完整版乳酸與乳酸性酸中毒

1、歡迎閱讀乳酸與乳酸性酸中毒是糖酵解的中間產(chǎn)物，主要在皮膚、大腦、骨骼肌、紅細(xì)胞和小腸黏膜中產(chǎn)生，當(dāng)組織灌注 組織缺氧時(shí)，糖的有氧代謝受限，三竣酸循環(huán)受阻，而無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，在輔酶 與下，乳酸脫氫酶使丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸。肝臟在維持乳酸穩(wěn)態(tài)中起著關(guān)鍵的作用。乳酸合成 一途經(jīng)是在細(xì)胞內(nèi)由丙酮酸轉(zhuǎn)化而來，乳酸脫氫酶催化，NADH是必需的反應(yīng)輔助因子。丙酮 ADH+H-孚L酸+NAD-。缺氧時(shí)，細(xì)胞內(nèi)丙酮酸增多，NADH增多，乳酸增加。乳酸增 , i ,一不單純反映細(xì)胞缺氧，因給病人提高 DO2 ,血漿乳酸鹽并不下降?？赡苓€有其它機(jī)制：（1） 清除延遲口有肝、腎功能衰竭的病人；（2）丙酮酸脫氫酶

2、異常；（3）氨基酸配比異常；（4）有氧代謝 酸鹽合成過多超過機(jī)體代謝能力；（5）小腸功能不良的患者，因過量的碳水化合物轉(zhuǎn)到結(jié)腸，在X I經(jīng)異常菌叢作用產(chǎn)生D-乳酸，一但吸收很難代謝掉并出現(xiàn)陰離子增高的代酸。機(jī)體清楚乳酸主臟器是肝臟、其次是腎臟。酸血癥：是指乳S（Lac）濃度大于2mmol/L 。 J z _高乳酸血癥:是指乳酸（Lac）濃度n 4mmol/L 。乳酸水平大于4mmol/L 是休克的診斷指標(biāo)。 - j|需采取積極應(yīng)對措施。性酸中Hacticacidosis , LA）：是指血漿乳酸濃度5mmol/L ,同時(shí)伴有酸血癥（動(dòng)脈血.35）。乳酸清除率：=【（初始血乳酸值6小時(shí)血乳酸值）

3、/初始血乳酸值】乂 100%。目（6小時(shí)目標(biāo)治療達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)）:中心靜脈壓（CVP）8 12cmHg;平均動(dòng)脈壓A 65mmHg，尿量 ml/（kg 小時(shí)），混合靜脈血氧飽和度（SpO2） 0.70。如CVP達(dá)到812cmH2O ,但Sp02 0則輸注紅細(xì)胞使比容達(dá)到 0.30以上，和（或）輸注多巴胺已達(dá)到上述目標(biāo)。6小時(shí)血乳酸 率10% , 106小時(shí)血乳酸清除率W 20% , 6小時(shí)血乳酸清除率A 20% 。 6小時(shí)血乳酸清歡迎閱讀能及時(shí)、準(zhǔn)確反映感染性休克患者的6小時(shí)目標(biāo)治療效果，能反映出患者對早期治療的反應(yīng) 第一時(shí)間提醒臨床醫(yī)生對患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估，以及時(shí)調(diào)整治療方案使未達(dá)標(biāo)的患者盡快

4、目標(biāo)治療，以提高搶救成功率，降低病死率；6小時(shí)乳酸清除率以20%為目標(biāo)。6小時(shí)血乳酸 率不僅反映機(jī)體缺氧嚴(yán)重度，更為重要的是反映了各個(gè)臟器功能失常的嚴(yán)重程度，與 MODS 率及病死率密切相關(guān)，6小時(shí)血乳酸清除率越高則感染性休克患者治療效果越好，MODS并越低苗死亡風(fēng)險(xiǎn)越小。6小時(shí)血乳酸清除率是評估感染性休克患者療效及預(yù)后的快捷、有效、實(shí)用指標(biāo)，對提高感染性休克患者搶救成功率，降低病死率，具有非常重要的意義。 1 一門 i I I IIl ） I - I I性酸中Hacticacidosis , LA）：的獲得性A的原因可分為以下2類：組織缺氧（A型）和非組織缺氧（B型），但臨床上，多數(shù) I -

5、1A型和B型的混合，涉及到乳酸和質(zhì)子的產(chǎn)生與清除兩方面問題。X I組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克； 脈氧含量降低：窒息；低氧血癥（PaO2 35mmHg）; 一氧化碳中毒；嚴(yán)重貧血。常見疾?。禾悄虿?、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；藥物或毒素：雙服 J V /_乙醇、甲醇、富化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、蔡咤酸、異煙月井、鏈佐新、 _.7 j | 匚士、醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿、可卡因、雌激素缺乏等；遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏， ,6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸竣化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷； 其他情況： 肌肉

6、運(yùn)動(dòng)和癲癇大發(fā)作。糖尿病乳酸fi酸中毒屬B型。（潛在疾?。耗摱景Y、肝衰竭、硫胺素缺乏、惡性腫瘤、嗜銘細(xì)胞瘤、糖尿?。ㄋ幬锘蚨舅兀弘p服類、乙醇、甲醇、富化物、硝普鹽、煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、 酸、異煙月井、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿、可卡因、雌激素缺乏等。（少見的先天性代謝障礙）：G-6磷酸脫氫酶缺乏，果糖1, 6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸竣化 乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷。型：膿毒癥、肺損傷、哮喘、心臟術(shù)后患者、腸系膜缺血機(jī)制：歡迎閱讀生成過多：1.氧供不足2.隱匿性組織灌注不足3.在重癥應(yīng)急狀態(tài)下，會使兒茶酚胺濃度升與肌細(xì)胞膜上的受體結(jié)合4.組織利用氧障礙代謝障礙至乳酸

7、清除不足癥休克與乳酸酸中毒敗血癥休克時(shí)，內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物始動(dòng)一系列代謝反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體介質(zhì)、細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放，損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，促細(xì)胞和血小板的聚集。液體從毛細(xì)血管滲漏使有效循環(huán)血容量和心輸出量降低（循環(huán)細(xì)菌產(chǎn)物直接損害左室功能。最終，上述變化致系統(tǒng)性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經(jīng)活性增 I,1 I 一門* 1 I I |_1致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官（包括肝臟和腎臟）血流量下降。上述代謝和血流動(dòng)力學(xué)因致乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供i -1致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP不足時(shí)，不能有

8、效氧化NADH和消耗質(zhì) X I細(xì)胞質(zhì)MTP水平下降，刺激PFK活性和糖酵解速度增加。ATP缺乏和系統(tǒng)性pH下降亦 肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進(jìn)一步抑制組織清除乳酸的能力。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究顯示敗 時(shí)PDH活性降低，丙酮酸不再被轉(zhuǎn)向三竣酸循環(huán)。最終敗血癥休克時(shí)，乳酸和 H產(chǎn)生增加 J 、 /_除減少而發(fā)也A。_ - j | 匚八與乳酸酸中毒癌癥時(shí)，惡性腫瘤細(xì)胞一般存在內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強(qiáng)，如此在腫瘤細(xì)胞存在時(shí)，總體乳酸產(chǎn)生增加。與大多數(shù)癌癥有關(guān)的LA見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或腫瘤廣泛肝 潤。癌癥患者應(yīng)A ,大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加，同時(shí)伴有肝腎功能不全或敗 ,損害乳酸和質(zhì)子的攝取和

9、被利用。病和乳酸酸中毒2型糖尿病基礎(chǔ)狀態(tài)，常見有輕微的高乳酸血癥，主要可能與乳酸的氧化有關(guān)。另外，胰島素缺乏（絕對或相對），PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作強(qiáng)，致乳酸生成增多。DKA時(shí)，血乳酸濃度可能增高數(shù)倍，加重代謝性酸中毒，DKA時(shí)，高血癥部分可能是由于酮體抑制肝臟攝取以及循環(huán)血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高 酮癥昏豳HK）較DKA更易導(dǎo)致嚴(yán)重的LA,因NHK常見于老年人，繼發(fā)肝腎和心肺功能不 危險(xiǎn)性明顯增加。歡迎閱讀腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒 胃腸外營養(yǎng)可能誘發(fā)LA,甚至在無相關(guān)疾病情況下。通過全胃腸外 的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，還有果糖或山梨醇（可被代謝為果糖）。代

10、謝性酸中毒可能 述糖代謝的直接結(jié)果。果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，隨后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫?酮，一分子果糖被代謝三碳中間產(chǎn)物消耗2分子ATP。在肝臟，高能磷酸鍵水平的減低抑制 異生和刺激糖酵解，如此在代謝處于代償狀態(tài)的個(gè)體中可能導(dǎo)致 LA。乙醇中毒和乳酸中毒 乙醇在細(xì)胞內(nèi)主要在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛進(jìn)一步在醛酶催化下氧化為乙酸，上述兩個(gè)反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H,升高細(xì)胞內(nèi)NADH/NAD 比值，從 i v I - 一門* 1 I I |_1利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；另外，乙醇尚能抑制丙酮酸向葡萄糖異生，長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致 素的缺乏和肝臟的損害，亦降低丙酮酸的氧化和糖原異生。因此，

11、乙醇中毒可直接通過增加 i -1生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA。X I類藥物和乳酸酸中毒 許多藥物可引起LA,其中最常見于雙服類藥物（苯乙雙服和二甲雙服）, 是苯乙雙服，或0世紀(jì)50年代起被用于治療糖尿病，由于常誘發(fā)致死性 LA,已在許多國 停止應(yīng)用。已知苯乙雙服可促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變，實(shí)踐證實(shí)苯乙 J_應(yīng)用可使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少。苯乙雙服可抑制 ATP合成，ATP/ADP比值下降， _- i| 匚八磷酸化及糖原異生均受抑制，故乳酸氧化減少和生成增加。雖然苯乙雙服使血乳酸水平中度 ，但與苯乙雙服有關(guān)的LA絕大多數(shù)或由于劑量過大，或同時(shí)合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭、

12、 及休克等。二甲雙服是又一雙服類藥物，具致LA的機(jī)會較苯乙雙服（約為其1/50）的機(jī)會明 少。現(xiàn)在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用，可能由于二甲雙服為水溶性，不易在體內(nèi)蓄積之故，其在降血糖 升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會導(dǎo)致 LA。表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當(dāng)患者常已合并存在多種嚴(yán)重疾病如肝 能不全、休克等；另一組癥狀除原發(fā)病外以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深 吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉， 可下降。室檢查:歡迎閱讀酮酸相應(yīng)增高，達(dá)0.21.5mmol/L ,乳酸/丙酮酸n 30mmol/L 。2.血漿滲透壓：

13、正常3血pH值明顯降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L 以下；陰離子間隙擴(kuò)大，可達(dá)20 mol/L0 4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，動(dòng)脈血乳酸濃度n 5mmol/L , pH 35為LA。其結(jié)果高低與預(yù)后有關(guān)。體不增高或輕度增高。乳酸性酸中毒預(yù)后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手 救病人的生命：1 I 一* 1 I I |_1原發(fā)病擴(kuò)容是治療本癥重要手段之一。當(dāng)嚴(yán)重膿毒血癥患者的血乳酸水平n 4mmol/L 時(shí)須盡快啟 體復(fù)蘇。X I挖VP監(jiān)護(hù)下，迅速大量輸入生理鹽水，也可用 5%葡萄糖液或糖鹽水，并間斷輸新鮮血或,以迅速改善心排血量和組織的

14、微循環(huán)灌注，利尿排酸，提升血壓，糾正休克。事項(xiàng)：避免使用含乳酸的制劑而加重乳酸性酸中毒；選用血管活性物質(zhì)糾正休克時(shí)，應(yīng) J_避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物，以免造成組織灌注量的進(jìn)一步 _.7 j | 匚士、,可用異丙腎上腺素糾正休克。糾酸乳酸性酸中毒對機(jī)體損害極為嚴(yán)重，必須及時(shí)有效進(jìn)行糾治。堿制劑：碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2,而功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；二氯醋酸(DCA)糾正乳酸性酸中毒，這是一種很強(qiáng) 酮酸脫竣酶激動(dòng)藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；如中心靜 顯示血容量過多，血鈉過剩時(shí)，將NaHCO

15、3改為三羥甲氨基甲烷(THAM),注意不可漏出血 ;亞甲藍(lán)制劑也可用于乳酸性酸中毒。堿方法輕者口服碳酸氫鈉0.51.0g/次，3次/d，鼓勵(lì)多飲水；中或重者多需靜脈補(bǔ)液、 ,可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2。但補(bǔ)堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及 酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。也有人主張大量補(bǔ)堿給予 1.3%NaHCO3100 歡迎閱讀l加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內(nèi)總量5001500ml , 使IpH值上升到7.2 ,當(dāng)血pH值A(chǔ) 7.25時(shí)停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。二氯醋酸 用量為5 50mg/kg 體重，每天量不超過4g。亞甲藍(lán)用量一

16、般為15mg/kg體重，靜 射。如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴，安全有效。碳酸氫鈉量mmol/L ）=（目標(biāo)HCO3-）-（實(shí)際HCO3- ） X 0.4 X體重?？上茸⑸?量根據(jù)實(shí)際檢測所得的酸堿平衡結(jié)果再加以調(diào)整。5%碳酸氫鈉液每100ml含Na+和HCO-3 - i 51 I 3mmol。 i1 I 一 * 1 I I I_1胰島素糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足，即可誘至乳酸性酸中毒，從而需用胰島素治療。非糖尿病患者的乳酸性酸中毒，也主張用胰島素和葡萄糖，以減少糖的無氧酵解，有利于消 i -1酸性酸中毒。 X I 透析用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜

17、透析，可有效促進(jìn)乳酸的排出，并可清除引起乳 酸中毒的藥物，常用于對鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙服引起的乳酸性酸中毒患 J X /_1.嚴(yán)重腎功能不全引起的酸中毒 2.甲醇造成的代謝性酸中毒3.PH 7.1或出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀 _7 j | 匚八水平5mmol/L 伴PH值降低（提示乳酸不耐受）、存在嚴(yán)重乳酸酸中毒伴乳酸水平n ol/L或合并嚴(yán)重肝功能障礙時(shí)，應(yīng)采用含碳酸氫鹽的置換液或透析液。液或透析涵CO3-濃度，初期治療的目標(biāo)與藥物治療的目標(biāo)一致，只要部分糾正 HCO3-水 盡快使H上升至7.2 ,其目標(biāo)HCO3-濃度值約為15-20mmol/L。行CRRT治療后體內(nèi)孫平應(yīng)接近置換液水平，因此，在行 CRRT治療之初，置換液HCO3-濃度應(yīng)設(shè)置在低濃 平，如0mmol/L ,待PH值上升后，再逐步上調(diào)置換液的 HCO3-濃度，逐步糾正酸中毒。 于使用0-35mmol/L的透析液而言，使用39-40mmol/L的透析液可使更多的患者達(dá)到正曲CO3-水平。歡迎閱讀注意給病人有效吸氧、高