新生兒低血糖

1、新生兒低血糖新生兒低血糖第1頁 新生兒低血糖定義 新生兒低血糖病因 新生兒低血糖臨床表現 新生兒低血糖治療 新生兒低血糖腦損傷新生兒低血糖第2頁定義 新生兒低血糖定義：美國緬因州醫(yī)學中心芭芭拉布什兒童醫(yī)院新生兒室質量委員會于7月制訂新生兒低血糖管理指南，并在美國沿用至今。該指南對新生兒低血糖進行了定義。即：出生24h內,血糖水平應連續(xù)2.5 mmol/L。出生24h,血糖水平應連續(xù)2.8 mmol/L，低于上述水平,則為低血糖。 劉志偉，陳惠金，美國新生兒低血糖管理指南J。實用兒科臨床雜志.25（8），618-620. 新生兒低血糖第3頁低血糖定義足月： 2.2 mmol/dL (不明確！)1

2、.8 mmol/dL, 0-3 hr2.2 mmol/dL, 3-24 hr24 hr(干預)新生兒低血糖第4頁高危新生兒：(1)胰島素依賴型糖尿病或妊娠糖尿病母親新生兒；(2) 出生體質量 4 kg 或2 kg新生兒；(3)大于胎齡兒、小于胎齡兒或宮內生長受限新生兒； (4)胎齡 37周早產兒；(5)可疑敗血癥新生兒,或疑有絨毛膜羊膜炎母親新生兒；新生兒低血糖第5頁(6)含有低血糖癥狀新生兒(激惹、呼吸急促、肌張力降低、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、體溫不穩(wěn)定、驚厥或嗜睡) ；(7)有顯著圍生期窘迫史或5 min Apgar評分 5分新生兒；(8)應用平喘藥特布他林或2受體阻滯劑母親新生兒；(9)含有

3、肝大、頭小畸形、面部及中樞神經系統(tǒng)前中線畸形、巨體、巨舌或偏側肢體肥大等體征新生兒；(10)疑患先天性代謝性疾病新生兒。新生兒低血糖第6頁病因 (一)糖原和脂肪貯存不足 (二)耗糖過多 (三)高胰島素血癥 (四)內分泌和代謝性疾病 (五)遺傳代謝病 新生兒低血糖第7頁新生兒低血糖病因：一、暫時性低血糖： 指低血糖連續(xù)時間較短，不超出新生兒期： 1. 葡萄糖儲存不足：主要見于早產兒：肝糖原儲存主要發(fā)生 在妊娠最終3個月，所以，胎齡越小，糖原貯備越少；圍生期應激：低氧，酸中毒時兒茶酚胺分泌增多，刺激肝糖原分解增加，加之無氧酵解使葡萄糖利用增多；小于胎齡兒：除糖原儲存少外，糖異生路徑中酶活力也低，其

4、它：如低體溫，敗血癥，先天性心臟病等，常因為熱卡攝入不足，葡萄糖利用增加所致。新生兒低血糖第8頁新生兒低血糖病因：2.葡萄糖利用增加：主要見于糖尿病母親嬰兒：因為宮內高胰島素血癥，而出生后母親血糖供給突然中止；Rh溶血病：紅細胞破壞致谷胱甘肽釋放，刺激胰島素濃度增加。新生兒低血糖第9頁新生兒低血糖病因：二、連續(xù)性低血糖 少數病例低血糖連續(xù)存在或重復發(fā)生，主要病因有：1、 高胰島素血癥：胰島素細胞瘤，胰島細胞增生癥等患兒因胰島素水平較高，低血糖癥連續(xù)時間較長。2、 先天性代謝疾?。喊谴x障礙,如糖原累計病，半乳糖血癥等糖原分解降低；Beckwith綜合征，氨基酸代謝障礙,如楓糖尿病等；脂肪代

5、謝紊亂,如肉毒堿代謝病等。3、 內分泌疾?。捍贵w功效低下，皮質醇缺乏癥,胰高血糖素缺乏癥，腎上腺素缺乏癥等。新生兒低血糖第10頁新生兒低血糖病因： 三、醫(yī)源性低血糖 快速葡萄糖輸入可能刺激新生兒內源性胰島素分泌增加，當突然停頓葡萄糖輸入時，可能發(fā)生反應性低血糖。所以，對窒息后新生兒，尤其是低出生體重兒，輸注葡萄糖后應逐步減量至停用，可防止發(fā)生反應性低血糖。新生兒低血糖第11頁新生兒低血糖第12頁 (一)早期過渡型 (二)繼發(fā)型 (三)經經典或暫時性低血糖癥 (四)嚴重重復發(fā)作型 （頑固性）新生兒低血糖第13頁新生兒低血糖臨床表現：無癥狀型：應該認識到低血糖可無體征甚至無任何癥狀，鑒于可能遠期損

6、害，應對這些嬰兒進行適當處理。癥狀型: 按照發(fā)生頻率排序可有以下表現：昏迷、激惹、震顫、冷淡、發(fā)紺、抽搐、呼吸暫停或呼吸急促、哭聲微弱或者高尖、疲憊、嗜睡。喂養(yǎng)困難、眼球轉動、出汗、突發(fā)面色蒼白以及低體溫、心臟驟停也有報道。新生兒低血糖第14頁新生兒低血糖診療：無癥狀型低血糖：在缺乏臨床體征時，經試驗室確證低于可控制性閾值血糖水平。癥狀型低血糖：伴隨有臨床癥狀表現低血糖。因為疾病表現多樣，新生兒表現可能無特異性。應認真評定以發(fā)覺那些可能造成低血糖原因。假如靜脈輸入葡萄糖后，原來歸因于低血糖體征連續(xù)存在，則應認真考慮其它診療。新生兒低血糖第15頁低血糖治療方案低血糖治療方法：口服治療（牛奶/母乳

7、/葡萄糖）靜脈輸糖治療（靜脈葡萄糖連續(xù)滴注或小劑量葡萄糖快速推注）藥品治療（糖皮質激素、二氮嗪、胰高血糖素、生長抑素）新生兒低血糖第16頁治療標準(1)低血糖干預閾值BG1.4mmol/L，嘗試口服或鼻飼牛奶10ml/kg，1h后復測BG。對于生后無法給予經口喂養(yǎng)高危新生兒，需生后即開始給予靜脈葡萄糖維持滴注新生兒低血糖第17頁治療標準(2)10GS小劑量靜脈推注（Bolus）標準：首次低血糖發(fā)生時血糖1.4mmol/L首次治療后再次血糖2.2mmol/L或任一癥狀性低血糖劑量2ml/kg.次。10GS靜脈維持滴注（ivgtt）標準：第二次及之后BG仍低下時或首次癥狀性低血糖給予靜脈推注同時。

8、10GS初始以68mg/kg/min速度靜脈維持治療頑固性或連續(xù)性低血糖：以2mg/kg/min遞增速率至12mg/kg/min仍無法維持正常血糖、或低血糖連續(xù)大于72h，新生兒低血糖第18頁治療標準(3)頑固性或連續(xù)性低血糖治療標準：深入完善試驗室檢驗考慮予激素、胰高血糖素、二氮嗪等藥品治療維持目標BG3.3mmol/L激素多采取氫化可松510mg/kg.d、q12h，至癥狀消失或血糖正常后2448h停頓胰高血糖素0.10.3mg/kg，肌注，必要時6h后重復二氮嗪515mg/kg.d、q812h、Po奧曲肽（生長抑素）210ug/kg.d起始、皮下注射，q68h或靜脈維持（最大劑量不超出4

9、0ug/kg.d）新生兒低血糖第19頁治療標準(4)停頓血糖監(jiān)測標準靜脈糖速減量標準BG2.8mmol/L最少穩(wěn)定24h，則靜脈糖速以天天2mg/kg/min遞減、并逐步增加腸道喂養(yǎng)量當糖速減至4mg/kg/min停靜脈補液、改全腸口服喂養(yǎng)高危兒（如：糖尿病母親新生兒(IDM)生后12h、早產或SGA生后3648h）監(jiān)測時間范圍內均未發(fā)生過低血糖，則可停頓監(jiān)測。全腸道喂養(yǎng)后血糖穩(wěn)定1224h、最少2次餐前BG2.8mmol/L，可停頓新生兒低血糖第20頁新生兒低血糖治療： 對于高危兒要在生后2、6、12、24、48、72小時進行微量血糖測定，以早期發(fā)覺低血糖，及時治療。 新生兒低血糖第21頁連

10、續(xù)性低血糖常見主要病因及檢驗提議： 原因 考慮檢驗項目 先天性垂體功效低下 血清胰島素水平 腎上腺功效減退 血清皮質醇水平 高胰島素血癥 生長因子水平 半乳糖血癥 血氨 糖原貯積紊亂 血乳酸水平 楓糖尿病 尿酮及還原產物 線粒體病 尿氨基酸分析新生兒低血糖第22頁新生兒低血糖性腦損傷：新生兒血糖正常范圍至今還未統(tǒng)一,足月兒血糖低于2.6 mmol /L時, 盡管臨床無癥狀,卻已經引發(fā)神經系統(tǒng)可逆性損傷。新生兒低血糖腦損傷高危原因有：早產、出生體重小于第3百分位小于胎齡兒、糖尿病母親嬰兒、窒息、敗血癥等。湯澤中, 姜毅, 周叢樂, 等. 新生兒連續(xù)性低血糖致腦室周圍白質軟化1 例匯報. 新生兒科

11、雜志, , 17: 269-270.新生兒低血糖第23頁低血糖性腦損傷發(fā)病機制：葡萄糖和氧是維持腦代謝最基礎物質, 腦能量幾乎全部來自葡萄糖有氧代謝。腦組織是體內功效活動最復雜、最高級，同時也是耗能最多組織，大腦與肝臟不一樣，不能儲存糖原，只有靠不停血液循環(huán)供給葡萄糖。新生兒出生時肝臟還未儲存足夠糖原, 大腦從肝臟糖原分解取得葡萄糖有限, 而且生后易出現合并癥, 如缺氧、感染等, 會消耗大量能量, 所以, 新生兒易出現低血糖。新生兒低血糖第24頁新生兒出生后神經系統(tǒng)發(fā)育快速, 對能量需要量大, 發(fā)生低血糖時, 腦細胞不能得到足夠能量供給, 正常代謝將會受到影響。新生兒低血糖第25頁低血糖與腦損

12、傷關系：低血糖水平與腦損傷關系：血糖值越低, 其所提供能量就越少, 腦細胞損傷就越重。Volpe等總結易造成腦損傷低血糖臨界值足月兒為 1.7 mmo l/L，早產兒 1.1 mmol /L。新生兒低血糖第26頁低血糖連續(xù)時間與腦損傷關系：低血糖是否能造成腦損傷，除低血糖水平外，還取決于低血糖連續(xù)時間。Burns等報道2例新生兒生后第1天血糖值雖降至1.2 mmol /L和1.3mmol /L，但他們無神經系統(tǒng)后遺癥，頭顱影像學檢驗正常。Lucas等對661例低血糖新生兒分析發(fā)覺，當血糖 2.6 mmo l/L 時，若連續(xù)時間超出5 d或更長，發(fā)展為腦癱或發(fā)育落后幾率增加3.5 倍。新生兒低血糖第27頁新生兒低血糖腦損傷影像學表現：低血糖性腦損傷常見部位多分布在頂枕葉，多為雙側, 單側損傷亦可見。研究發(fā)覺，新生兒期頂枕葉皮層神經軸突生長和突觸形成增加，對糖需求及敏感性亦增加，低血糖時頂枕葉最先受損，此特點有利于判別低血糖性腦損傷與其它原因造成腦損傷。除頂枕葉皮層損傷外，報道中亦多見合并白質(腦室旁白質多見)、基底節(jié)、彌漫皮層損傷者。新生兒低血糖第28頁低血糖腦損傷后遺癥：低血糖腦損傷后遺癥主要包含視覺障礙、聽力損害、認知異常及枕葉癲癇等。新生兒低血糖第29頁低血糖腦損傷隨訪：在條件允許情況下，推薦常規(guī)對新生兒低血糖患兒于糾正胎齡1、3、6、9、12