護理不良事件

1、 武安市第一人民醫(yī)院護理部 鄧麗華2013年上半年第1頁醫(yī)院吸引病人靠醫(yī)生，留住病人靠護士。病人能夠沒有縣醫(yī)院，但縣醫(yī)院不能夠沒有病人。 做好護理工作尤其主要第2頁不良事件上報例數(shù)及起源第一及第二季度共上報不良事件73例，起源于全院20個臨床科室。第3頁第4頁不良事件分類： 序號事件例數(shù)1查對不到位262護理文書不良事件23標本差錯34液體滲漏45護理錯誤（責(zé)任心)166病人走失17壓瘡、燙傷38交接班不及時99用藥錯誤210脫管111其它6第5頁我院不良事件分析（排名）：第一位：查對醫(yī)囑第二位：護理錯誤（責(zé)任心差）第三位：交接班不及時第6頁一、查對不到位30床患兒張曉燕子，男，與13床患兒張

2、曉燕子，男，在3.28號15：00同時辦理出院手續(xù)，當(dāng)班護士抱孩子出室，“30床張曉燕子抱孩子”13床張曉燕家長將已準備好被褥和出院結(jié)算單據(jù)同時交給護士，經(jīng)查對姓名后抱患兒。離室登記時家眷簽字發(fā)覺入院時患兒父親姓名不符，遂提出疑問，經(jīng)重新查對后發(fā)覺因兩床患兒姓名相同，發(fā)生錯誤。第7頁原因分析：1、新生兒身份識別制度有缺點，因新生兒屬特殊人群，必須完善身份識別制度。腕帶內(nèi)容中缺乏住院號。2、出入院流程有漏洞，在出院時應(yīng)該與家眷共同查對清楚：床號、姓名、性別、住院號、入院簽字是否是其家眷、以及腕帶內(nèi)容，查對清楚后方可去除腕帶，完成患兒離室。第8頁改進辦法：1、要求科室對此件事件制訂本科室查對制度，

3、尤其是對新生兒身份識別建立新制度。2、規(guī)范出入院流程，組織全科人員進行學(xué)習(xí)。3、加強責(zé)任心。第9頁患者今日輸注10%GS，患者家眷發(fā)覺10%GS使用期是.03.25，準備拍照，責(zé)任護士恰好巡視病房，經(jīng)與倉庫中本批10%GS查對后，發(fā)覺使用期是.08.25，是輸液袋上8摩擦后誤看成了3,與病人解釋后，病人表示了解。第10頁原因分析1、護理人員消極倦怠心理，認為液體用量大，根本不會存在過期現(xiàn)象，所以，未認真進行查對。2、科室對備用液體無專員管理，對不慣用液體不能夠做到及時檢驗，及時更換。第11頁改進辦法1、加強查對制度培訓(xùn)。增強護士責(zé)任心，消除消極倦怠心理影響。2、科室要有專員對備用液體進行管理，

4、對不慣用液體能夠做到及時檢驗，及時更換。第12頁醫(yī)囑患者輸注：1、0.9%鹽水250ml+泮托拉唑40mg靜點。2、5%葡萄糖250ml+醒腦靜20ml靜點，濃鹽水60ml分開入液靜點，當(dāng)班護士誤將醒腦靜當(dāng)成濃鹽水加入泮托拉唑一組液體，未發(fā)覺渾濁和變色。（未給病人輸入）。第13頁原因分析1、查對制度執(zhí)行不到位。2、醒腦靜和濃鹽水外觀相同。無顯著標識。第14頁改進辦法1、嚴格執(zhí)行查對辦法。2、科室對聽似、看似藥品有對應(yīng)管理辦法，如固定放置藥品位置、有顯著標識做為區(qū)分。第15頁二、醫(yī)囑處理相關(guān)事件患者術(shù)后第二天，長久藥品共3瓶，輸液完成后拔針，以后卻發(fā)覺在9：30時候，醫(yī)生又開了一組轉(zhuǎn)化糖，后經(jīng)過

5、主動與患者溝通，道歉，重新穿刺?；颊唛L久肌注維生素K1醫(yī)囑已停，但未及時更改肌注登記本，繼續(xù)給患者肌注藥品，第二日發(fā)覺后停頓。第16頁原因分析：1、科室無醫(yī)囑班，暫時醫(yī)囑高峰期不能及時處理。2、科室醫(yī)囑處理流程制訂不詳實，護士不能掌握處理流程。3、交接班流程不仔細。第17頁改進辦法1、提議設(shè)置醫(yī)囑班，尤其是在早晨高峰期時，要有專員處理醫(yī)囑。2、科室要制訂出可行，符合實際醫(yī)囑處理流程，并組織全科護士學(xué)習(xí)。3、制訂交接班流程，包含醫(yī)囑班與責(zé)任護士之間，治療班與責(zé)任護士之間等。第18頁醫(yī)生在查房時，口頭醫(yī)囑白班護士先輸一瓶甘露醇，于是白班護士為病人輸注一瓶甘露醇。醫(yī)生重新下醫(yī)囑后，責(zé)任護士依據(jù)治療條

6、上液體，又為病人輸注一瓶甘露醇，造成病人連續(xù)輸注兩瓶甘露醇。患者術(shù)后第六天，因患者急于辦出院手續(xù)，與醫(yī)生協(xié)商停輸當(dāng)日藥品，醫(yī)生口頭通知主班護士，不過主班護士未及時通知治療班，造成藥品已經(jīng)配好，后與患者協(xié)商后輸完液體后辦理出院手續(xù)。第19頁原因分析1、口頭醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范。2、責(zé)任護士工作流程及病情交接缺乏相關(guān)流程，如責(zé)任護士未在病房，病人病情由誰來負責(zé)。第20頁改進辦法嚴格執(zhí)行口頭醫(yī)囑管理制度，普通情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，除非在急診、搶救危重病人時。制訂責(zé)任護士工作流程時，要考慮交接情況。第21頁（皮試）4月25號15：00值班護士在患者皮試后未復(fù)核，直到26號8：00護士在為患者輸注頭孢類藥品

7、時才發(fā)覺，經(jīng)兩人確認后由第一天值班護士重新復(fù)核?；颊咝g(shù)日，遵醫(yī)囑行頭孢皮試，應(yīng)于10：45看皮試結(jié)果，當(dāng)班護士未及時看皮試，后從患者另一手臂重新做頭孢皮試。遵醫(yī)囑于11：20為患者做頭孢皮試，11：30值班護士去吃飯，暫時交待給白班護士看皮試，白班護士遺忘，造成皮試延時，后重新為病人做皮試。第22頁皮試要求：皮試要求當(dāng)班完成，當(dāng)班看皮試結(jié)果，當(dāng)班復(fù)核，不能把未完成皮試做為交接班內(nèi)容之一。第23頁三、用藥錯誤患者按醫(yī)囑需要靜脈慢滴替羅非班，（最常見不良反應(yīng)為出血），按醫(yī)囑使用輸液泵，應(yīng)該12小時輸完，但卻在6小時內(nèi)滴完，護士換液體時發(fā)覺。經(jīng)親密觀察，未造成不良后果。第24頁患者輸注卡莫司汀125

8、mg入液靜滴，因為卡莫西汀是自備藥，值班護士第一次配置，含量無算清，把1支加成了3支，并為病人輸上，在嚴密觀察下，順利輸完，無不良反應(yīng)。（卡莫西汀主要不良反應(yīng)是骨髓抑制，常發(fā)生在用藥后4-6周）第25頁原因分析：護士粗心大意，在用上輸液泵后未再次調(diào)整輸液泵，直接造成此次差錯發(fā)生。對此種藥品不良反應(yīng)不清楚，未引發(fā)重視。治療單上未明確注明“泵多少滴”或“在幾小時內(nèi)輸完”第26頁防范辦法在醫(yī)囑處理后對特殊藥品要在治療單上有顯著標識，如寫上輸液泵，泵多少滴，提醒加藥護士及輸液護士注意。對臨床慣用藥品要及時學(xué)習(xí)，定時考評。如醫(yī)囑不清或不明，要與臨床醫(yī)生溝通，對醫(yī)囑不清或不明要拒絕執(zhí)行。自備藥品要有醫(yī)囑，

9、醫(yī)囑清楚方可執(zhí)行。第27頁四、交接不到位患者輸液后，送病人到介入科進行手術(shù)，發(fā)覺術(shù)區(qū)未備皮，介入科護士馬上給病人備皮，未影響手術(shù)?；颊咝g(shù)后于18：00返回病區(qū)監(jiān)護室，當(dāng)班護士未認真交接病人，致使術(shù)區(qū)引流管未開放，20：00夜班護士也未認真交接，致使患者術(shù)區(qū)引流管一夜未開放，造成術(shù)區(qū)大量滲出。第28頁原因分析1、責(zé)任護士工作不細，執(zhí)行醫(yī)囑后未及時完成術(shù)前準備工作。2、科室缺乏對手術(shù)病人管理辦法，對次日手術(shù)病人，未做重點管理。3、科室管理存在問題，護士對交接流程不能完全執(zhí)行。第29頁改進辦法1、科室應(yīng)把手術(shù)病人管理做為重點。2、制訂手術(shù)病人工作流程，醫(yī)囑由誰處理，發(fā)覺術(shù)前準備醫(yī)囑怎樣與責(zé)任護士交接

10、，如寫在白板上還是其它方式（盡可能防止口頭交接）3、對手術(shù)病人責(zé)任護士怎樣與夜班交接，對夜班護士有沒有相關(guān)要求。（如手術(shù)當(dāng)日生命體征，術(shù)前準備檢驗等）4、對手術(shù)病人交接班制度及床頭交接班制度要認真執(zhí)行，護士長要有辦法確保制度執(zhí)行到位。第30頁患兒住院第5天，因病情需要給予有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，交班時全部醫(yī)護人員參加交班，留護工在病房內(nèi)進行看護。交班畢即發(fā)覺患兒呈強角弓反張位，馬上清理呼吸道、心肺復(fù)蘇再次給予氣管插管搶救，患兒脫離危險。第31頁原因分析：1、交接班時沒有值班護士，只留護工要室內(nèi)，護工專業(yè)技術(shù)能力不足，不能夠及時發(fā)覺危險情況。2、對重癥患兒評定不足。第32頁改進辦法1、交接班時必須有

11、護士在場，不能留護工等無證人員值班。2、對重癥患兒要重點管理，要做好脫管評定，預(yù)防意外情況發(fā)生。第33頁五、實習(xí)生單獨操作早晨換藥高峰期，學(xué)生換藥，把15床藥掛到了16床上，造成錯誤發(fā)生。第34頁原因分析1、實習(xí)生單獨操作。2、帶教老師責(zé)任心差，對所帶學(xué)生培訓(xùn)不夠。3、科室在治療高峰期人員不足。第35頁改進辦法1、實習(xí)生不能單獨操作，帶教老師應(yīng)負責(zé)任。2、對帶教老師要有要求，如不能完成帶教任務(wù)，科室應(yīng)有相關(guān)制度。（如取消帶教資格）3、科室在治療高峰期或病人高峰期要有些人員調(diào)配制度，增加護理人員數(shù)量。第36頁六、壓瘡、（皮膚燙傷）患者術(shù)后第2日，當(dāng)班護士為病人腹部切口理療，未調(diào)好燈到腹部高度，造

12、成患者腹部切口皮膚發(fā)紅、腫疼?；颊呖诜袡C敵敵畏，大量嘔吐物污染皮膚，第二日晨，值班護士發(fā)覺病人背部大面積淺二度燒傷。病人嗜睡狀，不能言語，右下肢肌力2級，左下肢肌力1級，使用氣墊床。晨起夜班護士與責(zé)護交班時發(fā)覺病人骶尾部有3*5cm皮膚損害，深達肌層，再三問詢家眷，系為患者擦溶時燙傷所致。第37頁原因分析1、責(zé)任護士工作不到位，未恪守操作流程。2、知識缺乏，如有機磷農(nóng)藥可引發(fā)皮膚嚴重?zé)齻?，所以造成在洗胃后皮膚清洗不徹底。3、對可能引發(fā)壓瘡高?；颊咧匾暢潭炔粔?，如加強宣傳教育，床旁設(shè)置翻身卡，增加翻身及巡視次數(shù)等。第38頁改進辦法1、增加人員責(zé)任心，對儀器使用要有操作流程。2、加強人員培訓(xùn)，尤

13、其是新入科護士及年輕護士。3、使用壓瘡評定表，對高危人群及時采取必要辦法。（一旦有壓瘡發(fā)生，愈合時間很長，本例3周左右愈合）第39頁七、病人走失3月9號下午護士巡視病房，發(fā)覺病人高壓氧治療后未按時回病房，遂馬上調(diào)取監(jiān)控發(fā)覺病人無人陪護，自行離院，于第二天早晨在國土局門口發(fā)覺并找回。第40頁原因分析對重點病人未引發(fā)足夠重視。對高危病人評定不到位。第41頁改進辦法1、對高危病人要有評定、有統(tǒng)計，對可能發(fā)生走失病人要有通知，如談話統(tǒng)計等。2、加強對這類病人管理。增加巡視次數(shù)，注意交接，如患者外出檢驗要有陪同等。3、科室要有病人走失應(yīng)急預(yù)案，全科護士加強學(xué)習(xí)，方便突發(fā)情況時及時處理。第42頁八、標本差

14、錯：1、患者醫(yī)生醫(yī)囑化驗糖化血紅蛋白，當(dāng)班護士執(zhí)行醫(yī)囑時將“糖化血紅蛋白”檢驗條碼貼成桔頭管。2、患者晨起留取尿液標本，下午拿結(jié)果時被通知尿量不足，需要重新留取尿液。第43頁原因分析及改進辦法1、科室要將標本采集相關(guān)知識做為入院培訓(xùn)之一。2、對慣用標本采集可做成表格等放置于電腦旁邊，預(yù)防差錯發(fā)生。3、對不慣用標本采集要有相關(guān)要求，如及時給相關(guān)科室聯(lián)絡(luò)，防止差錯發(fā)生。第44頁九、脫管夜班護士在為病人更換膀胱沖洗液時，沒有安置好，輸液架上懸掛沖洗液過重，使輸液架倒向墻邊，致使病人膀胱造瘺管脫出。第45頁原因分析1、膀胱沖洗液過重，懸掛數(shù)量較多。2、值班人員缺乏預(yù)警辦法。3、對脫管預(yù)防辦法和相關(guān)原因

15、知識缺乏。第46頁改進辦法制訂脫管預(yù)防辦法，組織全科室人員學(xué)習(xí)。熟習(xí)脫管應(yīng)急流程，發(fā)生時能夠及時處理。第47頁十、液體外滲病人輸注奧沙利鉑，護士換液體時發(fā)覺液體外滲，馬上給予5ml注射器抽吸，拔除液體，并給予局部封閉治療?；颊吣?，62歲，遵醫(yī)囑應(yīng)用多巴胺連續(xù)靜滴，液體外滲造成患者右側(cè)內(nèi)踝發(fā)生1*1cm皮膚壞死。第48頁原因分析1、當(dāng)班護士巡視不到位。2、兩起事件均使用外周小血管。第49頁改進辦法1、對使用血管活性藥品及化療藥品要盡可能選擇中心靜脈。2、加強輸液中巡視，尤其是使用化療藥品及血管活性藥品者。3、重點培訓(xùn)化療外滲處理辦法，一旦出現(xiàn)，及時處理。第50頁其它患者為骨性關(guān)節(jié)炎，入院后一天即

16、回家等候手術(shù)，術(shù)前一晚回到醫(yī)院，病人有高血壓史，晨起夜班護士未及時為病人測量生命體征，病人進手術(shù)室時責(zé)任護士再次測量血壓，發(fā)覺血壓是180/100mmhg，麻醉醫(yī)生拒絕麻醉，后經(jīng)協(xié)商后及時處理，未耽擱病人手術(shù)，但管床醫(yī)生表示不滿。第51頁原因分析：1、因科室有對手術(shù)病人相關(guān)要求，要求手術(shù)病人一定要于晨起測量各項生命體征，但夜班護士對本病人各項生命體征均無交待。責(zé)任心差。2、科室需等候教授手術(shù)病人多，科室對這類病人無交接程序。如病人于手術(shù)前何日回病房，醫(yī)生與護士溝通差。3、事件發(fā)生在周日晨，節(jié)假日內(nèi)護士工作松懈。第52頁改進辦法1、科室對這類病人因有要求，與醫(yī)生協(xié)調(diào)，重新入院后一定要與護士有交接

17、。2、護士長加強對重點時段管理（如夜間、節(jié)假日等）。3、增強護士責(zé)任心，要有慎獨精神。第53頁患者入院后，馬上給予呼吸機輔助呼吸，濕化器未加水，即打開濕化開關(guān)，造成濕化器損害，且病人氣道未給予濕化。第54頁原因分析1、當(dāng)班護士違反操作流程。2、科室培訓(xùn)不到位。3、儀器上無操作說明。第55頁改進辦法1、科室要把對呼吸機使用做為培訓(xùn)內(nèi)容之一。2、對監(jiān)護室護士管理要有準入制度，如必須掌握那些操作流程后方可獨立值班。3、儀器上要有操作程序說明，便于護理人員操作。第56頁其它護士在為20床病人輸液時，查對其床號，姓名時發(fā)覺液體瓶上有兩個治療條，一個是現(xiàn)病人20床，一個是當(dāng)日下午準備出院，護士當(dāng)初覺有問題

18、，就告訴病人說：“您先上個廁所，我一會來給您輸?！焙蠡氐街委熓抑匦虏閷?，因出院病人退藥，未清理液體瓶上治療單。因護士處理及時，未發(fā)生差錯及糾紛。第57頁改進辦法1、嚴格三查七對。2、對能夠防范不良事件發(fā)生護理人員要有獎勵辦法。第58頁患者糖尿病史，遵醫(yī)囑為患者血糖監(jiān)測，醫(yī)囑執(zhí)行統(tǒng)計于白板并交班，通知病人及家眷，結(jié)果兩次餐后血糖無統(tǒng)計，問及患者，稱自己不知情，原來陪床回家。第59頁原因分析1、患者年紀大，對本人治療不太清楚。2、責(zé)任護士工作有漏洞，對這類患者未引發(fā)足夠重視。第60頁改進辦法1、責(zé)任護士工作要到位，通知病人及家眷血糖監(jiān)測主要性。2、如為清醒病人，一定要加強對病人宣傳教育，預(yù)防因更換

19、陪床人員造成不知情。3、給病人發(fā)放一張血糖監(jiān)測表，粘貼到病人床頭，監(jiān)測結(jié)果每次統(tǒng)計，護士也同時統(tǒng)計一張血糖監(jiān)測表，防止誤填寫，漏填寫情況，而且患者也能夠了解自己血糖監(jiān)測情況。第61頁其它患者家眷于凌晨7：00使用微波爐加熱雞蛋，幾分鐘后當(dāng)班護士在病房內(nèi)聽到“砰”一聲巨響，發(fā)覺微波爐門被炸開，沒有傷及家眷。當(dāng)班護士及時處理，無不良事件發(fā)生。第62頁改進辦法1、各病區(qū)都配置了微波爐，所以，微波爐管理成為一個新問題。2、增加和細化入院宣傳教育內(nèi)容，強調(diào)責(zé)護或當(dāng)班護士對新入院病人和家眷住院后所使用和需要接觸到物品一一宣傳教育到位。3、病人在使用微波爐時盡可能在護士視線范圍內(nèi)，降低意外事件發(fā)生。第63頁

20、護理不良事件原因分析1.1 查對制度不嚴 因不認真執(zhí)行各種查對制度，而在實際護理工作中出現(xiàn)不良事件仍占較高百分比。詳細表現(xiàn)在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對使用方法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引發(fā)不良后果。第64頁 護理不良事件原因分析1.2 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴格 表現(xiàn)在盲目標執(zhí)行錯誤醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑要求，錯抄漏抄醫(yī)囑。對醫(yī)囑執(zhí)行時間不嚴格。有漏做藥品過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。第65頁護理不良事件原因分析1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾個藥品混放，毒麻藥與普通藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保留等管理失誤引發(fā)護理不良事件發(fā)生。第66頁護理不良事件原因分析1.4 不嚴