咯血的病因及護(hù)理

1、咯血原因及護(hù)理 邢念鳳 .3第1頁咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出者概念咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引發(fā)嘔血相判別第2頁分類痰中帶血少許咯血100ml/d中等量咯血500ml/d或1次300ml第3頁/10/10鮮紅肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色痰肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗死顏色和性狀第4頁是咳出還是嘔出? 是咯血還是嘔血?判別時(shí)首先檢驗(yàn)口腔與鼻咽部，觀察局部有沒有出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可見出血灶。鼻腔后部出血，經(jīng)后鼻孔沿軟腭

2、及咽后壁下流，用鼻咽鏡檢驗(yàn)可確診。第5頁咯血與嘔血區(qū)分咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、有時(shí)鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)⑽敢悍磻?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，不然沒有有，可為柏油樣便，嘔血停頓后仍連續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰第6頁病因支氣管肺部 心血管其它支擴(kuò)支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結(jié)核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風(fēng)濕性疾病傳染病子宮內(nèi)膜異位第7頁病理生理炎癥或腫瘤破壞支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使粘膜下

3、血管或毛細(xì)血管通透性增加，普通咯血量較少；病變侵襲小血管引發(fā)血管破裂，可出現(xiàn)中等量咯血；病變引發(fā)小動(dòng)脈、小靜脈脈瘺或曲張粘膜下靜脈破裂，或因?yàn)閲?yán)重而廣泛毛細(xì)血管炎癥引發(fā)血管破壞或通透性增加，多表現(xiàn)為大咯血。第8頁正常支氣管支氣管擴(kuò)張第9頁伴隨癥狀 1咯血伴發(fā)燒 多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多見于肺炎球菌肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。 3咯血伴嗆咳 多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。 第10頁4咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為重復(fù)咯血而無膿痰。 5咯血伴皮膚黏

4、膜出血 可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。 6咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。伴隨癥狀第11頁血常規(guī)胸部X線CT檢驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)夥治隼w維支氣管鏡檢驗(yàn)（FOB）這些都有利于病情判斷和進(jìn)行止血治療試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)第12頁/10/10診療33-82%大咯血病例能夠經(jīng)過胸片定位，35%潛在病因能夠經(jīng)過胸片提醒。CT優(yōu)于胸部平片，在診療出血部位方面能夠和支氣管鏡相提并論，70-88.5%病例能夠準(zhǔn)確定位。 CT高診療率能夠替換支氣管鏡在大量咯血患者中作為一線檢驗(yàn)方法。纖支鏡在73-93%大咯血發(fā)作患者中能確定出血部位。不過其在輕中度咯血患者中出血定位診療率大

5、大下降。第13頁治療關(guān)鍵點(diǎn)保持呼吸道引流通暢控制感染處理咯血必要時(shí)手術(shù)治療。第14頁/10/10藥品止血 1.縮血管藥品 首選垂體后葉素,止血成功率約65 %-70 %，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素含有強(qiáng)烈縮血管作用,可使肺毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈收縮,肺內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流遲緩而形成血凝塊止血。還收縮冠脈，注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用。注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。第15頁/10/102.擴(kuò)血管藥品受體阻滯劑：酚妥拉明一氧化氮前體藥品：硝普鈉、硝酸甘油作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥品：阿托品、654 - 2等普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機(jī)制

6、主要是：擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”降低入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)重分配角度降低肺血量，減慢破裂血管血流而止血。對(duì)合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。第16頁/10/103. 促進(jìn)凝血止血藥品 立止血 凝血酶 魚精蛋白 抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性藥品如安絡(luò)血、維生素C 其它藥品如糖皮質(zhì)激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥第17頁/10/10附：酚妥拉明基本信息【藥效學(xué)】本品為受體阻斷劑。能顯著降低外周血管阻力，增加組織血流量，改進(jìn)微循環(huán)，改進(jìn)內(nèi)臟血流灌注。臨床應(yīng)用 主要用于治療周圍血管疾病，如肢端動(dòng)脈痙攣癥、手足發(fā)紺、感染中毒性休克以及腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤

7、診療試驗(yàn)。近年來，還用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫綜合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生兒重癥肺炎、大咯血、高血壓危象、重度妊娠中毒癥降壓等。另外，在去甲腎上腺素注射對(duì)外漏發(fā)生組織局部壞死時(shí)，用本品局部浸潤(rùn)注射可獲緩解。第18頁/10/10【毒副作用】可出現(xiàn)直立性低血壓、鼻塞、皮膚瘙癢；偶有惡心、嘔吐等反應(yīng)?！静涣挤磻?yīng)】消化道癥狀如腹痛、腹瀉、嘔吐及加重潰瘍病等。靜脈給藥可引發(fā)體位性低血壓、心動(dòng)過速、心律失常和心絞痛，需遲緩注射或滴注。胃炎、潰瘍病、冠心病患者慎用?！鞠嗷プ饔谩颗c胍乙啶適用，體位性低血壓或心動(dòng)過緩發(fā)生率增高?！九湮楦淖儭考膳c鐵劑配伍?！窘砂Y】低血壓、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、心臟器質(zhì)性損害、腎功效

8、減退第19頁大咯血護(hù)理辦法： 1、絕對(duì)臥床休息，盡可能防止搬動(dòng)病人，降低肺活動(dòng)度。取患側(cè)臥位，可降低患側(cè)活動(dòng)度，既預(yù)防病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時(shí)有利于健側(cè)肺通氣功效。 2、保持口腔清潔、舒適，擦凈血跡。及時(shí)清理病人咯出血塊。 3、備好吸引器。第20頁4、飲食指導(dǎo):大咯血者暫禁食。小量咯血者宜進(jìn)少許涼或溫流質(zhì)飲食。5、親密觀察病人咯血量、顏色、性質(zhì)及出血速度，生命體征及意識(shí)狀態(tài)改變；有沒有胸悶、氣促、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白等窒息征象。發(fā)生咯血窒息時(shí)，馬上置患者頭低腳高仰臥位，頭偏向一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。第21頁第22頁1、咯血時(shí)，囑其不要驚慌，盡可能把口咽部鮮血咳出，千萬不要咽下，更不能屏氣不敢咯出以免窒息或病灶沿支氣管播散。2、病人應(yīng)靜臥休息，患側(cè)臥位。宜進(jìn)少許涼或溫流質(zhì)飲食，忌服濃茶、咖啡等刺激性飲料。3、囑患者多休息，休息能夠降低體力消耗，血液循環(huán)變慢，呼吸和緩，降低肺活動(dòng)，有利于延長(zhǎng)藥品在病變部位存留時(shí)間，以利于病灶組織修復(fù)，促使疾病治愈。健康教育第23頁4、注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，注意口腔清潔，咯血污染床單及衣物及時(shí)更換，咯出血液、痰液及時(shí)