以健康檔案和電子病歷為核心的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設課件

1、以健康檔案和電子病歷為核心的醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設的基本思路 概念、定義、特征3. 國內外研究與發(fā)展情況4. 面臨的問題5. 信息標準報告內容衛(wèi)生改革：建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度人人擁有醫(yī)療保險，有效降低疾病風險和負擔提供免費、均等化的城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療服務資源的可及性實施國家基本藥物制度，有效減低醫(yī)藥費用公立醫(yī)院改革、回歸公益性，重點降低醫(yī)療費用 衛(wèi)生改革：建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)目標與重點：大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設。以推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務監(jiān)管信息化建設為著力點，整合資源，加強信息標準化和公共服務信息平臺建設，逐步實

2、現(xiàn)高效統(tǒng)一、互聯(lián)互通。 建設原則： 惠及居民、服務應用； 政府主導、合力建設； 統(tǒng)籌規(guī)劃、資源共享； 梯度推進，務求實效。醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設的基本思路醫(yī)藥衛(wèi)生信息化具體舉措 業(yè)務應用系統(tǒng)進一步提升 業(yè)務領域間的協(xié)同能力明顯提升 信息交換和共享標準體系基本形成統(tǒng)一高效互聯(lián)互通信息共享透明公開使用快捷實時監(jiān)管醫(yī)藥衛(wèi)生信息化總體目標醫(yī)藥衛(wèi)生信息化現(xiàn)實意義服務應用惠及居民基于健康檔案和電子病歷的區(qū)域衛(wèi)生信息化建設 業(yè)務應用系統(tǒng) 進一步提升 業(yè)務領域協(xié)同 能力明顯提升 衛(wèi)生信息標準 體系基本形成 公共衛(wèi)生信息化建設 數(shù)字化醫(yī)院建設 綜合衛(wèi)生管理系統(tǒng)具體舉措重點任務基礎建設公共衛(wèi)生基本數(shù)據(jù)集 醫(yī)療服務基本

3、數(shù)據(jù)集健康檔案基本數(shù)據(jù)集國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 區(qū)域信息資源規(guī)劃 區(qū)域衛(wèi)生信息平臺 健康檔案基本標準制定 電子病歷基本標準制定 衛(wèi)生信息標準體系建設 區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設 需求分析：區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃 信息標準：國家衛(wèi)生信息標準體系 健康檔案：基本架構與標準化 電子病歷：基本架構與標準化 基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設 基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設 綜合衛(wèi)生管理信息平臺建設 基于健康檔案的其他業(yè)務應用系統(tǒng)建設當前重點任務： 打好三個基礎、建好三級平臺、提升業(yè)務應系統(tǒng)信息化基礎理論與標準信息技術實際應用問題 醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設的基本思路 概念、定義、特征3. 國內外研究與發(fā)展情況4. 面臨的問

4、題5. 信息標準報告內容概念1電子病歷電子病歷，又稱電子醫(yī)療記錄（Electronic Medical Record，EMR） 指醫(yī)療機構（如醫(yī)院）以電子化方式創(chuàng)建、保存的個人健康資料和 臨床診療信息記錄。電子病歷的內容涉及病人信息的采集、存儲、 傳輸、處理和利用的所有過程信息。它可在醫(yī)療服務中作為主要的 臨床信息資源，取代紙張病歷，并提供超越紙張病歷的服務，滿足 所有的醫(yī)療、管理和司法的需求。電子病人記錄（Electronic Patient Record，EPR） 英國NHS計算機化病人記錄（Computer-based Patient Record，CPR）美國基于電子病歷的醫(yī)院信息系統(tǒng)

5、IHE定義的數(shù)字化醫(yī)院框架：在HL7 和 DICOM3的支持下，連接 各種臨床信息系統(tǒng)，構成一個面向臨床醫(yī)生和患者的信息服務系統(tǒng)。 IHEIntegrating the Healthcare Enterprise 預防和減少醫(yī)療差錯提高醫(yī)療工作效率提高醫(yī)療服務質量 控制和降低醫(yī)療費用加強醫(yī)院管理 為病人信息的異地共享提供了方便 為宏觀醫(yī)療管理提供了基礎信息源 電子病歷的主要作用國外關于電子病歷的定義日本醫(yī)療信息系統(tǒng)行業(yè)協(xié)會(JAHIS)定義EMR的五個層次： 1. 單個科室的EMR 2. 多個科室的EMR 3. 單個醫(yī)院的EMR 4. 多個醫(yī)院的EMR 5. 電子醫(yī)療保健記錄（Electron

6、ic Health Care Record，EHCR） 我國對電子病歷的定義電子病歷是醫(yī)療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、電子化的醫(yī)療服務工作記錄。是居民個人在醫(yī)療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。 （對應于JAHIS定義的第34層次EMR）電子病歷是重點針對個人在醫(yī)療機構接受各類醫(yī)療服務過程中產生的臨床診療和指導干預信息的數(shù)據(jù)集成系統(tǒng)。其內容主要來源于醫(yī)療機構（如醫(yī)院）中運行的各類臨床信息系統(tǒng)。 衛(wèi)生部電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（征求意見稿）2009概念2電子健康檔案電子健康檔案，又稱電子健康記錄（EHR，Electronic Health R

7、ecord） 2005年美國HIMSS年會提出Electronic Health Record概念。指出EHR 是深度數(shù)字化的、關聯(lián)的個人終身醫(yī)療保健記錄，從時間跨度上覆蓋 個人從生到死的整個生命周期，從內容上強調完整的個人健康信息。 EHR是EMR在概念上的延伸和擴展，EMR是EHR的主要信息來源和 組成部分。兩者在概念上沒有本質的區(qū)別，區(qū)別在于EMR更關注臨床 信息，而EHR 則擴大到整個衛(wèi)生信息領域（臨床醫(yī)療公共衛(wèi)生）。電子健康檔案的邏輯架構 摘要 文件夾文件文件段條目聚合數(shù)據(jù)元我國對健康檔案的定義健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等） 過程的規(guī)范、科學記錄。是以居民個

8、人健康為核心，貫穿整個 生命過程，涵蓋各種健康相關因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集， 滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。電子健康檔案的內容主要來源于區(qū)域范圍內的各類醫(yī)療衛(wèi)生機構 運行的包括電子病歷在內的相關業(yè)務應用系統(tǒng)。電子健康檔案對 這些系統(tǒng)的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性。 衛(wèi)生部健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）2009 衛(wèi)生部基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南（試行）2009指導價值準確掌握健康需求合理配置衛(wèi)生資源靈活規(guī)劃健康記錄健康檔案的基本架構時序三維空間模型 我國健康檔案的特點和作用特點 以人為本 內容完整 格式規(guī)范 重點突出 動態(tài)高效 標準統(tǒng)一 分

9、類指導健康管理健康決策作用自我保健標準化電子健康檔案區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(EHR-RHIN)的總體架構概念4基于健康檔案的業(yè)務應用系統(tǒng)指基于健康檔案和區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的業(yè)務應用信息系統(tǒng)，符合健康檔案信息標準，通過區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)業(yè)務信息系統(tǒng)與其他相關系統(tǒng)之間的信息互聯(lián)互通、共享利用、協(xié)同聯(lián)動，從而有效提高衛(wèi)生服務能力和效率。滿足區(qū)域衛(wèi)生信息資源規(guī)劃，“互聯(lián)互通、共建共用”概念5區(qū)域衛(wèi)生信息化基本特征 基于健康檔案和電子病歷 基于國家統(tǒng)一的信息標準 基于區(qū)域衛(wèi)生信息平臺 基于健康檔案的業(yè)務應用系統(tǒng) 3.1 國外研究與發(fā)展情況 美國1960年：美國麻省總醫(yī)院開發(fā)門診CPR，病歷計算機化開始應用。

10、6070年代：醫(yī)院管理為主的信息系統(tǒng)建設，如財務收費系統(tǒng)、病人門診/住院管理系統(tǒng)等。70年代末80年代：有限的臨床信息處理，如采用CPR記錄臨床處置信息，實現(xiàn)基本的臨床決策支持系統(tǒng)、減少醫(yī)療差錯。90年代：功能更加高級、較完整的CPR應用，以及病人床邊系統(tǒng)BIS、醫(yī)學影像處理PACS等應用。1991年：美國國家科學院醫(yī)學研究所發(fā)表CPR是醫(yī)療保健的基本 技術研究報告，總結了實現(xiàn)病歷記錄計算機化的經驗，提出了推動 CPR的多項建議。美國退伍軍人事務部（VA）20世紀80年代VA下轄155家醫(yī)院、800個診所，是世界上最大的集團化服務體系，全部裝備了VistA電子病歷系統(tǒng) 。并對公眾開放，非VA系

11、統(tǒng)的醫(yī)療機構可以通過協(xié)議從VistA下載電子病歷記錄。2007年VistA電子病歷系統(tǒng)已擴展到美國國防部（DoD）的衛(wèi)生服務體系。Veterans Health Information Systems and Technology Architecture 美國1999年：美國政府提出電子病歷項目GCPR。電子病歷快速發(fā)展。2004年：美國總統(tǒng)布什在國情咨文中提出：在未來10年內讓絕大多數(shù)美國人擁有EMR，以避免醫(yī)療差錯、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質量。并以EMR（包含個人終生健康狀況和醫(yī)療保健信息）為基礎建立國家健康信息體系(National Health Information Infrast

12、ructure，NHII)，逐步實現(xiàn)醫(yī)療機構間信息共享。預計投入2760億美元。20052006年：美國各州政府分別制訂EMR發(fā)展規(guī)劃和實施方案。2006年：美國聯(lián)邦政府為實施EMR設立1.25億美元?？睢２⒃谛l(wèi)生部新設級別僅低于內閣的衛(wèi)生信息技術協(xié)調官，領導和協(xié)調國家衛(wèi)生信息化工作。 美國2009年：美國總統(tǒng)奧巴馬簽署ARRA（美國復蘇與再投資行動，American Recovery and Reinvestment Act），計劃在10年內投入 醫(yī)療信息化190億美元，帶動電子病歷及相關技術投資200億美元。 以減少醫(yī)療資源浪費，提高利用效率，推動醫(yī)療改革。2005年以來：EMR開始走入社

13、區(qū) 在社區(qū)范圍內實現(xiàn)以EMR為核心、基于廣域網設計的區(qū)域性電子 病歷與綜合管理系統(tǒng)。實現(xiàn)：預約、處方、?？妻D診，工作流程 控制，及其它健康服務內容，兼具了一些健康檔案(EHR)色彩。圖 美國醫(yī)療機構應用電子病歷的比例數(shù)據(jù)來源：CIO Results Final Report, 2007 HIMSS Leadership Survey （2007年HIMSS領導調研：數(shù)據(jù)結果報告） 近年來呈現(xiàn)出較快增長勢頭 EMR普遍水平在第三階段以下： 0階段:有部分臨床自動化系統(tǒng) 1階段:應用檢驗放射藥品系統(tǒng) 2階段:建立臨床數(shù)據(jù)倉庫 3階段:實現(xiàn)臨床文檔和全院PACS 美國1995年：日本厚生省投入2.9

14、億日元，研究和開發(fā)EMR。 1999年：國家法律認可EMR作為正式醫(yī)療文檔。2001年：政府投入200億日元資助EMR系統(tǒng)實施。2003年：政府投入250億日元資助區(qū)域化EMR系統(tǒng)實施。2004年：政府設立衛(wèi)生信息系統(tǒng)互操作性項目，投入15億日元支持IHE-J、電子病歷基本數(shù)據(jù)集、HL7等標準化研究。2005年：成立標準化電子病歷促進委員會，推進信息標準化。2006年：日本厚生省在全國免費推廣靜岡縣EMR系統(tǒng)，投入8800萬日元對系統(tǒng)升級，批準醫(yī)療機構提供個人醫(yī)療數(shù)據(jù)光盤并收費。 日本日本電子病歷發(fā)展起步較早，并受到政府重視，是目前世界上 電子病歷應用比例最高的國家。 2004年，12%的40

15、0張床以上的醫(yī)院和3%診所實現(xiàn)了無紙化EMR。 2006年，60%的400張床以上的醫(yī)院和60%診所實現(xiàn)了無紙化EMR。2009年，日本政府IT戰(zhàn)略本部在i-Japan戰(zhàn)略2015中提出：要實現(xiàn)日本版電子病歷（暫名），實現(xiàn)個人保健信息的獲取與管理、處方和配藥信息電子化。同時還可將匿名保健信息用于流行病學研究，改善醫(yī)療質量。 日本日本電子病歷的主要技術特點： 全圖形化的使用界面 功能強大的醫(yī)囑系統(tǒng) 規(guī)范的臨床路徑系統(tǒng) 非常齊全的病人信息 安全方便的提示信息 英國英國實行政府提供的全民免費醫(yī)療體制，醫(yī)療服務由衛(wèi)生部管理的國家衛(wèi)生服務（National Health Service, NHS）機構下

16、的醫(yī)院和全科醫(yī)生診所提供。在EMR發(fā)展上，英國采取完全政府主導的策略。1998年：英國NHS發(fā)布“衛(wèi)生信息1998-2005 ：現(xiàn)代國家衛(wèi)生服務信息戰(zhàn)略”。目標是：每位公民擁有自己終生電子病歷；所有NHS醫(yī)生都在需要的時候獲得病人記錄和臨床信息；通過NHS信息高速公路的信息共享實現(xiàn)真正意義上的“診所醫(yī)院社區(qū)服務”的無縫醫(yī)療（seamless care）。1998年的數(shù)據(jù)保護法案(Data Protection Act)、人權法案(Human Rights ACT)和2001年的衛(wèi)生與社會保健法案(Health and Social Care Act)為EMR的應用建立了法律框架。 英國2005

17、年：英國衛(wèi)生部成立NHS Connecting for Health專門機構，負責實施1998年國家IT規(guī)劃。計劃在10年中投入62億英鎊，建立全國5個區(qū)域的連接300多家醫(yī)院、3萬全科醫(yī)生診所的EMR系統(tǒng)。至2010年，實現(xiàn)具有整合醫(yī)療與社會保健的全部功能，即EHR目標。英國關于EHR 研究比較全面和深入。GEHR項目完成了EHR需求和EHR內容結構模型研究。其中EHR需求包括各環(huán)境數(shù)據(jù)記錄需求、醫(yī)療機構間協(xié)同性需求、醫(yī)生間醫(yī)療記錄共享需求、法律倫理需求等。 并由非營利性公司openEHR基金支持開發(fā)了以EHR為核心的開放、互操作醫(yī)療計算平臺。 加拿大2000年：加拿大政府成立名為Infow

18、ay的非營利性機構，推動國家以及各地區(qū)域衛(wèi)生信息網絡的建設。2002年：Infoway得到政府10.44億美元資金，用于促進和加速區(qū)域衛(wèi)生信息化的發(fā)展和應用。建設包括：全國性的EHR系統(tǒng)、臨床信息系統(tǒng)、公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)和遠程醫(yī)療系統(tǒng)；建立用戶、醫(yī)療服務機構的統(tǒng)一識別系統(tǒng)以及基礎架構和標準研究等。2003年：Infoway發(fā)布EHR解決方案藍圖：互操作的EHR框架1.0版本。2006年，Infoway發(fā)布 EHR解決方案藍圖：互操作的EHR框架2.0版本。2006年：Infoway得到政府5.62億美元用于衛(wèi)生信息化，超過美國。2009年：政府計劃為50%加拿大人建立EHR，2020年覆蓋100

19、% 。國外EMR/EHR相關標準標準名稱系統(tǒng)視角業(yè)務（構件）視角業(yè)務（框架）視角ISO/TR 20514 2005 EHR Definition, scope, and contextEHR 定義 概念與范圍衛(wèi)生信息標準EHR 定義概念層：內容CEN ENV 13606:The Electronic Health Record Communication pre-standardEHR通訊（架構、域術語、分布規(guī)則、報文）數(shù)據(jù)管理，信息和概念視角衛(wèi)生信息標準衛(wèi)生信息和數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)報文信息與數(shù)據(jù)管理概念層：內容與方法ISO 18308:Health informatics Requirements f

20、or an electronic health record reference architecture EHR參考架構衛(wèi)生信息標準概念層：內容HL7 CDA DICOM EHR文檔架構衛(wèi)生信息標準信息和數(shù)據(jù)信息和數(shù)據(jù)管理邏輯層：內容 ISO 18307:Healthcareinformatics Interoperability and compatibility in messaging and communication standards ISO 21089:Healthcareinformatics Trusted end-to end information flowsEHR通訊

21、衛(wèi)生信息流程標準概念層：原因、地點、時間、方法 HL7 RIMEHR信息模型通訊衛(wèi)生信息標準數(shù)據(jù)結構參考模型邏輯層：內容 Good Electronic Health Record (GEHR) andopenEHR models兩水平EHR參考模型和臨床知識模型數(shù)據(jù)管理，信息和概念視角知識管理，信息和概念視角知識應用，信息視角衛(wèi)生信息標準 信息與數(shù)據(jù)邏輯層：內容國外EMR/EHR相關標準標準名稱系統(tǒng)視角業(yè)務（構件）視角業(yè)務（框架）視角 Object Management Group (OMG) Clinical Observation Access Service (COAS)服務模型數(shù)據(jù)管

22、理，概念視角衛(wèi)生信息標準信息與數(shù)據(jù)邏輯層：內容 HL7 DICOM XML CEN General Purpose Information Components for messages (PT41 WI 129 Parts 1-5)EHR通訊數(shù)據(jù)管理信息管理衛(wèi)生信息標準以報文方式發(fā)送數(shù)據(jù)信息與數(shù)據(jù)管理邏輯層：內容 ISO 21549-1 8:Patient health card dataEHR-特定的技術/利益相關人/部門衛(wèi)生信息標準信息技術標準物理層：內容/地點 ISO PDTR 17119:Health informatics profiling framework ISO/IEC 1

23、1179:Specification and standardisation of data elementsEHR-相關元數(shù)據(jù)標準衛(wèi)生信息標準信息與數(shù)據(jù)標準概念層：內容 CORBAMed Person Identification Service (PIDS)EHR相關客戶標識衛(wèi)生信息標準服務容器數(shù)據(jù)概念層：參與者 NoneEHR相關衛(wèi)生服務提供者標識衛(wèi)生信息標準服務提供者數(shù)據(jù)概念層：參與者 ISO CD 17120 Health informatics Country identifiers (draft International Standard)EHR相關地點標識衛(wèi)生信息標準-服務提

24、供地點/位置標識概念層：地點 ISO 15489: Information and documentation Records managementEHR相關記錄管理衛(wèi)生信息處理標準概念層：內容/原因/方法/地點 3.2 國內研究與發(fā)展情況 我國醫(yī)院信息化經過近30年發(fā)展，大致經歷了4個階段：70年代末80年代初：單機單用戶階段80年代中期：部門級系統(tǒng)應用階段90年代：全院HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）應用階段2000年后：臨床信息系統(tǒng)（CIS）和區(qū)域醫(yī)療探索階段 國內醫(yī)院信息化1994年：國家衛(wèi)生部在第六屆全國醫(yī)藥信息學大會上提出：希望到本世紀末，我國將有若干家醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)完整的EMR系統(tǒng)。20

25、00年：國內開始研究EMR，結構化EMR逐步成為研究熱點。2002年：國家衛(wèi)生部全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱(2003-2010)首次提出：“三級醫(yī)院在全面應用管理信息系統(tǒng)的基礎上，要創(chuàng)造條件，重點加強臨床信息系統(tǒng)的建設應用，如電子病歷、數(shù)字化醫(yī)學影像、醫(yī)生和護士工作站等應用”。2005年4月1日：我國電子簽字法開始實施，對EMR推廣應用的可行性奠定了法律基礎。2006年：國家衛(wèi)生部發(fā)起成立電子病歷委員會。醫(yī)院對EMR認可度和應用率逐年上升。 國內電子病歷應用 2007年衛(wèi)生部對全國3765所醫(yī)院信息化現(xiàn)狀調查顯示：以收費為目的的HIS已在超過80%的醫(yī)院應用，其中：門急診劃價收費系統(tǒng)、藥房藥庫管

26、理系統(tǒng)、住院病人收費系統(tǒng)使用最為廣泛。住院病人管理系統(tǒng)已在超過70%的醫(yī)院應用，如：住院病人入出轉管理系統(tǒng)、住院病人床位管理系統(tǒng)等。臨床信息系統(tǒng)已在部分醫(yī)院應用：應用醫(yī)生（護士）工作站的醫(yī)院約20%左右；應用不同水平EMR的醫(yī)院約8%。EMR不是獨立系統(tǒng)，它建立在臨床信息系統(tǒng)充分發(fā)展的基礎上，臨床信息系統(tǒng)構成了EMR的信息源，也是EMR的主要載體。2004年4月28日：臺灣“醫(yī)療法”第69條修訂為:“醫(yī)療機構以電子文件方式制作及儲存之病歷，得免另以書面方式制作”。2005年11月24日：臺灣發(fā)布“醫(yī)療機構電子病歷制作及管理辦法”，凡符合該辦法規(guī)定的電子病歷，不必再使用和保存紙質病歷。 我國臺灣

27、地區(qū)EMR應用Taiwan electronic Medical record Template (TMT)門診：西醫(yī)門診單急診：急診入院記錄單急診醫(yī)囑單急診檢傷分類單住院：入院記錄單病程記錄單出院摘要單報告表單：病歷首頁西醫(yī)處方中醫(yī)處方檢查（檢驗）申請單檢查（檢驗）報告單轉診單2009年3月：中共中央 國務院在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革意見中提出“大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設”。在加強我國衛(wèi)生信息標準化建設基礎上，重點推動以健康檔案和電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，并提升業(yè)務應用系統(tǒng)，構建各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的信息共享和聯(lián)動服務機制，實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，惠及民生。2009年5月15日：國家衛(wèi)

28、生部發(fā)布健康檔案基本架構與數(shù)據(jù)標準（試行）。2009年5月31日：國家衛(wèi)生部發(fā)布基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設指南（試行）。2009年7月31日：國家衛(wèi)生部發(fā)布電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準（征求意見稿）。提出將加強電子病歷標準化建設，以保證居民健康檔案“數(shù)出有源”，滿足醫(yī)療機構間的信息交換和共享利用。 EHR和區(qū)域衛(wèi)生信息化 以健康檔案和電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設 實現(xiàn)居民健康信息共享和區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同521、服務信息及時更新2、需求計劃（診療、康復）出生死亡建立健康檔案建立健康檔案1、服務信息及時更新2、需要計劃（預防、保?。?健康狀況（生物、心理、社會 背景資料）診療、預防保健2統(tǒng)

29、計分析評價、 社區(qū)診斷利用健康檔案（多檔合一）全科診療診療、體檢、檢查信息各服務環(huán)節(jié)預防保健信息主檔案（個人）（家庭）傳染?。ńY核）、精神病等其他專項慢性病管理老年檔案婦女檔案兒童檔案糖尿病高血壓兒童保健計劃免疫上海市：基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺試點美國、日本等國重點發(fā)展EMR；英國、加拿大等高福利國家重點發(fā)展EHR。國際經驗表明：EMR是以病人為中心的現(xiàn)代臨床醫(yī)療信息化發(fā)展的產物； EMR能有效減少醫(yī)療差錯，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質量。隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式的發(fā)展，以健康管理為重點的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同服務成為趨勢， EMR向EHR延伸和拓展是衛(wèi)生改革實踐的必經之路。EMR/EHR的相關IT技術和實現(xiàn)

30、框架基本成熟。國際、國內EMR/EHR相關信息標準體系基本建立。中國EMR應用始于90年代末，晚美國20年；EHR應用晚英國10年。 小 結 醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設的基本思路 概念、定義、特征 國內外研究與發(fā)展情況4. 面臨的問題5. 信息標準報告內容 EMR/EHR應用面臨的問題技術問題：多學科交叉，信息資源規(guī)劃與整合，信息安全，系統(tǒng)部署模型標準問題：標準復雜(業(yè)務規(guī)范，臨床路徑，數(shù)據(jù)標準，術語標準，代碼標準)投入問題：政府投入機制，利益相關者的價值觀，績效評價體系，產業(yè)機制觀念問題：政府認識，行業(yè)接受與協(xié)作觀念，信息私有性與公益性矛盾法律問題：法律地位，司法認證，電子簽名，隱私保護與信息共享矛

31、盾監(jiān)管問題：服務機構資質及產品認證，服務規(guī)范，監(jiān)管機制，政策保障人力問題：復合型人才培養(yǎng)，機構和隊伍建設，待遇和地位理論問題：基礎理論與學科體系發(fā)展，方法學，政策研究 國內EMR/EHR應用現(xiàn)狀目前國內EMR應用主要處在“事務處理層次”或“界面集成”階段，醫(yī)院使用EMR主要目的是實現(xiàn)醫(yī)療文書的非結構化記錄（對紙質病歷內容格式的模擬），不能實現(xiàn)病人信息集成、知識庫和智能醫(yī)療支持。國內EHR建設處于局部探索階段，尚無完整的地市級區(qū)域EHR應用案例。國內尚缺乏成熟、可遵循的國家標準和業(yè)務規(guī)范。條塊分割、連續(xù)性差。缺失EMR/EHR的配套法律制度、政策保障和監(jiān)管體系。在技術架構、信息安全、隱私保護、司

32、法等方面還存在諸多問題和空白，亟需研究解決。政府主導不足，在應用推廣上缺乏宏觀規(guī)劃和業(yè)務指導，監(jiān)管力度不足。直接使用word編輯軟件全文編輯優(yōu)點：全自由文本、與手工記錄類似、便于掌握缺點：固定模板、缺乏結構、不便于施加控制按病歷的結構框架分塊并按塊進行控制特點：塊間建立控制、塊內自由文本以類似于表格病歷的方式填寫，各項內容均可交互優(yōu)點：錄入簡單信息可利用性高缺點：各?？苾热莶煌?，工作量大、不宜修改第一個階段：面向機構的計算機應用第二個階段：面向業(yè)務的信息系統(tǒng)（孤島/煙囪）疾病控制與突發(fā)事件信息系統(tǒng)婦幼保健信息系統(tǒng) 醫(yī)院管理、臨床信息系統(tǒng)醫(yī)療救治信息系統(tǒng)衛(wèi)生監(jiān)督信息系統(tǒng)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險信息系統(tǒng)新

33、型農村合作醫(yī)療信息系統(tǒng) 第三個階段：面向個人健康的信息系統(tǒng)（區(qū)域化）難點與挑戰(zhàn)：我國衛(wèi)生信息化的階段性 奠定了良好的基礎難點與挑戰(zhàn)：第二階段存在的問題系統(tǒng)：系統(tǒng)分割、相互獨立，連續(xù)性和協(xié)調性差業(yè)務：內容不統(tǒng)一，流程不規(guī)范方法：缺少理論方法，被項目和IT驅動 現(xiàn)狀：“煙囪”、“孤島”標準：理論體系薄弱，信息標準研究起步較晚 資源：政策保障和政府投入不足，技術人才短缺 業(yè)務研究、技術研究、方法研究、標準研究、政策研究 個人健康管理難點與挑戰(zhàn)：第三階段重點研究的問題 醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設的基本思路 概念、定義、特征 國內外研究與發(fā)展情況4. 面臨的問題5. 信息標準報告內容 5.1 健康檔案信息標準

34、現(xiàn)有健康檔案和各種醫(yī)療文書堆積如山五花八門支離破碎基本內容基本信息問題摘要服務記錄一、健康檔案的基本內容和信息來源基本內容基本信息問題摘要服務記錄一、健康檔案的基本內容和信息來源人口統(tǒng)計學特征信息社會經濟學特征信息教育特征信息婚姻特征信息職業(yè)特征信息醫(yī)療保險特征信息親屬特征信息社會救助信息建檔信息基本內容基本信息問題摘要服務記錄一、健康檔案的基本內容和信息來源既往疾病史過敏史免疫接種史生育史主要健康指標健康危險因素特殊疾病情況基本內容基本信息問題摘要服務記錄一、健康檔案的基本內容和信息來源兒童保健服務記錄 出生醫(yī)學登記 新生兒疾病篩查記錄婦女保健服務記錄 婚前保健服務記錄 孕產期保健服務記錄疾

35、病預防控制記錄 免疫接種記錄 傳染病報告疾病管理記錄 高血壓病例管理記錄 糖尿病病例管理記錄醫(yī)療服務記錄 門診診療記錄 住院診療記錄居民健康檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測學生健康監(jiān)測婚前保健服務疾病控制醫(yī)療服務免疫接種傳染病報告結核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學登記婦女病普查計劃生育技術服務體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童死亡報告學齡前期幼兒期嬰兒期出生學齡期孕產期保健服務與高危管理產前篩查與診斷孕產婦死亡報告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報告職業(yè)性健康監(jiān)護傷害監(jiān)測報告中毒報告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病例管理艾滋病綜合防治血吸蟲病病

36、人管理兒童保健婦女保健 個人基本信息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學登記死亡行為危險因素監(jiān)測居民健康檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測學生健康監(jiān)測婚前保健服務疾病控制醫(yī)療服務免疫接種傳染病報告結核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學登記婦女病普查計劃生育技術服務體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童死亡報告學齡前期幼兒期嬰兒期出生學齡期孕產期保健服務與高危管理產前篩查與診斷孕產婦死亡報告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報告職業(yè)性健康監(jiān)護傷害監(jiān)測報告中毒報告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病例管理艾滋病綜合防治血吸蟲

37、病病人管理兒童保健婦女保健 個人基本信息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學登記死亡行為危險因素監(jiān)測居民健康檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測學生健康監(jiān)測婚前保健服務疾病控制醫(yī)療服務免疫接種傳染病報告結核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學登記婦女病普查計劃生育技術服務體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童死亡報告學齡前期幼兒期嬰兒期出生學齡期孕產期保健服務與高危管理產前篩查與診斷孕產婦死亡報告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報告職業(yè)性健康監(jiān)護傷害監(jiān)測報告中毒報告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病例管理艾滋病綜合防治血

38、吸蟲病病人管理兒童保健婦女保健 個人基本信息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學登記死亡行為危險因素監(jiān)測居民健康檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測學生健康監(jiān)測婚前保健服務疾病控制醫(yī)療服務免疫接種傳染病報告結核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學登記婦女病普查計劃生育技術服務體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童死亡報告學齡前期幼兒期嬰兒期出生學齡期孕產期保健服務與高危管理產前篩查與診斷孕產婦死亡報告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報告職業(yè)性健康監(jiān)護傷害監(jiān)測報告中毒報告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病例管理艾滋病綜合防

39、治血吸蟲病病人管理兒童保健婦女保健 個人基本信息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學登記死亡行為危險因素監(jiān)測居民健康檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測學生健康監(jiān)測婚前保健服務疾病控制醫(yī)療服務免疫接種傳染病報告結核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學登記婦女病普查計劃生育技術服務體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童死亡報告學齡前期幼兒期嬰兒期出生學齡期孕產期保健服務與高危管理產前篩查與診斷孕產婦死亡報告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報告職業(yè)性健康監(jiān)護傷害監(jiān)測報告中毒報告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病例管理艾滋病綜

40、合防治血吸蟲病病人管理兒童保健婦女保健 個人基本信息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學登記死亡行為危險因素監(jiān)測信息標準體系數(shù)據(jù)源標準 業(yè)務技術規(guī)范 系統(tǒng)功能規(guī)范 記錄內容規(guī)范 數(shù)據(jù)元標準 業(yè)務數(shù)據(jù)集標準 健康檔案數(shù)據(jù)集標準 國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 標準的標準 二、健康檔案的信息標準二、健康檔案的信息標準 業(yè)務應用系統(tǒng)基本數(shù)據(jù)集標準的作用規(guī)范和統(tǒng)一健康檔案相關衛(wèi)生服務記錄數(shù)據(jù)的采集與利用規(guī)范業(yè)務信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫的設計開發(fā)是構筑不同衛(wèi)生服務活動之間數(shù)據(jù)交換與共享的基礎是構建統(tǒng)一、集成、高效的健康檔案數(shù)據(jù)模型和數(shù)據(jù)字典的基礎二、健康檔案的信息標準 健康檔案基本數(shù)據(jù)

41、集標準的作用健康檔案數(shù)據(jù)集是指列舉并定義了健康檔案記錄內容所涉及的所有相關數(shù)據(jù)元的一種信息資源。健康檔案數(shù)據(jù)集中的數(shù)據(jù)元是從各個業(yè)務應用系統(tǒng)數(shù)據(jù)集中抽取的與居民個人健康管理相關的數(shù)據(jù)元，包括：公用數(shù)據(jù)元：體現(xiàn)了相關衛(wèi)生服務活動對基于健康檔案的數(shù)據(jù) 交換和數(shù)據(jù)共享的需要。相關數(shù)據(jù)元：滿足健康管理和健康監(jiān)測的需要、衛(wèi)生管理統(tǒng)計 指標的需要、與相關部門進行數(shù)據(jù)交換的需要。 共75張表單居民健康檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測學生健康監(jiān)測婚前保健服務疾病控制醫(yī)療服務免疫接種傳染病報告結核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學登記婦女病普查計劃生育技術服務體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童死亡報

42、告學齡前期幼兒期嬰兒期出生學齡期孕產期保健服務與高危管理產前篩查與診斷孕產婦死亡報告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報告職業(yè)性健康監(jiān)護傷害監(jiān)測報告中毒報告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病例管理艾滋病綜合防治血吸蟲病病人管理兒童保健婦女保健 基 本 信 息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學登記死亡行為危險因素監(jiān)測居民健康檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測學生健康監(jiān)測婚前保健服務疾病控制醫(yī)療服務免疫接種傳染病報告結核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學登記婦女病普查計劃生育技術服務體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童

43、死亡報告學齡前期幼兒期嬰兒期出生學齡期孕產期保健服務與高危管理產前篩查與診斷孕產婦死亡報告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報告職業(yè)性健康監(jiān)護傷害監(jiān)測報告中毒報告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病例管理艾滋病綜合防治血吸蟲病病人管理兒童保健婦女保健 基 本 信 息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學登記死亡行為危險因素監(jiān)測 共32個基本數(shù)據(jù)集三、標準的標準標準的標準（衛(wèi)生部部頒標準）WS/T 3032009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元標準化規(guī)則 WS/T 3042009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)模式描述指南WS/T 3052009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集元

44、數(shù)據(jù)規(guī)范WS/T 3062009 衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)集分類與編碼規(guī)則WS/T XXX.12009 健康檔案數(shù)據(jù)集編制規(guī)范數(shù)據(jù)元和數(shù)據(jù)集標準化 5.2 電子病歷信息標準 居民健康檔案新生兒疾病篩查出生缺陷監(jiān)測學生健康監(jiān)測婚前保健服務疾病控制醫(yī)療服務免疫接種傳染病報告結核病防治門診診療青春期青年期中年期老年期出生醫(yī)學登記婦女病普查計劃生育技術服務體弱兒童管理兒童健康體檢五歲以下兒童死亡報告學齡前期幼兒期嬰兒期出生學齡期孕產期保健服務與高危管理產前篩查與診斷孕產婦死亡報告慢性絲蟲病病人管理職業(yè)病報告職業(yè)性健康監(jiān)護傷害監(jiān)測報告中毒報告成人健康體檢疾病管理高血壓病例管理糖尿病病例管理腫瘤病病例管理精神分裂癥病

45、例管理艾滋病綜合防治血吸蟲病病人管理兒童保健婦女保健 個人基本信息 主要疾病和 健康問題摘要 主要衛(wèi)生 服務記錄老年人健康管理住院診療死亡醫(yī)學登記死亡行為危險因素監(jiān)測一、我國“電子病歷”建設的目的性電子病歷尤其是標準化的電子病歷建設是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構協(xié)同服務的前提基礎。不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務質量和緊急醫(yī)療救治能力。 二、現(xiàn)階段我國“電子病歷”的標準化原則目的性原則。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標，現(xiàn)階段我國電子病歷標準化工作的主要目的是滿足醫(yī)療衛(wèi)生機構之

46、間臨床診療信息的數(shù)據(jù)交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎的區(qū)域衛(wèi)生服務協(xié)同； 等同性原則。要盡量遵循、等同采用目前衛(wèi)生領域已有的國際、國內標準； 本地化原則。在等同性原則基礎上，對其中不符合中國實際的標準內容增加約束或限制條件； 創(chuàng)新性原則。對各地急需且沒有現(xiàn)成標準的，及時組織制定國家部頒標準，應用成熟后再上升為國標。 三、技術路線第一階段： 國外電子病歷應用現(xiàn)狀和發(fā)展策略研究 2008年，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心組織專家對美國、英國、加拿大等國的電子病歷應用現(xiàn)狀和發(fā)展策略進行了調研。初步掌握了國際標準組織（ISO）、歐洲、澳洲等發(fā)達國家電子病歷數(shù)據(jù)標準與技術方法，并作為我國電子病歷標準化

47、研究的基本參照。 第二階段：國內數(shù)字化醫(yī)院業(yè)務需求分析 20082009年初，衛(wèi)生部信息辦組織對國內20家數(shù)字化試點示范醫(yī)院電子病歷業(yè)務典型調研，收集了3000余張“五花八門”的各類業(yè)務記錄表單，分析歸納出145張共性表單、2052個記錄項，梳理出醫(yī)療服務域的17類、62項基本業(yè)務活動。病歷概要門（急）診病歷中、西醫(yī)處方檢查檢驗記錄一般護理記錄特殊護理記錄手術護理記錄生命體征測量記錄入院評估記錄護理計劃出院評估及指導記錄一次性衛(wèi)生耗材使用記錄治療記錄手術記錄麻醉記錄輸血記錄待產紀錄剖宮產紀錄自然分娩記錄知情同意書住院病案首頁入院記錄24小時內入出院記錄24小時內入院死亡記錄住院病程記錄住院醫(yī)囑

48、出院記錄轉診（院）記錄健康體檢記錄出生醫(yī)學證明死亡醫(yī)學證明傳染病報告出生缺陷兒登記醫(yī)療機構信息 第三階段：我國電子病歷信息標準化 2009年，在總結國外經驗、掌握國內需求的基礎上，衛(wèi)生部啟動我國電子病歷信息標準研制工作。 現(xiàn)階段研究主要涉及： 1、業(yè)務模型 2、信息模型（臨床文檔數(shù)據(jù)結構和信息模型） 3、數(shù)據(jù)標準（數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)組、基礎模板）四、電子病歷的體系架構電子病歷是居民健康檔案的主要信息來源和重要組成部分。其系統(tǒng)架構是健康檔案的時序三維空間概念架構在醫(yī)療服務領域的具體體現(xiàn)。健康檔案是電子病歷在概念上的延伸和擴展。 理論上一份完整的電子病歷是由人的整個生命過程中，在醫(yī)療機構歷次就診所產生和

49、被記錄的所有臨床信息數(shù)據(jù)集構成。 三維概念模型時序性層次性邏輯性健康檔案的系統(tǒng)架構三維概念模型時序性層次性邏輯性電子病歷的體系架構就診原因醫(yī)療活動就診時間五、電子病歷的基本內容A 病歷概要?；颊呋拘畔?、基本健康信息 、衛(wèi)生事件摘要 、醫(yī)療費用記錄。B 門（急）診病歷記錄。主要包括門（急）診病歷、門（急）診處方、門（急）診治療處置記錄、門（急）診護理記錄、檢查檢驗記錄、知情告知信息等六項基本記錄內容。 C 住院病歷記錄。主要包括住院病案首頁、住院志、住院病程記錄、住院醫(yī)囑、住院治療處置記錄、住院護理記錄、檢查檢驗記錄、出院記錄、轉院記錄、知情告知信息等十項基本記錄內容。 D 健康體檢記錄。指

50、醫(yī)療機構開展的，以健康監(jiān)測、預防保健為主要目的（非因病就診）的成人常規(guī)健康體檢記錄。 E 轉診（院）記錄。指醫(yī)療機構之間進行患者轉診（轉入或轉出）的主要工作記錄。 F 法定醫(yī)學證明及報告。主要包括：出生醫(yī)學證明、死亡醫(yī)學證明、傳染病報告、醫(yī)療機構出生缺陷兒登記等。 G 醫(yī)療機構信息。主要指負責創(chuàng)建、使用和保存電子病歷的醫(yī)療機構法人信息。電子病歷基本內容架構圖62項住院治療處置住院護理電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結構電子病歷的臨床文檔信息模型 電子病歷的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元標準 電子病歷基礎模板與數(shù)據(jù)集標準 六、電子病歷數(shù)據(jù)標準（草案）6.1參照的國內外電子病歷相關標準 HL7臨床文檔架構（CDA） 美國標

51、準化組織IHE跨機構文檔交換標準 臨床文檔內容規(guī)范 基于CDA的臺灣電子病歷應用模版（TMT） 澳大利亞國家臨床數(shù)據(jù)規(guī)范及模版 衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行） 廣東、浙江、陜西等省病歷書寫基本規(guī)范電子病歷信息交換標準交換格式HL7 v2(AS4700.6)HL7 CDACEN 13606 結構化文檔出院總結轉診處方注冊（比如：免疫）診斷試驗（醫(yī)囑/結果）健康概況特定數(shù)據(jù)組主訴/診斷病理影像副反應用藥操作植入術語LOINCSNOMED CT國家藥物術語國家設備術語安全的消息發(fā)送 HL7臨床文檔架構（CDA） 2005年成為國際標準化組織（ISO）和美國國家ANSI標準。用于規(guī)范電子病歷文檔交換的

52、層次化結構，包括文檔頭（header）和文檔體（body）、文檔段（section）、數(shù)據(jù)元（entries）的概念及其應用，已在世界各國使用。電子病歷相關標準CDA用途：臨床文檔信息交換 臨床文檔交換格式約束：CDA RMIM交換文檔 國家級臨床數(shù)據(jù)交換的核心標準，將臨床活動中的數(shù)據(jù)組織形成事件摘要（Event Summary）；事件摘要又根據(jù)數(shù)據(jù)采集的目的被分解為若干段（Section），每個段由若干個數(shù)據(jù)組（Data Group）構成。澳大利亞電子病歷的數(shù)據(jù)組 2007年，澳大利亞發(fā)布了8個電子病歷數(shù)據(jù)組，包括就診原因、臨床診斷、不良反應及醫(yī)學警告、用藥、免疫接種、檢查檢驗、臨床干預與癥

53、狀體征。美國標準化組織IHE建立了11個臨床文檔內容規(guī)范：臨床文檔標準病歷概要：健康檔案病歷概要：功能評估病歷概要：轉診病歷概要：分娩急診孕婦檢查腫瘤報告免疫接種病歷索引醫(yī)療服務管理4個臨床文檔集成規(guī)范術前檢查實驗室報告掃描的文檔實驗室報告臨床數(shù)據(jù)組模板 IHE創(chuàng)建了80多個臨床數(shù)據(jù)組模板庫，僅臨床癥狀就有30個模板庫，經過模板的組合，可以生成各種電子病歷的標準化臨床文檔，并進行跨機溝的文檔交換。例如：轉診原因入院診斷現(xiàn)病史主訴出院診斷治療結果就診史住院史外傷史過敏史外傷史手術史家族史個人史就診原因用藥史懷孕史免疫史血型轉院方式系統(tǒng)回顧當前用藥體格檢查體征診斷診療計劃職業(yè)暴露危險臨床印象醫(yī)學提

54、醒飲食指導，等6.2電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結構A）記錄文檔： 指由特定醫(yī)療服務活動（衛(wèi)生事件）產生的服務對象臨床診療或指導干預的信息集合，由若干數(shù)據(jù)組和（或）數(shù)據(jù)元組成。如：住院病案首頁、會診記錄、門（急）診處方等。B）文檔段： 臨床文檔一般可分為若干邏輯上的段，即文檔段。文檔段為構成該文檔段的數(shù)據(jù)提供臨床語境，即為其中的數(shù)據(jù)元通用定義增加特定的約束。文檔段一般由數(shù)據(jù)組組成，并通過數(shù)據(jù)組獲得定義。本標準中未明確定義文檔段，但隱含了文檔段的概念。C）數(shù)據(jù)組： 由若干數(shù)據(jù)元構成，作為一個數(shù)據(jù)集合體參與臨床業(yè)務活動記錄的表達，具有臨床語義完整性、可重用性特點。數(shù)據(jù)組可以表現(xiàn)為嵌套結構，即較大的數(shù)據(jù)組

55、可包含較小的子數(shù)據(jù)組。如：癥狀、用藥、手術、文檔標識等。D）數(shù)據(jù)元： 位于電子病歷數(shù)據(jù)結構最底層，是信息模型中可以通過定義、標識、表示和允許值等一系列屬性進行賦值的最小數(shù)據(jù)單元。數(shù)據(jù)元允許值由值域定義。電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結構電子病歷的臨床文檔數(shù)據(jù)結構 電子病歷數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元舉例文檔：出院概要轉診單段：出院帶藥副反應數(shù)據(jù)組：用藥副反應數(shù)據(jù)元:用藥途徑用藥頻率值域：口服靜脈滴注值域相關術語和編碼集數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元文檔6.3電子病歷的臨床文檔信息模型電子病歷臨床文檔由文檔頭和文檔體兩部分構成。文檔頭主要為各類標識信息，如文檔、服務對象、服務提供者標識等；文檔體是臨床文檔的

56、具體內容，包含臨床語境。臨床文檔中的文檔頭和文檔體分別由承擔不同角色和作用的數(shù)據(jù)組構成。共包括數(shù)據(jù)組74個，其中：文檔頭部分12個、文檔體部分62個。 電子病歷的臨床文檔信息模型POS信息模型數(shù)據(jù)元組,25大類,74小類1H.01 文檔標識2H.02服務對象標識3H.02.001個體生物學標識4H.02.002個體危險性標識5H.03人口學6H.04聯(lián)系人7H.05地址8H.06通信9H.07醫(yī)保10H.08衛(wèi)生服務機構11H.09衛(wèi)生服務者 12H.10事件摘要13S.01 主訴（癥狀/體征）14S.01.001癥狀：發(fā)熱 15S.01.002癥狀：皮膚黏膜出血 16S.01.003癥狀：腹

57、痛17S.01.004癥狀：水腫18S.01.005癥狀：過敏（不良反應） 19S.02體格檢查20S.02.001體格檢查：一般狀態(tài)21S.02.002體格檢查：皮膚22S.02.003體格檢查：淋巴結23S.02.004體格檢查：頭部24S.02.005體格檢查：頸部25S.02.006體格檢查：胸部26S.02.007體格檢查：腹部27S.02.008體格檢查：生殖器、肛門、直腸28S.02.009體格檢查：脊柱與四肢29S.02.010體格檢查：功能（殘疾）30S.03現(xiàn)病史31S.03.001傳染病32S.04既往史33S.04.001疾病（外傷）史34S.04.002手術史35S.

58、04.003診療史36S.04.004輸血史37S.04.005免疫史38S.04.006過敏史39S.04.007用藥史40S.04.008系統(tǒng)回顧41S.04.009個人史42S.04.010婚姻史43S.04.011月經史44S.04.012生育史45S.04.013家族史46S.04.014危險因素暴露史47S.05檢查48S.05.001檢查申請49S.05.002檢查報告50S.05.003 影像檢查報告51S.06醫(yī)學檢驗52S.06.001檢驗申請53S.06.002檢驗報告54S.06.003檢驗標本55S.07診斷56S.08操作57S.08.001手術58S.08.002

59、麻醉59S.09用藥60S.09.001預防接種61S.09.002輸血62S.10診療計劃63S.10.001患者提醒64S.10.002知情告知65S.10.003臨床路徑66S.11評估67S.11.001治療結果68S.11.002醫(yī)療質量69S.12診療過程記錄70S.12.001病程記錄71S.12.002醫(yī)囑72S.13醫(yī)療費用73S.14護理74S.15健康指導6.4電子病歷的數(shù)據(jù)組和數(shù)據(jù)元標準 針對電子病歷信息模型中的74個數(shù)據(jù)組，在健康檔案1163個公用數(shù)據(jù)元、191個值域代碼表基礎上，新增數(shù)據(jù)元450個（包括復合數(shù)據(jù)元）、90個數(shù)據(jù)元值域代碼表。 DE數(shù)據(jù)元名稱重復次數(shù)說

60、明HR20.00.001.001 文檔標識-名稱1.1 HR20.00.001.002 文檔標識-類別代碼0.1 無代碼HR20.00.001.003 文檔標識-管理機構名稱1.1 HR20.00.001.004 文檔標識-管理機構組織機構代碼（法人代碼）0.1 WS標準HR20.00.001.005文檔標識-號碼0.1HR20.00.001.006文檔標識-生效日期0.1HR20.00.001.007文檔標識-失效日期0.1H.1 文檔標識號 H.2 個體標識 DE數(shù)據(jù)元名稱重復次數(shù)說明HISCC_HR02.01.001.01_V1.0姓名-標識對象1.* 本人、戶主、母親、聯(lián)系人等HISC