醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)要點(diǎn)

1、第 6 章醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)第1頁內(nèi)容概要概述業(yè)務(wù)需求分析管理信息系統(tǒng)規(guī)范化功效結(jié)構(gòu)建設(shè)和管理第2頁第一節(jié) 概述信息 未來學(xué)家奈斯比特說: “ 在這個(gè)社會(huì)里( 信息社會(huì)) , 有史以來第一次, 我們大多數(shù)人要處理信息, 而不是生產(chǎn)產(chǎn)品?！?第3頁信息基本特征特點(diǎn)含義準(zhǔn)確性信息內(nèi)容正確無誤，不準(zhǔn)確信息輸入不論怎樣處理者不能確保信息準(zhǔn)確性完整性全部主要事實(shí)沒有遺漏。靈活性信息能夠?yàn)椴灰粯佑脩羰褂?，用于不一樣管理決議過程可靠性信息內(nèi)容能夠被信賴，可靠性與信息起源、處理方法和伎倆親密相關(guān)相關(guān)性信息與決議者所關(guān)注問題聯(lián)絡(luò)是否緊密。大量無關(guān)信息會(huì)干擾決議者及時(shí)性決議者應(yīng)能及時(shí)得到其需要信息，過時(shí)信息價(jià)值

2、會(huì)大為下降第4頁醫(yī)療保險(xiǎn)信息化必要性二十一世紀(jì)衛(wèi)生信息管理基本技術(shù)支撐環(huán)境醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)防范需要有利于實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程和格式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化提高工作效率，降低管理成本，促進(jìn)信息交換，方便賠償為居民保存一份終生有效電子化健康檔案區(qū)域健康/疾病分析、預(yù)警和監(jiān)控重要伎倆為領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)療決策準(zhǔn)確數(shù)據(jù)第5頁醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)是一個(gè)以提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率及決議科學(xué)性為目標(biāo)，由人、計(jì)算機(jī)技術(shù)及數(shù)據(jù)信息等要素組成，以醫(yī)療保險(xiǎn)信息搜集、傳遞、貯存、加工維護(hù)為功效有機(jī)整體。第6頁醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)特征1.系統(tǒng)目標(biāo)是提升醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)決議、執(zhí)行、管理和控制能力及水平；2.系統(tǒng)由人、計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)據(jù)信息等要素組

3、成；3.數(shù)據(jù)及信息是系統(tǒng)加工(處理)對象；4.系統(tǒng)任務(wù)是搜集、傳遞、貯存、加工和維護(hù)信息；5.系統(tǒng)結(jié)構(gòu)由各要素間關(guān)系決定。第7頁醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)作用1.促進(jìn)公平2.提升效率3.降低差錯(cuò)4.改進(jìn)管理5.降低成本第8頁第9頁二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)功效 P112-1131.醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)管理功效 1）控制功效 2）預(yù)測功效2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理功效 1）搜集數(shù)據(jù)功效 2）傳遞數(shù)據(jù)功效 3）存貯數(shù)據(jù)功效 4）加工數(shù)據(jù)功效 5）輸出信息功效第10頁三、建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)必要性1.醫(yī)療保險(xiǎn)決議部門制訂政策法規(guī)所必需2.醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化所必需3.醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、高

4、效、實(shí)時(shí)所必需4.科學(xué)分析和預(yù)測所必需5.確保醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中有效監(jiān)督所必需第11頁第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需求分析業(yè)務(wù)管理要求基金收繳、基金支付、基金運(yùn)行管理一、登記與繳費(fèi)核定二、費(fèi)用征集三、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)處理四、待遇審核五、待遇支付六、基金會(huì)計(jì)核實(shí)與財(cái)務(wù)管理第12頁第13頁第14頁第三節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)規(guī)范化一、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)硬件標(biāo)準(zhǔn)化二、系統(tǒng)軟件標(biāo)準(zhǔn)化三、信息編碼、數(shù)據(jù)及文件格式標(biāo)準(zhǔn)化 P120-121第15頁第四節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)功效結(jié)構(gòu)一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)目標(biāo)二、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)功效三、信息系統(tǒng)基本內(nèi)容 第16頁醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)化統(tǒng)一管理系統(tǒng)第17頁醫(yī)療保險(xiǎn)

5、管理信息系統(tǒng)功效業(yè)務(wù)計(jì)算機(jī)化管理科學(xué)化安全管理網(wǎng)絡(luò)化第18頁信息系統(tǒng)基本內(nèi)容 P123業(yè)務(wù)處理子系統(tǒng)業(yè)務(wù)輔助子系統(tǒng)決議輔助子系統(tǒng)行政管理子系統(tǒng) 第19頁第20頁第五節(jié) 信息系統(tǒng)建設(shè)和管理一、醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)二、系統(tǒng)建設(shè)要求三、詳細(xì)技術(shù)規(guī)范和要求四、系統(tǒng)建設(shè)管理第21頁一、標(biāo)準(zhǔn)（一）整體規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)（二）科學(xué)決議標(biāo)準(zhǔn)（三）以人為本標(biāo)準(zhǔn)第22頁二、系統(tǒng)建設(shè)要求1.規(guī)范業(yè)務(wù)流程2.統(tǒng)籌規(guī)劃，分步實(shí)施3.防止急于求成4.可行性論證要充分5.服從社會(huì)保險(xiǎn)一體化要求6.重視基礎(chǔ)數(shù)據(jù)準(zhǔn)備7.要保護(hù)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)現(xiàn)有投資第23頁三、詳細(xì)技術(shù)規(guī)范和要求1.標(biāo)準(zhǔn)性2.實(shí)用性3.可靠性4.先進(jìn)性5.開放性

6、6.安全性7.可擴(kuò)充 8.可維護(hù)性 9.易操作性第24頁四、系統(tǒng)建設(shè)管理1.加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)2.分級管理3.隊(duì)伍建設(shè)4.技術(shù)支持5.經(jīng)費(fèi)保障第25頁醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)發(fā)展情況我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)(MIMIS)建設(shè)始于20世紀(jì)90年代后期。信息系統(tǒng)發(fā)展經(jīng)歷了從單機(jī)系統(tǒng)、局部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)到整個(gè)部門統(tǒng)一信息系統(tǒng)多個(gè)階段。在信息系統(tǒng)應(yīng)用技術(shù)上，客戶/服務(wù)器結(jié)構(gòu)信息系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)主流，使用Windows環(huán)境和圖形化用戶界面是當(dāng)前社會(huì)保障管理部門主要采取客戶端環(huán)境，基于SQL語言訪問大型數(shù)據(jù)庫在醫(yī)保中心、社會(huì)保障管理部門中也已普遍使用。第26頁問題業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)還不夠完善，系統(tǒng)穩(wěn)

7、定性差。 因?yàn)獒t(yī)保工作尚處于改革階段，一些管理模式、業(yè)務(wù)流程、組織機(jī)構(gòu)改變在所難免，致使“高大全”目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn) 缺乏充分需求分析，開發(fā)軟件不能適應(yīng)醫(yī)保業(yè)務(wù)改變要求。 僅僅從醫(yī)保角度出發(fā)進(jìn)行設(shè)計(jì)規(guī)劃，沒有充分考慮社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展一體化要求。 沒有明確規(guī)范，全國從事應(yīng)用軟件開發(fā)和服務(wù)企業(yè)非常多，企業(yè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不統(tǒng)一，缺乏統(tǒng)一管理，給醫(yī)保管理信息系統(tǒng)間信息共享和信息交換造成了障礙 。第27頁江蘇醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)現(xiàn)實(shí)狀況數(shù)據(jù)中心建設(shè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)卡建設(shè)公共服務(wù)建設(shè)第28頁數(shù)據(jù)中心建設(shè)機(jī)房基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況 （1）機(jī)房條件設(shè)施：大部分地域不符合機(jī)房建設(shè)硬件環(huán)境第29頁機(jī)房基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況(2)

8、對異常情況處理：處理故障設(shè)備配置尚不完善問題類型地域個(gè)數(shù)（%）是否是否發(fā)生異常情況11（39.3）17（60.7）是否擁有雙機(jī)熱備25（89.7）3（10.3）第30頁（3）未來需求：部分地域機(jī)房不具備未來2-3年內(nèi)業(yè)務(wù)擴(kuò)展要求調(diào)查中對于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保信息系統(tǒng)是否具備未來2-3年業(yè)務(wù)擴(kuò)展需求，有14處地域，以高達(dá)50%百分比選擇“否”這一項(xiàng)。機(jī)房基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況第31頁機(jī)房基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況第32頁數(shù)據(jù)庫建設(shè)情況分析 （1）金保工程要求：部分地域未能進(jìn)行五險(xiǎn)合一，不符合金保工程建設(shè)要求第33頁數(shù)據(jù)庫建設(shè)情況分析（2）安全防護(hù)情況：含有很好防范意識，多數(shù)地域均設(shè)有容災(zāi)及備份辦法第34頁網(wǎng)絡(luò)建設(shè)網(wǎng)絡(luò)管理情

9、況分析現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)只具備初始監(jiān)控和管理能力，尚不能進(jìn)行更深一步分析和審計(jì)功效第35頁網(wǎng)絡(luò)連接情況分析網(wǎng)絡(luò)連接較穩(wěn)定，各地域依據(jù)自己特點(diǎn)進(jìn)行多元化選擇在28處被調(diào)查地域中，有25處地域網(wǎng)絡(luò)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)采取是獨(dú)立局域網(wǎng)，2處地域選擇VPN專網(wǎng)，僅有1處地域?qū)I(yè)務(wù)系統(tǒng)直接連接在互聯(lián)網(wǎng)上。在業(yè)務(wù)系統(tǒng)體系架構(gòu)上，選擇C/S結(jié)構(gòu)地域占到60.7%，選擇B/S為17.9%，另有10.7%地域選擇C/S/S三層結(jié)構(gòu)。在網(wǎng)絡(luò)連接類型中，全部被調(diào)查地域均表示應(yīng)該在網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行商處租用建設(shè)專網(wǎng)以專供醫(yī)保信息系統(tǒng)使用。調(diào)查結(jié)果顯示，已經(jīng)有22處地域（占比為78.6%）選擇了專網(wǎng)形式，另有4處地域采取是ADSL類型，另外2

10、處地域使用是其它連接類型。第36頁網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)情況分析近二分之一地域未能實(shí)現(xiàn)與上一級數(shù)據(jù)中心互聯(lián) 在28處被調(diào)查地域中，有15處地域數(shù)據(jù)中心（占比53.6%）能夠?qū)崿F(xiàn)與上一級數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，剩下13處地域均未完成聯(lián)網(wǎng)。在這些未實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)地域中，僅有5家表示已將互聯(lián)互通工作納入議程，表示可在最近一到兩年內(nèi)完成與上一級數(shù)據(jù)中心互聯(lián)工作。而余下8處地域并未對網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通作出實(shí)質(zhì)性、可操作規(guī)劃安排，這表明醫(yī)保中心并未將網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通工作作為其工作重點(diǎn)來推進(jìn)和完善。第37頁醫(yī)療保險(xiǎn)卡建設(shè)IC卡使用范圍情況分析 多數(shù)地域IC卡僅限于醫(yī)保使用，功效受限 在28處被調(diào)查地域中，當(dāng)前江蘇省發(fā)放符合人社部標(biāo)準(zhǔn)和要求IC卡地

11、域僅有15處，還有近二分之一地域未能按照要求發(fā)放符合標(biāo)準(zhǔn)IC卡。第38頁IC卡卡芯片類型 各地標(biāo)準(zhǔn)不一第39頁IC卡個(gè)人身份識別 標(biāo)準(zhǔn)不一，使用最多仍為醫(yī)保號碼第40頁公共服務(wù)建設(shè)系統(tǒng)公共服務(wù)建設(shè)性能第41頁業(yè)務(wù)系統(tǒng)安全管理 有很好防病毒感染及黑客入侵能力第42頁第43頁第44頁第45頁第46頁第47頁第48頁第49頁第50頁第51頁第52頁第53頁第54頁第55頁第56頁第57頁第58頁第59頁商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)案例 為何要建設(shè)信息管理系統(tǒng)（MIS） 數(shù)據(jù)倉庫基礎(chǔ) 怎樣建設(shè)MIS第60頁保險(xiǎn)企業(yè)是經(jīng)營和管理風(fēng)險(xiǎn)企業(yè),數(shù)據(jù)是風(fēng)險(xiǎn)載體,實(shí)質(zhì)上，保險(xiǎn)企業(yè)對風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營管理行為都是經(jīng)過數(shù)據(jù)得以展現(xiàn)和實(shí)施。企業(yè)

12、級數(shù)據(jù)集成和處理方案建立在業(yè)務(wù)系統(tǒng)基礎(chǔ)上,但當(dāng)企業(yè)開始制造和產(chǎn)生大量數(shù)據(jù)信息時(shí)候，對數(shù)據(jù)信息規(guī)劃和管理就成為與業(yè)務(wù)系統(tǒng)同等主要事情。保險(xiǎn)業(yè)管理信息系統(tǒng)建設(shè)步伐越來越快第61頁關(guān)鍵業(yè)務(wù)系統(tǒng)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)健康管理系統(tǒng)CRM系統(tǒng)人力資源管理其它系統(tǒng)數(shù)據(jù)1數(shù)據(jù)2數(shù)據(jù)3數(shù)據(jù)4數(shù)據(jù)5數(shù)據(jù)報(bào)表報(bào)表報(bào)表沒有數(shù)據(jù)倉庫數(shù)據(jù)處理過程關(guān)鍵業(yè)務(wù)系統(tǒng)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)健康管理系統(tǒng)CRM系統(tǒng)人力資源管理其它系統(tǒng)數(shù)據(jù)1數(shù)據(jù)2數(shù)據(jù)3數(shù)據(jù)4數(shù)據(jù)5數(shù)據(jù)面向不一樣主題數(shù)據(jù)倉庫報(bào)表主題展現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘有數(shù)據(jù)倉庫數(shù)據(jù)處理過程 數(shù)據(jù)完備準(zhǔn)確：經(jīng)過數(shù)據(jù)倉庫數(shù)據(jù)梳理和質(zhì)量審核功效實(shí)現(xiàn) 數(shù)據(jù)有效存放和充分利用：是數(shù)據(jù)倉庫主要功效。第62頁MIS-處理問題統(tǒng)

13、一術(shù)語定義統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺各級機(jī)構(gòu)信息需求都能夠滿足獨(dú)立系統(tǒng)存在，不會(huì)對生產(chǎn)機(jī)造成影響降低總信息擁有成本數(shù)據(jù)質(zhì)量問題處理信息獲取效率提升降低開發(fā)、交流、驗(yàn)證與再處理成本愈加靈活分析功效實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)人員獨(dú)自完成信息獲取與分析第63頁數(shù)據(jù)倉庫數(shù)據(jù)倉庫（Data Warehouse）是一個(gè)面向主題（Subject Oriented ）、集成（Integrated）、相對穩(wěn)定（Non-Volatile）、反應(yīng)歷史改變（Time Variant）數(shù)據(jù)集合，用于支持管理決議和信息全局共享。對數(shù)據(jù)倉庫了解數(shù)據(jù)倉庫用于支持管理和決議，面向分析型數(shù)據(jù)處理，它不一樣于企業(yè)現(xiàn)有面向交易操作型數(shù)據(jù)庫；數(shù)據(jù)倉庫是對多個(gè)異構(gòu)數(shù)據(jù)源有效集成，集成后按照主題進(jìn)行了重組，并包含歷史數(shù)據(jù)。第64頁MIS項(xiàng)目目標(biāo)在信息服務(wù)平臺基礎(chǔ)上完善應(yīng)用財(cái)務(wù)分析系統(tǒng)銷售報(bào)表與分析支持CRM分析應(yīng)用人力資源分析應(yīng)用健管數(shù)據(jù)分析應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)引入分析其它外部信息數(shù)據(jù)引入企業(yè)可連續(xù)發(fā)展完成覆蓋全企業(yè)信息網(wǎng)絡(luò)，全部些人員都能夠獲取到權(quán)限范圍允許正確數(shù)據(jù)企業(yè)戰(zhàn)略、計(jì)劃與執(zhí)行實(shí)現(xiàn)無縫連接，確保企業(yè)按照戰(zhàn)略方向前進(jìn)發(fā)揮信息能動(dòng)作用，與業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)，共同成長 實(shí)現(xiàn)時(shí)間 ：1年 實(shí)現(xiàn)時(shí)間 ：2-3年內(nèi) 實(shí)現(xiàn)時(shí)間 ：5年內(nèi)項(xiàng)目一期項(xiàng)目二期項(xiàng)目三期統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化代碼標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)質(zhì)量治理構(gòu)建信息服務(wù)平臺良好MIS架構(gòu)擴(kuò)充良好數(shù)據(jù)模型完善報(bào)