心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用

1、心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第1頁(yè)多年來(lái)，心臟磁共振( cardiac magnetic resonance，CMR) 成像技術(shù)飛速發(fā)展，不但能夠精準(zhǔn)測(cè)量梗死程度（甚至可檢測(cè)到1 g以?xún)?nèi)梗死灶）、判別心肌水腫與壞死、識(shí)別微血管損傷，更能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟整體及局部功效、定量檢測(cè)心臟應(yīng)變和心腔內(nèi)血流。因?yàn)镃MR可“一站式”地對(duì)心臟結(jié)構(gòu)、功效、灌注及代謝進(jìn)行全方面而精準(zhǔn)評(píng)定，其在AMI疾病診療、療效預(yù)測(cè)、預(yù)后評(píng)定中價(jià)值日益突出。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第2頁(yè)梗死區(qū)域心肌和周?chē)鷵p難過(guò)肌分為：壞死心肌和存活心肌兩大類(lèi)。存活心肌包含正常心肌及可逆性損害心肌(頓

2、抑心肌和冬眠心肌)。頓抑心?。褐复婊钚募〗M織缺血再灌注后一過(guò)性功效障礙。冬眠心?。褐腹诿}血流長(zhǎng)時(shí)間降低，心肌低灌注，代謝障礙，收縮力降低，當(dāng)再灌注后，心肌收縮功效需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)到正常狀態(tài)。CMR為臨床評(píng)價(jià)心梗后心肌存活狀態(tài)提供更多有價(jià)值信息心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第3頁(yè)CMR與其它檢驗(yàn)方法比較心電圖：只能粗略推測(cè)梗死部位，無(wú)法顯示透壁范圍及梗死面積。心超：亦不能確切顯示梗死心肌范圍，且受心室功效限制，不能識(shí)別全部左室心肌節(jié)段，如心尖段極難顯示；另外，超聲檢驗(yàn)對(duì)操作者依賴(lài)性大。對(duì)于梗死面積小、非透壁、射血分?jǐn)?shù)高心肌梗死輕易漏診。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第4頁(yè)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體

3、層顯像(SPECT)：空間分辨率低，造成高估心肌壞死范圍，且不能判斷心肌梗死是透壁梗死還是內(nèi)膜下梗死。CMR分辨率是SPECT 42 倍，能夠檢測(cè)到占左心室質(zhì)量0. 5% 壞死心肌，這就能夠發(fā)覺(jué)非透壁及心內(nèi)膜下心肌梗死，這些心肌梗死總是被SPECT 所漏診*。* Saraste A，Nekolla S，Schwaiger MContrast-enhanced magnetic resonance imaging in the assessment of myocardial infarction and viabilityJ J Nucl Cardiol，15( 1) : 105-117心臟核

4、磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第5頁(yè)CMR檢測(cè)到心內(nèi)膜下梗死，而被SPECT漏診心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第6頁(yè)冠脈造影：不能反應(yīng)微循環(huán)病理生理改變，不能處理冠心病診療全部問(wèn)題，即冠狀動(dòng)脈血流和心肌方面情況。在心肌梗死患者中，7% 8% 患者冠狀動(dòng)脈造影正常，在這些冠狀動(dòng)脈造影正?；颊咧校珻MR顯示19%患者存在心肌壞死*。* Collste O，Sorensson P，F(xiàn)rick M，et al Myocardial infarction with normal coronary arteries is common and associated with normal finding

5、s on cardiovascular magnetic resonance imaging: results from the Stockholm Myocardial Infarction with Normal Coronaries study J Int J Med，273( 2) : 189-196心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第7頁(yè)急性心肌梗死CRM常規(guī)序列 T2WI T2短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)脈沖序列(short time inversion recovery，STIR) T2*擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imagine，DWI)心肌首過(guò)灌注及釓劑延遲增強(qiáng)序列

6、(late gadolinium enhancement，LGE)多序列聯(lián)合掃描更可顯示心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)、心功效參數(shù)和心肌局部運(yùn)動(dòng)功效等很多有價(jià)值信息。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第8頁(yè)Abdelaty等*研究發(fā)覺(jué)在急性心肌缺血30 min內(nèi)即可觀察到T2WI上對(duì)應(yīng)部位心肌信號(hào)增高，甚至比肌鈣蛋白等試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芨绨l(fā)覺(jué)心肌水腫，不過(guò)診療時(shí)需要與正常心肌做對(duì)比，有一定誤差。*Abdelaty H, Cocker M, Meek C, et al. Edema as a very early marker for acute myocardial ischemia: a cardiovascul

7、ar magnetic resonance study. Journal of the American College of Cardiology, , 53(14):1194-1201.心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第9頁(yè) T2WI和T2*是當(dāng)前最常應(yīng)用于檢測(cè)心肌內(nèi)出血(intramyocardial haemorrhage，IMH)序列，主要原理為紅細(xì)胞內(nèi)氧合血紅蛋白逐步降解為脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白和含鐵血黃素，而降解產(chǎn)物均為順磁性物質(zhì)，可顯著縮短T2值，從而在圖像上表現(xiàn)為低信號(hào)1，不過(guò)，其對(duì)運(yùn)動(dòng)敏感，在掃描過(guò)程中也需要長(zhǎng)時(shí)間屏住呼吸。1. Song LS, Zhao L, Zh

8、ao XX. Research progresses of cardiac MRI in evaluation on pathological changes of myocardial infjjIrction. Chin J Med Imaging Technol, , 33(12): 1893-1897.心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第10頁(yè) DWI是一個(gè)可在活體水平對(duì)水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)進(jìn)行測(cè)量技術(shù)，能夠在組織器官發(fā)生形態(tài)學(xué)異常之前發(fā)覺(jué)病變，不過(guò)心臟掃描中運(yùn)動(dòng)偽影使其圖像質(zhì)量下降。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第11頁(yè)心肌首過(guò)灌注及釓劑延遲增強(qiáng)序列（LGE）：能夠?qū)Υ婊钚募∵M(jìn)行精

9、準(zhǔn)識(shí)別。胞外對(duì)比劑如釓噴酸葡胺經(jīng)過(guò)靜脈注入體內(nèi)，并隨血流分布至細(xì)胞外間隙。在有活性區(qū)域，細(xì)胞膜完整，對(duì)比劑無(wú)法進(jìn)入細(xì)胞，隨血流快速排空，在延遲顯像上呈低信號(hào)。而壞死心肌胞膜完整性喪失，對(duì)比劑透入細(xì)胞發(fā)生滯留，故在延遲顯像時(shí)呈高信號(hào)，即出現(xiàn)延遲增強(qiáng)*。*Hundley WG，Bluemke DA，F(xiàn)inn JP，et al ACCF /AC/AHA/ NASCI /SCM expert consensus document on cardiovascular magnetic resonance: a report of the American College of Cardiology Fo

10、undation task force on expert consensus documentsCirculation，121( 22) : 2462-2508心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第12頁(yè)心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第13頁(yè) LGE-CMR能夠?qū)Ｋ篮蠡钚孕募〖纯赏炀刃募∵M(jìn)行評(píng)定，CMR能較準(zhǔn)確評(píng)定危險(xiǎn)區(qū)及梗死關(guān)鍵。冠脈阻塞造成所支配區(qū)心肌缺血，該缺血區(qū)域?yàn)槲ｋU(xiǎn)區(qū)(area at risk，AAR)，如血流未及時(shí)恢復(fù)，危險(xiǎn)區(qū)心肌將發(fā)生壞死，并由心內(nèi)膜向心外膜下發(fā)展，成為不可逆心肌損傷區(qū)。危險(xiǎn)區(qū)包含不可逆性心肌損傷區(qū)即梗死關(guān)鍵(myo-cardium infraction

11、core，MIC)，組織學(xué)表現(xiàn)為心肌壞死，可逆性心肌損傷區(qū)即可挽救區(qū)(salvageable，SZ)，組織學(xué)主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞水腫。SZ為AAR與MIC之差(SZ=AAR-MIC)。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第14頁(yè)心肌挽救指數(shù)(myocardium salvage index，MSI)為SZ（可挽救區(qū)）與AAR（危險(xiǎn)區(qū)）之比(MSI=SZ/AAR)。評(píng)定MSI對(duì)AMI后行血運(yùn)重建或最正確藥品治療后心功效改進(jìn)預(yù)后預(yù)測(cè)有主要意義*。*NATAI E I ，NAPOLITANO C，BERNARDINI A，et a1 Role of first pass and delayed enha

12、ncement in assessment of segmental functional recovery after acute myocardial infarctionJRadiol Med，117：1294 308心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第15頁(yè)延遲增強(qiáng)CMR圖像中明亮心肌就是死亡心肌。 2周以上心肌梗死，其心肌水腫已經(jīng)吸收消退，核磁共振電影結(jié)協(xié)議層面增強(qiáng)核磁共振強(qiáng)化方式能夠檢測(cè)出存活但處于冬眠狀態(tài)心肌，經(jīng)典表現(xiàn)為：正常存活心肌無(wú)顯著強(qiáng)化，有收縮功效；心肌疤痕為顯著強(qiáng)化而收縮功效下降；冬眠心肌表現(xiàn)為收縮功效下降沒(méi)有顯著延遲強(qiáng)化。疤痕所占室壁厚度能夠預(yù)測(cè)血運(yùn)重建后心肌功效恢復(fù)

13、，所以確定梗死程度和范圍對(duì)于怎樣制訂臨床治療方案含有指導(dǎo)意義。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第16頁(yè)無(wú)心肌挽救透壁心肌梗死一名40歲男子表現(xiàn)為急性側(cè)壁ST段抬高性心肌梗死。他成功地從室顫中復(fù)蘇，然后在胸痛發(fā)作約6小時(shí)后接收直接PCI開(kāi)通閉塞鈍緣支。在PCI后2天進(jìn)行CMR顯像。(A)T2加權(quán)圖像顯示側(cè)壁局部心肌水腫區(qū)域(箭頭)。(B)早期釓增強(qiáng)未顯示任何微血管阻塞。(C和D)晚期釓增強(qiáng)顯示一個(gè)透壁梗死區(qū)域(箭頭)，與T2加權(quán)成像確定危險(xiǎn)區(qū)域完全匹配。所以，PCI在這種情況下沒(méi)能挽救任何存活心肌。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第17頁(yè)心肌取得挽救內(nèi)膜下心肌梗死一名48歲男性患者表現(xiàn)為后側(cè)

14、壁急性心肌梗死，在胸痛發(fā)作后4小時(shí)內(nèi)接收直接PCI治療。在PCI后2天進(jìn)行CMR顯像。(A)T2加權(quán)圖像顯示在前側(cè)壁和后側(cè)壁(箭頭)有很大透壁心肌水腫區(qū)域(箭頭)。(B)早期釓增強(qiáng)圖像沒(méi)有顯示微血管阻塞證據(jù)。(C和D) 晚期釓增強(qiáng)圖像顯示50%透壁梗死(箭頭)，所以表明有大量心肌挽救。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第18頁(yè)大量心肌挽救小范圍心肌梗死一位63歲男性患者表現(xiàn)為前壁ST段抬高心肌梗死，并在癥狀出現(xiàn)后2小時(shí)內(nèi)成功地接收了直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。在事件發(fā)生后2天進(jìn)行CMR顯像。(A)T2加權(quán)圖像顯示在前壁和前間壁有大面積心肌水腫危險(xiǎn)區(qū)(箭頭)。(B)早期釓增強(qiáng)未顯示任何微血管阻塞。

15、(C和D)晚期釓增強(qiáng)圖像顯示心尖部有一小塊心內(nèi)膜下梗死區(qū)域(箭頭)。這一病例突出了早期再灌注治療主要性，以最大程度地挽救有風(fēng)險(xiǎn)存活心肌。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第19頁(yè)不論是藥品溶栓、經(jīng)皮介入還是手術(shù)治療，及時(shí)開(kāi)通梗死血管，重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)，都是AMI 治療關(guān)鍵策略。然而，“再灌注”本身又可誘發(fā)微血管損傷，加重局部病變。其中，微血管阻塞( microvascular obstruction，MVO) 和心肌內(nèi)出血( intramyocardial hemorrhage， IMH)是最主要微血管損傷表現(xiàn)。依據(jù)國(guó)際心肺血液協(xié)會(huì)缺血再灌注心肌保護(hù)共識(shí)，梗死后微血管損傷治療將是改進(jìn)AMI 預(yù)

16、后關(guān)鍵靶點(diǎn)。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第20頁(yè)MVO（微血管阻塞）無(wú)復(fù)流現(xiàn)象( no reflow phenomenon) ，即罪犯血管開(kāi)通后心肌灌注無(wú)顯著改進(jìn)一個(gè)現(xiàn)象，組織學(xué)上主要表現(xiàn)為局部MVO。 MVO主要原因是微循環(huán)障礙，心肌壞死或嚴(yán)重水腫，壓迫壁間血管并造成組織灌注不足*。 MVO造成血流灌注降低，對(duì)比劑不能抵達(dá)此區(qū)域。所以，MVO在延遲強(qiáng)化上顯示為高信號(hào)強(qiáng)化梗死區(qū)內(nèi)低信號(hào)無(wú)強(qiáng)化區(qū)域。存在MVO患者更輕易出現(xiàn)左心室不良重構(gòu)和心血管不良事件，其心功效恢復(fù)水平較差。*陳秀玉, 趙世華. SCMR心臟磁共振參數(shù)定量技術(shù)教授共識(shí)解讀. 磁共振成像, , 9(5): 368-373.

17、心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第21頁(yè) 心肌挽救和微血管阻塞透壁梗死一名62歲男性患者出現(xiàn)胸痛，心電圖證實(shí)為下側(cè)壁ST段抬高性心肌梗死。他從室顫中復(fù)蘇，然后對(duì)閉塞右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行一次成功經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。在支架置入前使用血栓抽吸裝置抽吸冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。在事件發(fā)生后2天進(jìn)行MR成像。(A)T2加權(quán)圖像顯示左心室下壁心肌水腫(箭頭)。(B)早期釓增強(qiáng)(EGE)圖像顯示與微血管阻塞(MVO)(箭頭)一致大量低強(qiáng)度信號(hào)區(qū)域。(C和D) 晚期釓增強(qiáng)(LGE)圖像證實(shí)在左室下壁透壁梗死區(qū)域內(nèi)MVO(箭頭)。注意，與EGE相比，LGE上MVO范圍較小，表示造影劑擴(kuò)散進(jìn)入。心臟核磁共振在急性心肌梗死中的

18、應(yīng)用第22頁(yè)IMH（心肌內(nèi)出血） IMH總是與再灌注伴隨出現(xiàn)，若冠狀動(dòng)脈連續(xù)阻塞、不開(kāi)通罪犯血管，則IMH將不會(huì)出現(xiàn)。漏出到組織間隙氧合 血紅蛋白，依次代謝為去氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白、含鐵血黃素等降解產(chǎn)物。因?yàn)椴灰粯咏到猱a(chǎn)物順磁性效應(yīng)不一樣，在 CMR圖像上展現(xiàn)信號(hào)特點(diǎn)也不盡相同。 CMR已經(jīng)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)IMH金標(biāo)準(zhǔn)*。Betgem RP，de Waard GA，Nijveldt ，et alIntramyocardial haemorrhage after acute myocardial infarctionNat Rev Cardiol，12( 3) :156-167.心臟核磁共振在急

19、性心肌梗死中的應(yīng)用第23頁(yè)心臟磁共振電影( cine cardiac magnetic resonance，cine-CMR) 經(jīng)過(guò)觀察不一樣層面電影圖像，能夠評(píng)價(jià)各心腔收縮及舒張運(yùn)動(dòng)、瓣膜功效，還能夠準(zhǔn)確測(cè)量收 縮期及舒張期室壁厚度、心腔大小、射血分?jǐn)?shù)、射血量等心功效指標(biāo)，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟局部及整體運(yùn)動(dòng)功效。慢性梗死和二尖瓣反流心臟核磁共振在急性心肌梗死中的應(yīng)用第24頁(yè)cine-CMR評(píng)定左心室整體運(yùn)動(dòng)功效作為經(jīng)典心功效評(píng)價(jià)指標(biāo)，心肌梗死后LVEF水平能夠有效預(yù)測(cè)MACE(死亡、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭再次入院、非計(jì)劃血運(yùn)重建)發(fā)生。與超聲心動(dòng)圖相比，cine-CMR對(duì)LVEF 測(cè)量不但含有更加好客觀性，還含有更高準(zhǔn)確性和重復(fù)性*。*Grothues F，Smith GC，Moon JC，et al Comparison o