慢性腎衰護(hù)理和查房1 - 副本課件

1、 慢性腎衰相關(guān)知識 張艷1掌握慢性腎衰的定義、分期臨床表現(xiàn)及護(hù)理2熟悉慢性腎衰的實驗室檢查、診斷、治療3了解慢性腎衰的病因與發(fā)病機制、教學(xué)目標(biāo)腎臟的解剖位置它腎位于脊柱兩側(cè)，腹膜后方;兩腎上端相距較近，下端斜向下外;右腎較左腎稍低。是成對的實質(zhì)性臟器，形似蠶豆。有上、下端，內(nèi)、外側(cè)緣，前、后面。（1）腎的構(gòu)造：在腎的額狀切面上腎實質(zhì)分為腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)。腎皮質(zhì)：位于淺層，血管豐富，新鮮標(biāo)本呈紅褐色。腎髓質(zhì)：位于深部，由1520個腎錐體構(gòu)成，色淡，腎錐體的尖端朝向腎竇，成為腎乳頭，上有乳頭孔。腎錐體之間的皮質(zhì)部分為腎柱（2）與椎體的關(guān)系：左腎：上端:第12胸椎上緣；下端:第3腰椎上緣。右腎：比左腎

2、大約低半個椎體。（3）與第12肋的關(guān)系：第12肋斜越左腎后面的中部，右腎后面的上部。腎門：約平第一腰椎平面腎區(qū)：第12肋與豎脊肌外緣的交點。4）腎的被膜：它由內(nèi)向外依次為：纖維囊、脂肪囊、腎筋膜。腎段：腎動脈在腎門通常分為前后兩支，前支再分為4個二級分支，成為腎段動脈。每支腎段動脈分布到一定區(qū)域的腎實質(zhì)，稱為腎段。每側(cè)腎分為5個腎段：即上段、上前段、下前段、下段、后段腎門：腎的內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，是腎的血管、淋巴管、神經(jīng)、腎盂出入的部位腎蒂：出入腎門的結(jié)構(gòu)，由結(jié)締組織包在一起形成。排泄功能內(nèi)分泌功能調(diào)節(jié)血壓生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝促使維生素D活化腎小球的濾

3、過功能腎小管的功能：重吸收、分泌排泄、濃縮和稀釋腎臟的生理功能二、慢性腎臟病分期及建議 分期： Ccr Scr(mol/L) 癥狀腎功能代償期 50-80 133-177 無失代償期 25-50 186-442 輕度貧血（氮質(zhì)血癥） 夜尿增多腎衰竭 10-25 451-707 貧血、酸中毒、 （尿毒癥早期） 消化道癥狀尿毒癥期 10 =707 各種尿毒癥癥狀 慢性腎功能衰竭分期三、慢性腎衰竭的病因引起慢性腎衰竭的病因主要有以下三方面:1.原發(fā)性腎臟疾病：慢性腎炎和腎盂腎炎、多囊腎等，2.繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病。3.梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y(jié)石、前列腺肥大等。（2）水、

4、鈉代謝障礙： 常有輕度的鈉、水潴留，易發(fā)生水腫、高血壓和心力衰竭；水腫時常有稀釋性低鈉血癥。 腎臟調(diào)節(jié)鈉、水平衡能力降低，當(dāng)有液體喪失時，易發(fā)生血容量不足，導(dǎo)致直立性低血壓和腎功能惡化，出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀。（3）鉀代謝障礙： 高鉀血癥。當(dāng)GFR20-25mlmin時更易發(fā)生。 應(yīng)用抑制腎排鉀的藥物：如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、ACEI等；攝入鉀增加或輸入庫存血；代謝性酸中毒。 高鉀血癥可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，甚至心臟驟停，部分患者有肌無力或麻痹。 心電圖表現(xiàn)為T波高而尖（4）鈣和磷代謝障礙：血磷增高，血鈣降低。 當(dāng)健存腎單位進(jìn)行性減少，排磷隨之減少，血磷逐漸升高。CaP=常數(shù)，血磷增高則血鈣降低。 血

5、磷濃度高抑制腎近曲小管產(chǎn)生骨化三醇，骨化三醇不足導(dǎo)致血鈣降低。 低鈣血癥時甲狀旁腺分泌PTH增加，血PTH升高，出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢。鈣、磷代謝紊亂腎功能減退排泄活性維生素D含鈣磷結(jié)合劑血磷血鈣活性維生素DPTH甲狀旁腺增生血鈣鈣磷（+）（+）（）（） 1、 心血管癥狀心血管病（CVD）是腎衰病人死亡的首位原因（USA：44%，中國：47%）CKD病人CVD死亡率較一般人群高15-20倍（1）、高血壓和左心室肥大 大部分患者有不同程度的高血壓，個別可為惡性高血壓。 容量依賴性和/或腎素依賴性/某些舒張血管的因子不足。 使用EPO，環(huán)孢素等藥物也可能發(fā)生高血壓。 （2）、心力衰竭 本病最常見的死亡原

6、因。與鈉水潴留、高血壓及尿毒癥心肌病有關(guān)。（3)、尿毒癥性心肌病與代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)；伴有冠心??；心律失常。(4)、心包病變 ： 心包積液多與尿毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等有關(guān)。心包積液多為血性。當(dāng)可疑心包填塞征時，應(yīng)急做超聲心動圖，了解心包積液量及心臟功能。尿毒癥性或透析相關(guān)性。后者可見于透析不充分者。 (5)、血管鈣化和動脈粥樣硬化： 冠心病是本病主要死亡原因之一。腦動脈和全身周圍動脈同樣發(fā)生粥樣硬化，主要由高磷血癥、鈣分布異常和“血管保護(hù)性蛋白”缺乏有關(guān)，與PTH增高也有關(guān)。2、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) （1）、氣短、氣促（2）、嚴(yán)重酸中毒時呼吸深長（Kussmaul呼吸）（3）

7、、肺水腫或胸腔積液（4）、尿毒癥肺炎：表現(xiàn)為肺充血，是由于肺泡毛細(xì)血管滲透性增加所導(dǎo)致，肺部X線出現(xiàn)“蝴蝶翼”征。、 胃腸道癥狀 本病最早和最常見的癥狀1、表現(xiàn)：食欲不振、口中有尿味、惡心、嘔吐；體重下降；消化道出血等。2、發(fā)生機制（1）毒物刺激胃腸道粘膜（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 、 血液系統(tǒng)癥狀 （1）、貧血 正常細(xì)胞正常色素性貧血，是尿毒癥必有的癥狀 發(fā)生機制1） EPO缺乏2） 尿毒癥毒素對骨髓的抑制3） RBC壽命縮短4） 失血（血液透析，頻繁抽血化驗），晚期25%有失血5） 鐵和葉酸、蛋白的缺乏 、精神、神經(jīng)與肌肉系統(tǒng)癥狀 （1）、精神癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常

8、有的癥狀腎衰后期出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷失誤；尿毒癥時常有精神異常，對外界反應(yīng)淡漠、幻覺、譫妄、驚厥、昏迷等長期血透患者會發(fā)生透析性癡呆初次透析患者可發(fā)生透析失衡綜合癥 （2）、周圍神經(jīng)病變 下肢遠(yuǎn)端感覺神經(jīng)障礙 肢體麻木、燒灼感或疼痛感、“不安腿”綜合癥(restless leg syndrome)、深反射遲鈍或消失；感覺障礙（肢端襪套樣分布的感覺喪失）（3）、肌無力 以近端肌受累較常見、內(nèi)分泌功能紊亂腎臟本身：維生素D3、EPO、腎素-血管緊張素；下丘腦：泌乳素、MSH、FSH等；外周：PTH 、甲狀腺激素 ；其他：胰島素受體障礙、性腺功能減退等小兒性成熟延遲；女性雌激素水平降

9、低，性欲差，閉經(jīng)，不孕；男性性欲缺乏和陽痿、骨骼病變 是本病致殘的主要原因 （1）、臨床表現(xiàn) 骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折 （2）、病理分型 需結(jié)合X線和骨活檢作出診斷 1）纖維囊性骨炎 2）骨生成不足 3）骨軟化癥：脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出 4）骨質(zhì)疏松癥 多見于腰椎骨 5）透析相關(guān)性淀粉樣變骨病 （3）、腎性骨病發(fā)生機制 1）繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 2）活性維生素D3 3）鋁中毒 4）慢性代謝性酸中毒 5）營養(yǎng)不良 、皮膚癥狀 （1）、皮膚瘙癢 鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積繼發(fā)性甲旁亢 （2）、尿毒癥面容貧血、尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成的 、易于并發(fā)感染 是主要死因之一。 與機體

10、免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常等因素有關(guān)。 機體免疫功能下降可能與尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良有關(guān)； 常見肺部和尿路感染治療：1、保守治療（治療原發(fā)病和糾正加重慢性 腎衰竭的因素；治療并發(fā)癥） 2、腎臟替代治療(血透、腹透、腎移植)診斷 1、實驗室檢查（血常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞 沉降率） 2、B超 3、腎穿刺活檢檢查診斷與治療保守治療（非透析治療)對癥治療延緩腎衰病程發(fā)展（控制血壓、血糖，糾正酸中毒、糾正貧血等）飲食療法：低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6-0.8g/d/kg積極治療慢性腎衰并發(fā)癥避免各類誘因（過度疲勞，感染等）替代治療血液透析（人工腎）：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜腎移植:尸體

11、腎，活體腎其他血液凈化療法: 連續(xù)腎替代治療（CRRT)：連續(xù)動靜脈血液濾過 便攜式人工腎血液透析 腹膜透析 （4）腎移植（renal transplantation） 最理想的方法 1、適應(yīng)癥 CRF 2、存在問題 供腎來源少存在排斥反應(yīng)移植腎復(fù)發(fā) 并發(fā)腫瘤、腎移植護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的危險活動無耐力有感染的危險 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量護(hù)理措施（一）、飲食護(hù)理：透析后病人不需嚴(yán)格限制飲食，因透析過程中丟失蛋白質(zhì)，應(yīng)增加攝入量：血液透析 1.0-1.2克/公斤/天 腹膜透析 1.1-1.3克/公斤/天非透析病人的蛋白質(zhì)攝入量透析后病人的蛋白質(zhì)攝入量成人每日能量供給（kc

12、alkg 標(biāo)準(zhǔn)體重）勞動強度 消瘦 理想肥胖 重體力 4550 40 35中體力 40 35 30輕體力 35 30 2025 臥床 2530 2025 1520 腹膜透析 2025低鹽（低鈉）飲食： 攝入量限制在2-3克/天內(nèi)。嚴(yán)格控制水份攝入（包含食物中的水分）: 水的攝入量=尿量+500ml （+超濾量）高鈣（以藥物補鈣為主，食物為輔）低鉀 、低磷： 避免使用含鉀量高的食物：如香蕉，豆類，干果等，控制含磷的食物：如豆制品，動物內(nèi)臟，在用餐的同時服用磷結(jié)合劑。1、嚴(yán)密觀察生命體征。2、嚴(yán)格記錄24h出入液量，觀察水腫部位、范圍、程度，每日監(jiān)測體重。3、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等；血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物。密切觀察有無低鈣血癥的征象，如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。（二）、病情觀察（三）、皮膚護(hù)理避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。囑患者臥床休息時經(jīng)常變換體位，防止受壓。抬高下肢防止水腫。（四）、休息與活動病人應(yīng)該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動的量視病情而定。對長期臥床病人指導(dǎo)其家屬定時為病人進(jìn)行被動的肢體活動，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮（