腦梗死典型溶栓病例匯報(bào)

1、腦梗死經(jīng)典溶栓病例匯報(bào)沙洋縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 楊嬋.04.01第1頁普通情況姓名：馮興炎 男性 65歲 床號(hào)：34床 住院號(hào)：224834發(fā)病時(shí)間：.03.29 08:30入科時(shí)間：.03.29 09:30 距發(fā)病時(shí)間：一小時(shí)來院方式：120急診第2頁發(fā)病情況主訴：右側(cè)肢體乏力1小時(shí)余現(xiàn)病史：患者于1小時(shí)前無顯著誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力、跌倒在地、肢體抬起不能，伴吐詞欠清。無頭痛、嘔吐，無肢體抽搐、大小便失禁、吞咽困難、飲水反嗆等不適，在家未做特殊處理，癥狀連續(xù)不緩解，撥打“120”送入我院急診。第3頁既往史1.有高血壓病史，院外長久口服硝苯地平緩釋片1片2次/日，血壓控制不佳，最高超出180/？

2、mmHg； 2.有痛風(fēng)史多年，重復(fù)屢次發(fā)作痛風(fēng)病史，雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等重復(fù)屢次疼痛發(fā)作，院外服用秋水仙堿等控制。 第4頁普通查體神志：清楚 體型：正力型生命體征：體溫：36.2 脈搏：82次/分 呼吸：20次/分 血壓：172/100mmHg普通內(nèi)科查體：左腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫、皮溫升高、壓痛陽性第5頁神經(jīng)系統(tǒng)查體腦神經(jīng)檢驗(yàn)：正常感覺功效檢驗(yàn)：正常運(yùn)動(dòng)功效檢驗(yàn)：握力：右側(cè)交左側(cè)下降 四肢肌力：左側(cè)正常 右側(cè)3級(jí) 輕癱試驗(yàn)：左側(cè)陰性、右側(cè)陽性 反射：淺反射、深反射正常 肌張力：雙側(cè)正常 病理反射及腦膜刺激征：陰性入院NIHSS評(píng)分：7分第6頁入院急診CT第7頁第8頁試驗(yàn)室檢驗(yàn)1.隨機(jī)血糖：4.6mm

3、ol/L。2.血常規(guī)、生化、血凝分析均正常3.床旁心電監(jiān)護(hù)示：心率：82次/分、律齊第9頁臨床診療初步診療：腦梗死定位：左側(cè)大腦半球定性：缺血性 依據(jù)：1.急性靜態(tài)下起病 2.局灶性神經(jīng)功效缺損癥狀 3.癥狀和體征連續(xù)一小時(shí)以上 4.頭顱CT排除腦出血和其它病變第10頁判別診療腦梗死與腦出血判別關(guān)鍵點(diǎn)：（最主要為起病狀態(tài)和起病速度兩條）發(fā)病年紀(jì) 多為60歲以上 多為60歲以下起病狀態(tài) 平靜或睡眠中 活動(dòng)中起病速度 十余小時(shí)或1-2天癥狀到達(dá)高峰 數(shù)十分至數(shù)小時(shí)癥狀到達(dá)高峰高血壓史 多無 多有全腦癥狀 輕或無 頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙 通常較輕或無 較重神經(jīng)體征 多為非均等性

4、偏癱（大腦中動(dòng)脈主干或皮質(zhì)支）多為均等性偏癱（基底節(jié)區(qū)）CT檢驗(yàn) 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液 無色透明 血性（洗肉水樣）第11頁治療決議1.臨床診療：腦梗死2.是否在溶栓時(shí)間窗內(nèi)：是3.有沒有溶栓禁忌癥：無4.治療決議：尿激酶150萬U 半小時(shí)泵入第12頁靜脈溶栓適應(yīng)癥年紀(jì)18-80歲發(fā)病4.5小時(shí)（rt-PA）或6小時(shí)（尿激酶）以內(nèi)腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時(shí)且比較嚴(yán)重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家眷簽署知情同意書第13頁靜脈溶栓禁忌癥既往有顱內(nèi)出血，包含可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過

5、大外科手術(shù)，近一周內(nèi)有在不易壓迫止血部位動(dòng)脈穿刺近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包含陳舊小腔隙梗死未遺留神經(jīng)功效體征嚴(yán)重心、肝、腎功效不全或嚴(yán)重糖尿病者體檢發(fā)覺活動(dòng)性出血或外傷證據(jù)已口服抗凝藥品，且INR1.5或48小時(shí)內(nèi)接收肝素治療血小板計(jì)數(shù)低于100 x109/L，血糖小于2.7mmol/L血壓：收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg妊娠不合作第14頁時(shí)間節(jié)點(diǎn)發(fā)覺 CT入科溶栓08:30 09:26 09:30 09:55入院距離溶栓開始：29分鐘第15頁溶栓后二十四小時(shí)復(fù)查CT第16頁第17頁頭顱MRI.04.01頭顱MRI+MRA示1.雙側(cè)額、頂葉、左顳葉、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)丘

6、腦、腦橋、左側(cè)小腦半球多發(fā)缺血灶、腔隙性腦梗死，部分軟化灶形成并周圍膠質(zhì)增生；2.腦萎縮；3.腦動(dòng)脈粥樣硬化改變。第18頁第19頁其它輔助檢驗(yàn)-03-30凝血功效：凝血酶原時(shí)間百分比(PT%) 73 % 、凝血酶原時(shí)間(PT) 15.7 S 、國際化標(biāo)按時(shí)間(PT-INR) 1.23 、纖維蛋白原(FIB) 0.99 g/L 、凝血酶時(shí)間(TT) 29.5 S，甲狀腺功效：促甲狀腺素(TSH) 5.08 uIU/ml,余未見異常；肝腎功效、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶譜：總蛋白(TP) 54.6 g/L 白蛋白(ALB) 33.9 g/L 總膽汁酸(TBA) 12.2 mol/L 同型半胱氨酸(

7、HCY)(HCY) 37.0 mol/l，余未見異常；血常規(guī)未見異常。.04.01心臟+頸部血管彩超示：二尖瓣關(guān)閉不全三尖瓣返流左室舒張功效減低雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并右側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑形成雙側(cè)椎動(dòng)脈血流通暢第20頁溶栓前后NIHSS評(píng)分.03.29入院時(shí)：7分溶栓前：7分溶栓結(jié)束：7分溶栓后30分鐘：3分溶栓后1小時(shí)：3分.03.30：1分.03.31：0分第21頁深入治療溶栓后患者癥狀顯著減輕，NIHSS評(píng)分顯著好轉(zhuǎn)，需要深入治療嗎？血管內(nèi)治療：動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓適應(yīng)癥：1.年紀(jì)18歲以上 2.動(dòng)脈溶栓：前循環(huán)閉塞：6小時(shí)內(nèi) 后循環(huán)大血管閉塞：二十四小時(shí)內(nèi) 機(jī)械取栓：前循環(huán)閉塞：8小時(shí)內(nèi)

8、后循環(huán)大血管閉塞：二十四小時(shí)內(nèi) 3.頭顱CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血 4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢驗(yàn)明確為大血管閉塞 5.患者或法定代理人同意并簽署知情同意書第22頁深入治療急性大血管閉塞判斷：臨床病情評(píng)定及影像學(xué)檢驗(yàn)。臨床：NIHSS評(píng)分8分以上影像學(xué)：頭顱CTA對(duì)血栓位置、長度、側(cè)支循環(huán)情況初步評(píng)定，MRA因不足未作為一線評(píng)定伎倆金標(biāo)準(zhǔn)：DSA第23頁總結(jié)急性腦梗死治療關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，靜脈溶栓是當(dāng)前改進(jìn)急性腦梗死結(jié)局最有效最便捷藥品治療辦法之一，已被我國和許多國家指南推薦。第24頁思索溶栓藥品選擇：中國急性缺血性腦卒中診治指南提出靜脈溶栓推薦意見以下：對(duì)急性腦梗死發(fā)病3h內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)） 患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予r