分析外科腫瘤

1、泌尿系統(tǒng)腫瘤腎腫瘤(renal tumor)惡性腫瘤良性腫瘤良性腫瘤腎腺瘤腎錯(cuò)構(gòu)瘤(renal hamartoma)腎素瘤腎嗜酸細(xì)胞瘤惡性腫瘤 腎癌(renal cancer)腎盂癌(carcinoma of renal pelvis)腎母細(xì)胞瘤(Wilms瘤)腎轉(zhuǎn)移癌腎癌發(fā)病率在泌尿系腫瘤中僅次于膀胱癌50-70歲,男性多見(jiàn)。起源 腎小管病理透明細(xì)胞癌乳頭狀細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌集合管癌未分化癌臨床表現(xiàn) 血尿 占60%疼痛 腫塊 (三聯(lián)癥)全身癥狀: 約1/3患者。全身癥狀發(fā)熱 高血壓血沉快紅細(xì)胞增多癥高血鈣全身癥狀精索靜脈曲張轉(zhuǎn)移灶 其它 ：全身不適 納呆 體重下降等 診斷臨床表現(xiàn) B超: 尤適

2、用于普查及隨訪。KUB+IVP: 集合系統(tǒng)受壓移位變形或破壞。腎動(dòng)脈造影: 患腎動(dòng)脈增粗、腫瘤血管、血池、側(cè) 枝循環(huán)形成,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺存在引起腎靜 脈過(guò)早顯影和靜脈癌栓形成。CT: 明確診斷并了解有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周?chē)K器浸潤(rùn)。MRI和放射性核素檢查。腎癌的分期(Robson)I期 腫瘤限于腎包膜內(nèi)。II期 腫瘤侵及腎周脂肪囊,但未侵及腎靜 脈及區(qū)域淋巴結(jié)。III期 腫瘤轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié),腎靜脈及下 腔靜脈可受侵犯。IV期 腫瘤侵及鄰近臟器(除腎上腺外)或 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療手術(shù)治療單純腎切除: 重危病例的姑息治療;根治性腎切除: 切除腎、腎周脂肪囊、腎 門(mén)淋巴結(jié)。上極腎腫瘤尚 應(yīng)切除腎上腺;根治

3、性腎切除和淋巴結(jié)清掃術(shù): 放射治療不敏感術(shù)前術(shù)后放療（三明治）緩解血尿、疼痛等癥狀。其他治療化療：不敏感內(nèi)分泌治療: 安宮黃體酮100mg，tid ,po免疫治療: 卡介苗、干擾素、轉(zhuǎn)移因子均 可應(yīng)用。近年有報(bào)告用LAK細(xì) 胞和TIL細(xì)胞取得一定療效介入治療: 腎動(dòng)脈栓塞,也可行區(qū)域化療。男，64歲。主訴：發(fā)現(xiàn)左腎占位1月。GFR：左側(cè)45.1ml/min,右側(cè)46.3ml/min術(shù)前診斷：左腎占位治療方案：欲全麻下行左腎根治性切除術(shù)男，52歲主訴：無(wú)痛性肉眼血尿1周2009-10-28介入2009-11-20手術(shù)男，41歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位3天入院B超、CT：右腎下極實(shí)質(zhì)性占位50*46

4、mmGFR：左側(cè)33，右側(cè)39。IVP：右腎下極有壓跡。診斷：右腎占位擬全麻下行右腎部分切除術(shù) 腎盂癌(carcinoma of renal pelvis)占腎腫瘤總數(shù)的10%左右病理移行上皮細(xì)胞癌鱗癌腺癌 臨床表現(xiàn)好發(fā)40-70歲男:女 2:1血尿 最多見(jiàn)診斷臨床表現(xiàn) 尿沉渣脫落細(xì)胞檢查尿流式細(xì)胞計(jì)數(shù)(FCM) 尿路造影 可見(jiàn)腎盂、腎盞內(nèi)充盈缺 損。膀胱鏡 (1) 除外膀胱內(nèi)同時(shí)有腫瘤(20%) (2) 進(jìn)行插管可收集腎盂尿行細(xì)胞 檢查 (3) 逆行造影腎盂鏡B超、CT分期O 期 僅限于粘膜;A 期 侵及固有層或局部淺表腎錐體;B 期 侵及肌層或彌漫侵及腎錐體;C 期 肉眼侵及腎實(shí)質(zhì)或腎周脂

5、肪;D 期 D1-LN轉(zhuǎn)移 D2-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移治療手術(shù)根治范圍 包括病腎、同側(cè)輸尿 管全長(zhǎng)及其膀胱開(kāi)口旁 直徑2cm的膀胱壁。因術(shù)后20%病例可能在膀胱內(nèi)發(fā)生移行上皮細(xì)胞癌, 故應(yīng)密切隨訪。男，70歲。主訴：反復(fù)肉眼血尿1年 8月前血尿外院擬前列腺增生、前列腺出血行TURP 4月前血尿膀胱鏡檢查+止血 1月前血尿B超發(fā)現(xiàn)右腎盂占位GFR：左GFR29ml/min,右GFR27.8ml/min術(shù)前診斷：右腎盂占位治療方案：欲全麻下行右腎盂癌根治術(shù)男，75歲。主訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸尿管占位一月余。輔助檢查：B超：右腎積水（分離22mm），右輸尿管上段擴(kuò) 張，中下段梗阻。 IVP：右腎積水 CT：右側(cè)輸尿管中

6、下段梗阻，占位可能，右腎積水，右側(cè)輸 尿管擴(kuò)張。 GFR：左側(cè)19ml/min,右側(cè)23ml/min。 輸尿管鏡檢病理示：泌尿上皮乳頭狀癌，低級(jí)別。術(shù)前診斷：右側(cè)輸尿管占位治療方案：欲全麻下行右側(cè)輸尿管根治性切除術(shù) 輸尿管鏡檢病理示：泌尿上皮乳頭狀癌，低級(jí)別膀胱腫瘤(tumor of bladder)是泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤好發(fā)年齡50-70歲男:女 4:1病因不完全清楚環(huán)境和職業(yè)（聯(lián)苯胺）吸煙其他：感染、長(zhǎng)期用鎮(zhèn)痛藥病理組織類(lèi)型 移行上皮癌 腺癌 鱗癌 未分化癌 間葉組織腫瘤(肉瘤)分化程度 三級(jí) 良好 中度 不良生長(zhǎng)方式 向膀胱內(nèi)生長(zhǎng) 乳頭狀癌 上皮內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng) 原位癌 浸潤(rùn)癌浸潤(rùn)深度 即病理分

7、期（臨床分期） Tis 原位癌 Ta 乳頭狀無(wú)浸潤(rùn) T1 限于固有層 T2 浸潤(rùn)淺肌層 T3 浸潤(rùn)肌層 T4 浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近 組織好發(fā)部位 多中心 膀胱側(cè)壁及后壁最多 三角區(qū)及頂部轉(zhuǎn)移途徑臨床表現(xiàn)老年男性無(wú)痛性肉眼血尿其他 如排尿困難、膀胱刺激征、腹部腫塊等診斷老年男性無(wú)痛性肉眼血尿膀胱鏡活檢是唯一能確診的方法尿沉渣脫落細(xì)胞及流式細(xì)胞計(jì)數(shù)(FCM)B超、CT、尿路造影治療手術(shù)療法經(jīng)尿道腫瘤電灼術(shù): 適用小的淺表腫瘤;經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切除術(shù)(TURBT): 用于 帶蒂、浸潤(rùn)較淺的腫瘤,尤其適于膀 胱頸部和三角區(qū)的腫瘤部分膀胱切除: 切除范圍應(yīng)距腫瘤2cm 全膀胱切除術(shù): 適于多發(fā)性、體積大

8、、 浸潤(rùn)深的腫瘤。 切除范圍: 膀胱全部、前列腺及精囊。 三角區(qū)及頸部腫瘤,應(yīng)同時(shí) 切除全尿道。全膀胱切除后行尿流改道化療腔內(nèi)化療最常用 主要用于術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā) 常用絲裂霉素、卡介苗全身化療效果差放療不敏感輔助治療姑息治療其他激光燒灼腫瘤或結(jié)合光敏藥物(如血卟啉衍行物)治療膀胱內(nèi)加壓、加溫、冷凍治療等膀胱原位癌的治療治療應(yīng)積極,包括腔內(nèi)化療、尿道鏡電灼或電切、光敏藥物治療,如無(wú)效則盡早行全膀胱切除。隨訪膀胱鏡每三月一次共2年, 后改每年一次終生男，75歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)膀胱占位2周。輔助檢查：B超、CT示：膀胱右側(cè)壁占位，16*10mm術(shù)前診斷：膀胱腫瘤欲腰麻下行TURBt男，59歲主訴：反復(fù)血尿半年余輔助檢查：B超：膀胱內(nèi)多發(fā)實(shí)質(zhì)性