中醫(yī)科病歷書寫模板

1、Word 中醫(yī)科病歷書寫模板 金陽華西醫(yī)院 姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729 入 院 記 錄 姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng) 性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村 年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬 民族：XX族 牢靠程度：牢靠 婚姻：已婚 入院時間：2022-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2022-12-28 14:03 發(fā)病節(jié)氣：小寒 主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。 現(xiàn)病史：患者于入院前6年，無明顯誘因消失頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲乏，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀消失以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測量

2、血壓180mmHg，診斷為高血壓病，賜予開具降壓藥口服詳細(xì)藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次消失，并有所加重?；颊咔笾斡赬X縣人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（詳細(xì)治療狀況不詳）。之后患者又求治于XX市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1天患者再次消失頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。 入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，間或有頭脹，咳嗽

3、，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。 既往史：患腦梗塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個人史：誕生于原籍未到外地久居，無近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無其他特別不良嗜好。 婚姻史：適齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。 35天月經(jīng)史：13歲49歲（無明顯陰道流血）。 家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。 望聞切診： 神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。 1 金陽華西醫(yī)院 姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729 體

4、 格 檢 查 T：36.2， P：64次分， R：21次分， Bp：17090mmHg 發(fā)育正常，養(yǎng)分中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清楚，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓d3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側(cè)乳突區(qū)無壓痛，鼻無畸形，左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜光滑呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，雙側(cè)頸靜脈無怒張氣管居中，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，肋

5、間隙無增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度全都，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細(xì)濕性啰音。心前區(qū)無隆起無特別搏動，心尖波動于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing() 肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次分。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側(cè)突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。 專 科 檢 查 左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動自如，各生

6、理反射存在，病理征未引出。 輔 助 檢 查 心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖： 6.8mmol/L。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：1.眩暈-痰濁上蒙。 西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。 主治醫(yī)師： 2 金陽華西醫(yī)院 姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729 首次病程記錄 2022-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農(nóng)，家住：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于20 xx年12月28日12：10入院。 病例特點： 1.患者老年女性7

7、2歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于XX市人民醫(yī)院及XX縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。 2.以“反復(fù)頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯。間或感頭頂部脹痛。近來受涼后消失惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。 3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，間或有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。 4.查體：T：36.2 P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清楚，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，

8、未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。 5.?？茩z查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。 6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。 擬診爭論： 1、中醫(yī)辨病辯證依據(jù)：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈?，F(xiàn)癥見頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，間或有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚

9、可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈滑。依據(jù)以上諸癥，本病當(dāng)屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系親密。 2、中醫(yī)鑒別診斷：本病當(dāng)與中風(fēng)病相鑒別，中風(fēng)病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經(jīng)昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁 3 金陽華西醫(yī)院 姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729 阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進一步進展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)。故應(yīng)警惕。 3、西醫(yī)診斷依據(jù)：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經(jīng)女性，72歲，既往6年前發(fā)覺血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷

10、服用卡托普利片等降壓藥。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：17090mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎(chǔ)疾病?；寄X梗塞3年，既往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側(cè)鼻唇溝變淺?？蛇M一步行頭顱CT平掃予以明確 4、西醫(yī)鑒別診斷：1.繼發(fā)性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無以上基礎(chǔ)疾病，故可以排解。 5、初步診斷： 中醫(yī)診斷：眩暈-痰濁上蒙。 西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。 診療方案： 1.內(nèi)科護理常規(guī)級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。 2.予硝酸甘油擴張小動脈減

11、輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿養(yǎng)分腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。 3.中醫(yī)辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，詳細(xì)藥物組成如下： 半夏15g 白術(shù)15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 國家參20g 麥冬20g 大棗10g 水煎服，每日一劑 4.進一步完善三大常規(guī)血生化檢查，請示上級醫(yī)生查房。 醫(yī)生簽名： 4 金陽華西醫(yī)院 姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫(yī)科 床號：5床 住院號：115729 出院記錄 姓名：xxx 性別：女 年齡：72歲 婚姻：已婚

12、職業(yè)：農(nóng) 民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮(zhèn)XXX村6組。 入院時間：2022-12-28 12：10 出院時間：2022-01-12 09：00 住院天數(shù)：13天 入院時狀況：患者因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次分 R：21次分Bp：17090mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清楚，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。 入院診斷：中醫(yī)：眩暈-痰濁上蒙。西醫(yī)：1.高血壓病3級（極高危組）。 2.腦梗塞后遺癥期。 診療經(jīng)過：入院

13、后行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+15 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側(cè)大腦深部白質(zhì)多發(fā)缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見特別。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿養(yǎng)分腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。 出院時狀況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：13080mmHg。請示XXX主治醫(yī)師后，故辦理出院手續(xù)。 出院醫(yī)囑： 1.留意休息，避開“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。 2.出院帶卡托普利片25mg1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg1瓶，100mg/日。 出院診斷： 中醫(yī)：眩暈-痰濁上蒙。 西醫(yī)：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。 手術(shù)名稱： 治療結(jié)果：臨床治愈。 醫(yī)生簽字： 5 0 其次篇：痛苦科病歷書寫模板 10200字 痛苦科常見病種標(biāo)準(zhǔn)病歷（電子版學(xué)問庫）常見病種1. 頭痛2. 三叉神經(jīng)痛、舌咽神 經(jīng)痛3. 頸椎病4. 肩周炎5. 腰腿痛：腰椎間盤突出6. 帶狀皰疹