內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量考核方法與考核標準資料

1、精品文檔香洲區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核方法與考核標準（2016）內(nèi)兒科評價指標考核內(nèi)容分值考核方法扣分標準得分(一)工作職責、制度，三級查房：科室管理及工作質(zhì)量50分1.有各級醫(yī)務人員工作職責。2.有常見病、危重病診療常規(guī)。3.有會診制度等醫(yī)療核心工作制度及抗生素合理使2分2分2分查工作職責。查診療常規(guī)。查工作制度。無職責每項扣1分。無診療常規(guī)每項扣1分。無工作制度每項扣1分。用制度等。4.嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，病區(qū)副主任醫(yī)師以上人員，每周1-2次重點查房。主治醫(yī)師每日至少查房一次，住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房兩次。危重病人，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化，及時處理并記錄之。2分查病歷。未按

2、要求記錄三級查房每份扣2分，有記錄無內(nèi)容扣1分；主管醫(yī)師書寫病情記錄少于一半扣1分，少于4/5扣2分，實習生書寫病情記錄、病歷等上級醫(yī)師只簽名而無認真審閱扣1分，下級醫(yī)師書寫醫(yī)囑病歷，上級醫(yī)師未及時冠簽（普通精品文檔精品文檔、5.對普通病人，副主任醫(yī)師以上人員一周內(nèi)至少查2分現(xiàn)場抽查或查病病人24小時，危重病人6小時）一次扣0.2分。不按規(guī)定查房（以病歷上的記載為準），每缺少房一次，主治醫(yī)師第一次查房48小時以內(nèi)，以后五日內(nèi)查房一次，病房患者每天，病重患者3天內(nèi)，病情穩(wěn)定者5天必須有主治（或以上）醫(yī)師查房記錄，疑難危重病人7天內(nèi)必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。每月科室應有一次以上教學

3、查房（須有院質(zhì)控員參加）。值班交接班制度：1.各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，值班者不得擅自離開崗位，夜間必須在值班室留宿。2.值班醫(yī)生每日接班前10分鐘到科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作并填寫接班記錄；歷。5分現(xiàn)場抽查。查交班本。一次扣0.5分。查房不認真，對所管病人不熟悉各扣1分。無教學查房扣2分。1.離開崗位或因事暫時離開又不告知他人，按脫崗處理，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。2.值班期間工作責任心不強，以至出現(xiàn)不良后果者扣3分。3.交班不準時扣1分，有一人且無正當理由遲到精品文檔精品文檔3.醫(yī)師在下班前應將危重、疑難、待診病人的病情和處理事項交代清楚，記入交班本，并做好床邊交班。者扣0.5分，交

4、班不簡練，重點不突出，交班不認真等每項扣1分。4.無交班本扣1分，內(nèi)容不完善扣0.5分。醫(yī)療工作制度：查登記本。8分1.未按規(guī)定安排業(yè)務學習扣1分。有必備的各類登記本（見12條），且內(nèi)容完備。1.業(yè)務學習至少每月一次，并有記錄。2.疑難病例討論至少每兩周一次。3.死亡病例一周內(nèi)進行討論。2根本無計劃扣2分。以上檢查以記錄為準。3.到各科了解該科執(zhí)行會診制度情況，違反每次扣1分。給病人造成損害和有不良影響的按醫(yī)療糾紛相關(guān)等級處理。精品文檔精品文檔4.遵守會診制度，科間普通會診48小時內(nèi)完成，急會診隨請隨到，不能超過10分鐘，有院內(nèi)、院外會診登記。院外會診嚴格按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定執(zhí)行。5

5、、嚴格執(zhí)行傳染病報告制度、法定傳染病報告率100%，醫(yī)院感染填報制度、抗生素合理使用制度、消毒隔離制度。2分查病歷10份1、漏報一次扣0.1分2、抗生素使用不合理一例扣1分。3、違反消毒隔離制度一次扣0.5分。5.入院證填寫準確，統(tǒng)計指標按時上交。病歷上交及時，每月抽查入院證10份。2分查入院證。查統(tǒng)計指標。每漏一項扣0.1分，統(tǒng)計指標不及時上報每次扣1分，病歷不按時上交按相關(guān)規(guī)定扣分。6.嚴格遵守輸血規(guī)范，成分輸血比例90%，全血和成分輸血適應癥合格率90%。非急診一次申請用血量10U，應由所在科室討論科主任簽字，經(jīng)血庫審2分查10份輸血病歷。發(fā)現(xiàn)一例不規(guī)范扣2分，未簽署同意書及有效簽名一例

6、扣1分，成份輸血率，適應癥合格率每降1%扣1分。用血10U未經(jīng)審批及備案的扣2分；精品文檔精品文檔核批準報醫(yī)務部備案，急診用血可事后備案。7.遵守其它制度，如醫(yī)生門急診輪換制度、住院總制度。1分查排班表。每發(fā)現(xiàn)有一項執(zhí)行不完善扣1分，未執(zhí)行扣2分。8.嚴格遵守首診科室、首診醫(yī)生負責制。2分查10份門診病歷。查當月投訴記錄。首診醫(yī)生不問病史、不做體檢寫病歷，推諉病人，不履行責任因此耽誤病人的診斷或治療扣2分，因此引起糾紛的加扣1分。9.診治秩序井然，矛盾正確處理，病史采集全面，體查規(guī)范。2分現(xiàn)場抽查，查10份門診病歷發(fā)現(xiàn)混亂并引致糾紛扣1分，問病史簡單、無體查或馬虎扣1分。10.積極收治病人入院

7、治療，滿足病人需要，保障病2分人安全，不得推諉病人。11.三次門診診斷不明，請上級醫(yī)生或他科會診，若2分仍未確診者應考慮收入院?，F(xiàn)場抽查，觀察門診部各科室。查門診病歷，查投訴記錄。病人因病情要求入院而不安排入院或有住院指征而不收住院，且無特殊原因者發(fā)現(xiàn)1例扣2分，私自介紹病人到外院治療每例扣5分。違反規(guī)定的每例扣1分。精品文檔精品文檔10.嚴格執(zhí)行醫(yī)保各項規(guī)定2分查醫(yī)保處罰記錄。違反醫(yī)保規(guī)定，按醫(yī)?？己藰藴侍幚恚ǜ郊?）。12.有各種登記本：業(yè)務學習本、醫(yī)療差錯事故登記2分本、科間反饋本、科內(nèi)質(zhì)控本、危急重癥搶救登記本、死亡病例討論本、交班本、疑難病例討論本、科間會診及院外會診本，并按要求記錄

8、。查登記本。缺一本扣2分，無登記扣1分，登記形式化，無實質(zhì)內(nèi)容扣0.5分。13.120按規(guī)定時間出車，急診出車3分鐘。14.兒科6個月內(nèi)住院患兒純母乳喂養(yǎng)率達90%以2分2分查120記錄。查記錄推遲每1分鐘扣0.5分。不達標扣2分。上。15.危重病人報告率100%。16.特殊檢查、治療、藥品履行患者告知率100%。2分2分查信息科資料。每下降1%扣1分。抽查病歷10份。每降1%扣1分。17.繼教培訓率30%。2分查記錄。每下降2%扣0.1分18.嚴格執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊暫時辦2分法母嬰保健法等法律法規(guī)，上崗人員有執(zhí)業(yè)查證件。檢查執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)證，無證行醫(yī)者發(fā)現(xiàn)一例扣5分。并根據(jù)醫(yī)院規(guī)定追究

9、科主任責任。精品文檔精品文檔資格與執(zhí)業(yè)證，同時必須注冊。1.住院病歷甲級率90%，無丙級病歷，病歷回收率2分查信息統(tǒng)計資料按省病歷評分標準評定，每降1%扣0.1分，乙級100%。抽查在院病歷5份、疑難危重病歷5份；病歷每份扣2分；遲交每份病歷每天扣0.1分。2.門診病歷書寫合格，就診病人包括住院病人、門2分查10份門診病歷未書寫門診病歷每例扣1分，按標準評定不達90（二）診均有病歷記錄。分的扣一分，無診斷或處理意見、不簽清楚全名統(tǒng)計指標的視為不合格病歷，每份扣1分。10分3.門診處方、輸液單書寫合格。1分每科抽查10份。抽查門診處方、輸液單每科10份，按標準評定每份不合格扣0.1分。4.檢驗、

10、檢查申請單合格。1分每科抽查10份。抽查各種申請單10份按標準評定每份不合格扣0.1分。5.門診診斷與出院診斷符合率90%1分查信息統(tǒng)計資料每降1%扣0.5分精品文檔精品文檔入院診斷與出院診斷符合率95%出院病人診斷不明率（不含三天內(nèi)自動出院者）2%6.急危重病人搶救成功率84%7.兒科病床使用率95%，內(nèi)科80%。8.平均住院日16天9.藥占比例（兒科64%，內(nèi)科56%）10.中標藥物使用率80%，三日確診率95%，醫(yī)院0.5分0.5分0.5分0.5分0.5分查信息統(tǒng)計資料查信息統(tǒng)計資料查信息統(tǒng)計資料查信息統(tǒng)計資料查信息統(tǒng)計資料每降1%扣1分高于標準1%扣1分每降1%扣0.1分每降1%扣0.1分，每升1%加0.1分每升1天扣0.1分每超1%扣1分每降1%扣0.1分(三)指令性工作10感染漏報率10。11.醫(yī)院感染率10%，醫(yī)院感染病例病原學檢查及藥敏測驗送檢率50%。按時傳達并完成醫(yī)院交給有關(guān)醫(yī)療的各項任務,按時遞交報表,執(zhí)行規(guī)章制度情況。0.5分查信息統(tǒng)計資料6分查記錄本每升1%扣0.1分，送檢率每1%扣0.1分。不落實1次扣1分精品文檔精品文檔分其它需要向職工傳達的醫(yī)療文件、會議精神是否完全正確傳達。4分查記錄本未