高危妊娠患者的識(shí)別與安全管理

1、廣州醫(yī)科大學(xué)從屬第三醫(yī)院羅太珍 高危妊娠患者識(shí)別與安全管理The identification and safety management of high-risk pregnancy第1頁12高危妊娠預(yù)警與識(shí)別危急重癥安全轉(zhuǎn)運(yùn)主要內(nèi)容3高危妊娠特殊用藥管理第2頁高危妊娠high-risk pregnancy凡妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病原因，可能危害孕婦、胎兒與新生兒或造成難產(chǎn)者第3頁高危妊娠預(yù)警與識(shí)別第4頁預(yù)警與識(shí)別第5頁圍生期保健工作質(zhì)量醫(yī)院發(fā)展衛(wèi)生情況經(jīng)濟(jì)孕產(chǎn)婦死亡率文化評(píng)定主要性對(duì)危重癥孕產(chǎn)婦進(jìn)行正確病情評(píng)定，才能及時(shí)識(shí)別及進(jìn)行有效救治，有利于降低孕產(chǎn)婦死亡率。第6頁評(píng) 估從護(hù)理

2、角度研究診療病人對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問題生理、心理及社會(huì)等方面反應(yīng)基本理論、基本技能和臨床思維方法學(xué)科。評(píng)定：分析判斷分析：醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，臨床思維方法程序，綜 合分析判斷：病情等級(jí) 第7頁臨床表現(xiàn) 1輔助檢驗(yàn)3生理生化變量2心理原因4評(píng)定內(nèi)容第8頁生理生化變量體溫?zé)o顯著改變血壓收縮壓輕微，舒張壓510mmmg呼吸1422次/分心率65110次/分PH值無顯著改變Na+無顯著改變K+無顯著改變神經(jīng)系統(tǒng)無顯著改變氧合指數(shù)無顯著改變第9頁生理生化變量血糖無顯著改變血清肌酐非孕期（0.8ng/dl）,0.5血清總膽紅素2.516.8umol/L白蛋白2733g/L谷草轉(zhuǎn)氨酶040，與非孕期相同血小板無顯著

3、改變血漿纖維蛋白原比非孕期50%，1.56.0白細(xì)胞（512）109/L，比非孕期紅細(xì)胞壓積0.33110.3936,比非孕期第10頁GCS評(píng)分第11頁重癥孕產(chǎn)婦病情等級(jí)分類 分類系數(shù) 病情診療和處理難度?？魄闆r死亡風(fēng)險(xiǎn)度 A 危重 大復(fù)雜大 B 較重或不穩(wěn)定較大較復(fù)雜存在風(fēng)險(xiǎn) C 尚穩(wěn)定普通不復(fù)雜沒有第12頁病情等級(jí)分類A：存在以下2項(xiàng)以上者意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分:8：患者呼之不應(yīng)?？魄闆r沒有終止妊娠有內(nèi)外等?？魄闆r或沒有明確診療，?？茊栴}還未處理者評(píng)分細(xì)則在3項(xiàng)以上第13頁病情等級(jí)分類B：存在以下2項(xiàng)以上者意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分:12：煩躁或冷漠、查體不合作、不能完整講完一句話專科情況沒有終止妊娠

4、有內(nèi)外等?？魄闆r或沒有明確診療，?？茊栴}還未處理者評(píng)分細(xì)則在2項(xiàng)以上第14頁病情等級(jí)分類C：存在以下2項(xiàng)以上者意識(shí)狀態(tài)GCS評(píng)分:13分：神志清，查體合作，對(duì)答邏輯性好?？魄闆r已經(jīng)終止妊娠沒有內(nèi)外等專科情況或已經(jīng)明確診療，專科問題已經(jīng)處理者評(píng)分細(xì)則在1項(xiàng)以上第15頁重癥孕產(chǎn)婦評(píng)分細(xì)則（重癥病人判斷基本方法）參數(shù)數(shù)值血壓 心率呼吸頻率神志少尿 鈉鉀 pH碳酸氫鹽 經(jīng)常麻煩護(hù)士收縮壓90或是平均血壓150 或是30 或是8次/分格拉斯哥評(píng)分12（煩燥，體查不合作、不能完整講完一句話）0.5 ml/kg/h150 mmol/l 6 mmol/l7.218 mmol/l與護(hù)士經(jīng)驗(yàn)相關(guān)第16頁 危重癥孕

5、產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)摘自：世界衛(wèi)生組織關(guān)于危重孕產(chǎn)婦判定標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)功效障礙 臨床癥狀及體征試驗(yàn)室檢驗(yàn)治療方法心血管系統(tǒng)休克心跳驟停PH5mol/L（45mg/dL）連續(xù)使用血管活性藥品心肺復(fù)蘇（CPR）呼吸系統(tǒng)呼吸頻率40或60次/分鐘連續(xù)60分鐘氧飽和度90%PaO2/FiO2200mmHg與麻醉無關(guān)氣管插管及機(jī)械通氣泌尿系統(tǒng)紫紺少尿或無尿肌酐300mol/L或3.5mg/dl針對(duì)急性腎功效衰竭血液透析凝血功效凝血障礙血小板降低（50,000/ml）輸紅細(xì)胞懸液5單位或全血1000ml肝功效子癇前期患者發(fā)生黃疸膽紅素100mol/L或6.0mg/dl神經(jīng)系統(tǒng)子癇抽搐、中度或重度昏迷腦卒中全身性抽搐連續(xù)

6、狀態(tài)其它感染或大出血后切除子宮第17頁三色管理方案(一) 紅色預(yù)警：病情危重，嚴(yán)重危及母子生命，甚至需要高級(jí)生命支持，預(yù)計(jì)6h內(nèi)病情會(huì)有改變。（二）黃色預(yù)警：病情較重，會(huì)危及母子生命，預(yù)計(jì)12h內(nèi)病情會(huì)有改變。（三）藍(lán)色預(yù)警：病情普通危重，可能危及母子生命，預(yù)計(jì)24h內(nèi)病情會(huì)有改變。第18頁觀察內(nèi)容怎樣病人出現(xiàn)以下任何預(yù)警跡象，開啟快速反應(yīng)小組，并通知其主治醫(yī)師意識(shí)改變冷淡；譫妄；煩躁不安；神志不清；亂語呼吸SPO290%；H25次/分；不能完成一句話循環(huán)BP180mmHg；HR120次/分泌尿尿量17ml/h運(yùn)動(dòng)肢體活動(dòng)受限；抽搐發(fā)作血液血小板20*109/L；Hb60g/L；APTT延長(zhǎng)2

7、倍以上；無法控制出血血?dú)夥治鯬H7.5；K+6胎心胎心180次/分；NST無反應(yīng)型第19頁案例分享第20頁高危妊娠特殊用藥管理第21頁 張女士，28歲，孕35周，自孕8個(gè)月始出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，近3天來，血壓升高至160/110mmHg，血肌酐140mol/L,尿蛋白（+），自覺頭暈、頭痛、視物含糊入院； 診療可能是什么？用藥管理第22頁 入院后第3天，張女士與家人通電話時(shí)哭泣，突然發(fā)覺患者牙關(guān)緊閉，口角及面部肌肉顫動(dòng)，四肢肌肉發(fā)生強(qiáng)烈抽動(dòng)，陷入昏迷狀態(tài)。 發(fā)生了什么病情改變？第23頁分析安全問題情緒激動(dòng)血壓控制夜間不理想用藥時(shí)間安排？ （鎮(zhèn)靜、降壓藥） 第24頁及時(shí)性有效性eg:降壓藥服用

8、安排個(gè)體化eg:血管擴(kuò)張劑敏感性安全性：比如硝酸甘油、尼卡地平使用 用藥管理第25頁第26頁危急重癥安全轉(zhuǎn)運(yùn)第27頁轉(zhuǎn)運(yùn)安全管理1、評(píng)定與人員安排2、救護(hù)車管理3、院間搶救統(tǒng)計(jì)填寫要求4、常見轉(zhuǎn)運(yùn)疾病轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)第28頁危急重癥安全轉(zhuǎn)運(yùn)普通來說，應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。高血壓急癥，如重度子癇前期，應(yīng)在使用硫酸鎂解痙后進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。并在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下靜脈用藥，使舒張壓降至100-105mmHg。因?yàn)榍爸锰ケP或胎盤早剝所致孕晚期產(chǎn)前出血會(huì)造成低血容量性休克及DIC，所以，應(yīng)正確評(píng)定出血量，并按3:1（晶體液：血液丟失量）百分比補(bǔ)充晶體液，如生理鹽水或林格氏液。孕期母體血容量增加50%，出血量達(dá)-2500m

9、l時(shí)才會(huì)出現(xiàn)休克癥狀及體征。第29頁碰到以下情況將拒絕提供轉(zhuǎn)運(yùn)：孕婦在所處醫(yī)院接收治療更為安全時(shí)宮縮活躍即將分娩時(shí)孕婦大出血，低血壓，休克時(shí)胎兒表現(xiàn)為胎心率重復(fù)晚期減速或當(dāng)初測(cè)不到胎心率等胎兒危機(jī)情況時(shí)當(dāng)確認(rèn)孕婦所在醫(yī)院醫(yī)生知道怎樣處理該病人時(shí)時(shí)刻提醒：路途顛簸而造成更大危險(xiǎn)，救護(hù)車條件欠缺 第30頁在任何轉(zhuǎn)運(yùn)之前，病人家眷都必須確保知情同意，并留下書面證實(shí)。病人所在醫(yī)院醫(yī)生必須與接收該病人上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生討論病人病情。并評(píng)價(jià)控制該病人情況。病人所在醫(yī)院及接收醫(yī)院都必須認(rèn)清楚這么一個(gè)事實(shí)，即在各個(gè)不一樣轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療隊(duì)之間，水平參差不齊。不論是當(dāng)?shù)貑纬剔D(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車隊(duì)還是高一級(jí)醫(yī)院雙程轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療隊(duì)，都沒有專門

10、系統(tǒng)進(jìn)行孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)訓(xùn)練。 第31頁孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)中所需條件1、技術(shù)陰道窺器檢驗(yàn)、宮頸檢驗(yàn)；陰道分娩；高級(jí)生命支持有證書；插管孕產(chǎn)婦或/和新生兒。2、先決條件/要求基礎(chǔ)及高級(jí)生命支持；新生兒復(fù)蘇；含有三年三級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn).3、所需物品接生包心肺復(fù)蘇和循環(huán)支持各種藥品和儀器等。第32頁常見孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)疾病轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)1、早產(chǎn)、胎膜早破、多胎妊娠、胎盤異常A、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理：觀察宮縮情況（頻率、連續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度），胎膜狀態(tài)；胎膜早破時(shí)間、羊水顏色、是否已使用PH試紙或?qū)m頸粘液涂片證實(shí)為胎膜早破；假如胎膜完整，可進(jìn)行陰道檢驗(yàn) ；陰道出血情況（量及顏色）。監(jiān)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸及胎心率；第33頁使用18或16號(hào)輸

11、液管建立靜脈通道：以50-150ml/h速度輸入林格氏液1000ml；只限于輸入液體，當(dāng)有需要時(shí)，可使用保胎藥；左側(cè)或右側(cè)臥位；統(tǒng)計(jì)以上信息，了解轉(zhuǎn)診原因，并復(fù)印患者病歷；評(píng)定孕婦及胎兒病情，如有需要，請(qǐng)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)教授會(huì)診，并確定深入診治方案；做好分娩準(zhǔn)備，假如需要新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)團(tuán)體，應(yīng)通知接診方。第34頁B、轉(zhuǎn)運(yùn)中處理：監(jiān)測(cè)孕婦生命體征并檢測(cè)胎心率，q15min；使用安胎藥，必要時(shí)使用其它藥品；統(tǒng)計(jì)以上信息；向患者及其家眷通知病情，安撫病人。第35頁2、子癇前期/子癇A、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理：監(jiān)測(cè)生命體征、胎心率及膝反射；觀察宮縮情況（頻率、連續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度），胎膜狀態(tài)；左側(cè)或右側(cè)臥位；建立靜脈通道：靜脈滴入

12、1000ml林格氏液，依據(jù)水合作用、心肺功效調(diào)整滴速為0-100ml/h（假如可能，保持液體滴入速度為75ml/h）；常見孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)疾病轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)第36頁40g硫酸鎂溶于1000ml林格氏液（6g藥品被稀釋至濃度不超出10%），也可使用100ml生理鹽水或林格氏液稀釋藥品；依據(jù)病情使用藥品：硫酸鎂4-6g靜脈推注，10-15分鐘以上推完，監(jiān)測(cè)患者體重、尿量及深腱反射，使用輸液泵連續(xù)輸入硫酸鎂，2-3g/h靜脈輸入；假如病人不能小便則給予導(dǎo)尿；統(tǒng)計(jì)以上信息，了解轉(zhuǎn)診原因，并復(fù)印患者病歷；評(píng)定母胎情況是否能夠轉(zhuǎn)運(yùn)，并請(qǐng)圍生醫(yī)學(xué)教授會(huì)診。第37頁B、轉(zhuǎn)運(yùn)中處理監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及胎心率，q15min；必

13、要時(shí)使用藥品；向患者及其家眷交待病情；必要時(shí)導(dǎo)尿。第38頁3、出血（普通）A、轉(zhuǎn)運(yùn)前處理：監(jiān)測(cè)生命體征及胎心率；觀察宮縮情況、胎膜狀態(tài)、出血程度、出血次數(shù)以及出血量（如有需要，則應(yīng)稱取護(hù)墊重量）；氧氣：面罩給氧，12L/min；使用16號(hào)穿刺針建立靜脈通道，以125ml/h速度或依據(jù)需要快速輸入1000ml林格氏液，以維持足夠血壓，并使尿量大于30ml/h；常見孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)疾病轉(zhuǎn)運(yùn)常規(guī)第39頁有活動(dòng)性出血或可疑胎盤早剝時(shí)，建立第二條靜脈通道；檢測(cè)血紅蛋白含量、血細(xì)胞比容、血型及血交叉配血；能夠在轉(zhuǎn)運(yùn)同時(shí)輸血，使用生理鹽水沖管；按說明使用藥品（禁止靜脈使用安寶及特布他林），詳見早產(chǎn)、胎膜早破章節(jié)中

14、安胎藥使用；必要時(shí)導(dǎo)尿；第40頁評(píng)定母胎情況是否適宜轉(zhuǎn)診，必要時(shí)請(qǐng)圍生醫(yī)學(xué)教授會(huì)診；統(tǒng)計(jì)以上信息，了解轉(zhuǎn)診原因，并復(fù)印患者病歷；在排除有前置胎盤前，禁止陰道檢驗(yàn)；假如有必要檢驗(yàn)，則需輕柔陰道檢驗(yàn)或采取窺器在轉(zhuǎn)運(yùn)前檢驗(yàn)宮頸情況。第41頁B、轉(zhuǎn)運(yùn)中處理：監(jiān)測(cè)生命體征及胎心率，q15min或更頻；統(tǒng)計(jì)出血量，計(jì)數(shù)護(hù)墊用量；統(tǒng)計(jì)以上信息；重新評(píng)定病情，并請(qǐng)圍生醫(yī)學(xué)教授會(huì)診。第42頁分享產(chǎn)后出血院間搶救:接聽電話（了解病情已休克）并統(tǒng)計(jì) 主任及組長(zhǎng)出車 帶纖維蛋白原及紅細(xì)胞（檢驗(yàn)恒溫箱功效），再次檢驗(yàn)搶救車上藥品、物品及儀器轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)定和準(zhǔn)備運(yùn)輸綠色通道（行車優(yōu)化線路）和人員接應(yīng)準(zhǔn)備等。途中每10分鐘監(jiān)護(hù)第43頁預(yù)防孕產(chǎn)婦死亡十大金句（警言）1、有急性胸部疼痛孕婦應(yīng)該馬上接收一次CT血管造影-排除肺栓塞2、子癇前期病人出現(xiàn)氣促，應(yīng)該馬上做胸片檢驗(yàn)-防治肺水腫和心衰。3、任何住院子癇前期病人假如收縮壓160或舒張壓 110應(yīng)該在15分鐘內(nèi)接收靜脈注射抗高血壓藥。院外單次用肼屈嗪5-10mg，拉貝洛爾20mg。-防治腦血管意外第44頁4、假如需要超出一個(gè)劑量藥品來治療子宮收縮乏力、應(yīng)該去病人床邊評(píng)定并按摩子宮,直到宮縮乏力已處理。5、治療產(chǎn)后出血不能單純對(duì)癥-容量復(fù)蘇，需對(duì)因止血治療尤其注意子宮破裂、胎盤殘留和植入。6、正在出血或出血新近停頓產(chǎn)后婦女