yīng)，造成嚴(yán)重臨床表現(xiàn)登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地域。我國各省都有輸入病例匯報，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)當(dāng)?shù)氐歉餆崃餍?，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。登革熱診療指南第4頁

3、關(guān)注流行病學(xué)在東南亞及海南省，埃及伊蚊是本病主要媒介在廣東白紋伊蚊是主要媒介。白紋伊蚊孳生于房屋內(nèi)外淺水及積水中。成蚊白天吸血，嗜人血。埃及伊蚊白紋伊蚊登革熱診療指南第5頁關(guān)注人群易感性和免疫力問題人對登革病毒普遍易感，但感染后并非人人發(fā)病。因為對不一樣型別毒株感染無交叉免疫力，所以能夠發(fā)生二次感染。感染一個病毒型產(chǎn)生免疫對同型病毒免疫力可連續(xù)14年，而對異型病毒免疫則短。登革熱診療指南第6頁四、登革熱發(fā)病機制登革病毒經(jīng)過伊蚊叮咬進(jìn)入人體，在單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)增殖至一定數(shù)量后，即入血(第一次病毒血癥)然后再定位于單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織。病毒再復(fù)制至一定程度，釋出于血流中，引發(fā)第二次病毒血

4、癥體液中抗體可促進(jìn)病毒在上述細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，并可與病毒形成免疫復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)，造成血管通透性增加同時抑制骨髓中白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)，造成其降低，出血傾向。登革熱診療指南第7頁五、登革熱臨床表現(xiàn)登革熱潛伏期普通為315天，多數(shù)58天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一個全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。經(jīng)典登革熱病程分為三期，即急性發(fā)燒期、極期和恢復(fù)期。依據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱感染分為普通登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。登革熱診療指南第8頁伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，顯著乏力急性起病登革熱臨床表現(xiàn)-臨床分期一、急性發(fā)燒期:首發(fā)癥狀為發(fā)燒,可伴畏寒，24h

5、內(nèi)體溫可達(dá)40。個別病例發(fā)燒3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。登革熱診療指南第9頁登革熱臨床表現(xiàn)-臨床分期急性發(fā)燒期急性發(fā)燒期普通連續(xù)27天。病程第36天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。經(jīng)典皮疹為見于四肢針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等。不一樣程度出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。登革熱診療指南第10頁登革熱臨床表現(xiàn)-臨床分期（二）極期極期高熱連續(xù)不緩解，或退熱后病情加重顯著血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其它主要臟器損傷出現(xiàn)在疾病第38天。出現(xiàn)腹部劇痛、連續(xù)嘔吐等重癥預(yù)警指征進(jìn)行性白細(xì)胞

6、降低以及血小板計數(shù)快速降低嚴(yán)重出血表現(xiàn)及腦炎或腦病表現(xiàn)、ARDS等表現(xiàn)登革熱診療指南第11頁登革熱臨床表現(xiàn)-臨床分期（三）恢復(fù)期患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期可見針尖樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢白細(xì)胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐步恢復(fù)登革熱診療指南第12頁登革熱臨床表現(xiàn)臨床分型 多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個別患者僅有發(fā)燒期和恢復(fù)期。登革熱診療指南第13頁登革熱臨床表現(xiàn)臨床分型普通登革熱癥狀特點急性起病，二十四小時內(nèi)體溫可達(dá)40熱程37天熱型多不規(guī)則或雙峰熱頭痛、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛乏力及消化道癥狀：惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等登革熱診療指南第14頁多樣性

7、皮疹1面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血2淺表淋巴結(jié)腫大3束臂試驗呈陽性4出血傾向（多于病程58天）5登革熱臨床表現(xiàn)臨床分型普通登革熱經(jīng)典體征登革熱診療指南第15頁重癥登革熱特征登革熱臨床表現(xiàn)臨床分型臨床特征器官損傷嚴(yán)重出血血漿滲漏包含以下三種類型： 登革出血熱 登革休克綜合癥 其它重癥病例登革熱診療指南第16頁登革出血熱(DHF)臨床特征高熱出血傾向血液濃縮血小板降低登革熱診療指南第17頁登革出血熱(DHF)血漿滲漏表現(xiàn)腹胸水膽囊壁增厚低蛋白血癥HCT超出正常值20%以上登革熱診療指南第18頁登革出血熱(DHF)嚴(yán)重程度分級級級級級有發(fā)燒、皮疹、束臂試驗陽性、血小板降低、血液濃縮等除有級表現(xiàn)外，

8、伴有出血有輕中度休克（血壓下降、脈速/皮膚濕冷、煩躁等休克程度深，血壓和脈搏測不出登革熱診療指南第19頁登革休克綜合征登革出血熱+微循環(huán)障礙心動過速、四肢濕冷毛細(xì)血管再充盈時間延長大于3秒脈搏弱或測不到脈壓縮小或期測不到血壓登革熱診療指南第20頁登革熱早期診療指標(biāo)近兩周疫區(qū)旅游史、急起發(fā)燒、頭痛等束臂試驗陽性及皮疹等白細(xì)胞發(fā)病早期顯著降低，中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞絕對計數(shù)低AST及ALT水平升高血小板下降，1/23/4病例降低登革熱診療指南第21頁六、重癥登革熱預(yù)警指征高危人群1.二次感染患者；2.伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功效不全等基礎(chǔ)疾病者；3.老人或

9、嬰幼兒；4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；5.孕婦登革熱診療指南第22頁2.腹部劇痛重癥登革熱預(yù)警指征臨床指征1.退熱后病情惡化2.腹部劇痛3.連續(xù)嘔吐4.血漿滲漏表現(xiàn)5.嗜睡，煩躁6.顯著出血傾向；7.肝腫大2cm；8.少尿。登革熱診療指南第23頁重癥登革熱預(yù)警指征預(yù)警指征試驗室指征血小板快速下降HCT升高登革熱診療指南第24頁七、登革熱并發(fā)癥并發(fā)癥中毒性肝炎心肌炎輸液過量電解質(zhì)及酸堿失衡二重感染急性血管內(nèi)溶血登革熱診療指南第25頁八、試驗室檢驗白細(xì)胞總數(shù)降低，多數(shù)病例早期開始下降，第45天降至最低點，白細(xì)胞分類計數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主多數(shù)病例有血小板降低，最低可降至10 x109/L以下。1.血常

10、規(guī)：2.尿常規(guī)： 可見少許蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。登革熱診療指南第26頁試驗室檢驗3.血生化檢驗：超出半數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，個別患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低個別患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂出凝血功效檢驗可見纖維蛋白原降低，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例凝血因子、和降低。登革熱診療指南第27頁試驗室檢驗3.血生化檢驗：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測條件醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機構(gòu)檢測急性發(fā)燒期可應(yīng)用登革

11、熱抗原(NS1)檢測及病毒核酸檢測進(jìn)行早期診療，有條件進(jìn)行病毒分離。首次感染患者：發(fā)病后35天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后到達(dá)高峰，可維持23月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提醒二次感染，也可結(jié)合捕捉法檢測IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷登革熱診療指南第28頁九、診療4.流行病學(xué)史不詳，依據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢驗和試驗室檢測結(jié)果作出診療。3.試驗室檢驗結(jié)果2.經(jīng)典臨床表現(xiàn)1.流行病學(xué)史登革熱診療指南第29頁LOGO疑似病例1234符合登革熱臨床表現(xiàn)發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)或居住地有登革熱病例發(fā)生或有白細(xì)胞和血小

12、板降低者登革熱診療指南第30頁符合登革熱臨床表現(xiàn)單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性有流行病學(xué)史并有白細(xì)胞、血小板同時降低臨床診療病例登革熱診療指南第31頁疑似或臨床診療病例急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高或分離出登革病毒確診病例登革熱診療指南第32頁2.休克有以下情況之一者1.嚴(yán)重出血包含皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等3.主要臟器功效障礙或衰竭重癥登革熱診療登革熱診療指南第33頁登革熱判別診療基孔肯雅熱:是由基孔肯雅病毒引發(fā)，經(jīng)伊蚊傳輸，以發(fā)燒、皮疹及關(guān)節(jié)疼痛為主要特征急性傳染病發(fā)燒伴血小板降低綜合征:2周內(nèi)有被蜱

13、叮咬史，發(fā)燒、血小板降低為特征。與發(fā)燒伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等判別白細(xì)胞及血小板減低顯著者，需與血液系統(tǒng)疾病判別。登革熱診療指南第34頁早防蚊十、登革熱治療治療標(biāo)準(zhǔn)早發(fā)覺早隔離早就地治療早防蚊 當(dāng)前尚無特效抗病毒治療藥品，主要采取支持及對癥治療辦法登革熱診療指南第35頁詳細(xì)治療辦法對癥支持治療預(yù)防性治療登革熱治療抗病毒治療 重癥病例早期識別和及時救治是降低病死率關(guān)鍵登革熱診療指南第36頁1.臥床休息，清淡飲食3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；登革熱治療普通治療登革熱診療指南第37頁登革熱治療1.高熱時用物理降溫，慎用解

14、熱鎮(zhèn)痛藥以預(yù)防在G-6PD缺乏者中引發(fā)溶血。對于病毒血癥嚴(yán)重患者可短期使用小劑量糖皮質(zhì)素。2.有大量出汗、嘔吐、腹瀉而致脫水者，應(yīng)及時補液。盡可能使用口服補液，不宜大量補液以預(yù)防出現(xiàn)腦炎樣癥狀。 3.有出血傾向者，可采取普通止血藥品如安絡(luò)血、止血敏、維生素K等。嚴(yán)重上消化道出血可口服凝血酶、雷尼替丁或靜注洛賽克等。對癥處理登革熱診療指南第38頁登革熱治療對癥處理4.有肝臟損害時，可給予維生素C、肝泰樂、凱西來、甘利欣等5.腦炎表現(xiàn)者應(yīng)及時快速注射甘露醇等脫水劑，每6小時一次；同時靜脈滴注地塞米松。也可靜脈滴注低分子右旋醣酐及速尿，與甘露醇交替使用。呼吸中樞受抑制者應(yīng)使用人工呼吸機。6.白細(xì)胞低

15、于3109/L時可使用適量抗生素預(yù)防感染；如低于2109/L可使用升白細(xì)胞藥品。7.血小板低于20109/L時，提議輸注血小板，預(yù)防大出血8.有低鉀血癥者及時補鉀登革熱診療指南第39頁除普通治療中提及監(jiān)測指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)進(jìn)行電解質(zhì)動態(tài)監(jiān)測。對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其它主要臟器功效障礙者應(yīng)主動采取對應(yīng)治療。重癥登革熱治療登革熱診療指南第40頁1.重癥登革熱補液標(biāo)準(zhǔn)是維持良好組織器官灌注。2.可給予平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時補充白蛋白等膠體液。3.依據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補液種類和數(shù)量4.在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/h前提下，應(yīng)盡可能降低靜

16、脈補液量。補液標(biāo)準(zhǔn)登革熱診療指南第41頁抗休克治療抗休克治療出現(xiàn)休克時應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，輸液種類及輸液量見補液標(biāo)準(zhǔn)，同時主動糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時，應(yīng)使用血管活性藥品；嚴(yán)重出血引發(fā)休克，應(yīng)及時輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療登革熱診療指南第42頁出血治療出血治療出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡可能防止插胃管、尿管等侵入性診療及治療；嚴(yán)重出血者，依據(jù)病情及時輸注紅細(xì)胞；嚴(yán)重出血伴血小板顯著降低應(yīng)輸注血小板登革熱診療指南第43頁其它治療在循環(huán)支持治療及出血治療同時，應(yīng)該重視其它器官功效狀態(tài)監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各

17、種并發(fā)癥。登革熱診療指南第44頁十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑1.衛(wèi)氣同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)燒惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。登革熱診療指南第45頁十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑2.熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。登革熱診療指南第46頁十、中

18、醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑3.邪伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。治法：疏利透達(dá)，辟穢化濁。參考方藥：達(dá)原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。登革熱診療指南第47頁十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑4.瘀毒交結(jié)證臨床表現(xiàn)：發(fā)燒或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其它出血證。舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。治法：涼血止血，解毒化瘀。參考方藥：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側(cè)柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。登革熱診療指南第48頁十、中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑5.陽氣暴脫證臨床表現(xiàn)：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩