2022小于胎齡胎兒和胎兒生長受限的診斷和管理(全文)

1、小于胎齡胎兒和胎兒生長受限的診斷和管理（全文）晚發(fā)型胎兒生長受限問：晚發(fā)型胎兒生長受限的病理生理學(xué)特點？答：晚發(fā)型胎兒生長受限的病理生理學(xué)不同于早發(fā)型胎兒生長受限。晚發(fā)型胎兒生長受限的特點是胎盤病變較輕且更不特異，以及或氧及營養(yǎng)物質(zhì)擴(kuò)散改變，。因此，臍動脈和靜脈系統(tǒng)的多普勒改變很少見，無法識別絕大多數(shù)晚發(fā)型胎兒生長受限病例，也無法預(yù)測這些胎兒的不良結(jié)局。多項研究發(fā)現(xiàn)，胎兒大腦中動脈血管擴(kuò)張（即大腦中動脈搏動指數(shù)降低）或其與臍動脈搏動指數(shù)比值的改變與不良圍產(chǎn)期結(jié)局有關(guān)，包括死胎、剖宮產(chǎn)風(fēng)險增加及出生時和歲時神經(jīng)發(fā)育異常的風(fēng)險增加。使用大腦中動脈搏動指數(shù)和臍動脈搏動指數(shù)比值（腦胎盤血流比和臍腦血流

2、比）的基本原理是，它們可以識別胎盤和腦血流灌注之間的細(xì)微改變，這些改變可能無法通過單個參數(shù)的評估來識別。此外，有人認(rèn)為，對腦胎盤血流比的評估可能會改善對生長受限胎兒不良圍產(chǎn)期結(jié)局的預(yù)測。問：可以根據(jù)胎兒生物物理評分決定胎兒監(jiān)測的間隔時間嗎？答：晚發(fā)型胎兒生長受限的特征性生物物理異常包括胎兒呼吸改變、羊水量減少和傳統(tǒng)胎心監(jiān)護(hù)圖上胎心率無反應(yīng)型。然而，在晚發(fā)型胎兒生長受限的胎兒中，生物物理評分似乎只在胎死前短時間內(nèi)才異常，因此，它無法用于決定監(jiān)測間隔時間。問：需要經(jīng)常監(jiān)測晚發(fā)型胎兒生長受限患者的妊娠情況嗎？為什么？答：盡管晚發(fā)型胎兒生長受限的臨床表現(xiàn)比早發(fā)型輕，但晚發(fā)型胎兒生長受限仍與不良圍產(chǎn)期結(jié)

3、局，和遠(yuǎn)期受教育程度相關(guān)，。在研究中，妊娠周后分娩嬰兒的不良神經(jīng)發(fā)育風(fēng)險，在足月前保持不變。這可能是由幾個因素導(dǎo)致的。晚發(fā)型胎兒生長受限的病理生理學(xué)尚不完全清楚，這可能決定了在近足月時生長受限胎兒的識別率較低。此外，與妊娠早期的胎兒相比，近足月的胎兒似乎對低氧血癥的耐受性降低，這可能是因為他們的代謝率相對較高。因此，與早發(fā)型胎兒生長受限患者一樣，需要經(jīng)常監(jiān)測晚發(fā)型胎兒生長受限患者的妊娠情況。如何監(jiān)測問：如何對晚發(fā)型胎兒生長受限患者進(jìn)行監(jiān)測？答：目前，胎兒大腦中動脈搏動指數(shù)及其與臍動脈搏動指數(shù)的比值是監(jiān)測晚發(fā)型胎兒生長受限最重要的多普勒參數(shù)。如果臍動脈搏動指數(shù)第百分位數(shù)，則表示需要每周至少監(jiān)測或

4、次。一項大型回顧性研究表明，在妊娠周以上的胎兒生長受限妊娠中，低大腦中動脈搏動指數(shù)與死胎之間的中位間隔天，這表明，如果在該時間之前尚無指征分娩，則可能需要在周后每周進(jìn)行次多普勒監(jiān)測。此外，在同一項研究中，幾乎的死胎發(fā)生在生物物理評分正常且腦血管擴(kuò)張的周內(nèi)，這表明生物物理評分在確定胎兒監(jiān)測頻率方面的價值可能很低。考慮到已經(jīng)對不同觀察者間大腦中動脈搏動指數(shù)測量值的可靠性提出了一些擔(dān)憂，當(dāng)看到大腦中動脈搏動指數(shù)、腦胎盤血流比或臍腦血流比的改變時，應(yīng)在小時內(nèi)確認(rèn)測量結(jié)果，以避免假陽性結(jié)果，尤其是要基于此發(fā)現(xiàn)決定分娩時機(jī)的時候。糖皮質(zhì)激素預(yù)防問：晚發(fā)型胎兒生長受限是否需要糖皮質(zhì)激素治療？答：關(guān)于妊娠周之

5、間是否糖皮質(zhì)激素預(yù)防，指南之間缺乏共識。大多數(shù)胎兒生長受限指南推薦，如果分娩可能發(fā)生在周之前，使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防，然而，英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)會（）推薦使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防最大胎齡至周。分娩時機(jī)和方式問：晚發(fā)型胎兒生長受限的分娩時機(jī)？答：由于缺乏基于多普勒指數(shù)的干預(yù)性管理的隨機(jī)試驗，對于晚發(fā)型胎兒生長受限的分娩時機(jī)尚無國際共識。事實上，各國指南對胎兒生長受限的管理是高度不一致的。關(guān)于足月或近足月胎兒生長受限的唯一隨機(jī)干預(yù)試驗是足月不成比例宮內(nèi)生長干預(yù)試驗（）研究。該研究比較了妊娠周以上疑似胎兒生長受限的單胎妊娠引產(chǎn)與期待監(jiān)測的效果。該研究沒有考慮任何多普勒評估，唯一報告的多普勒參數(shù)是臍動脈舒張末期血流

6、缺失（存在于例妊娠中）。與期待管理相比，引產(chǎn)方案不影響不良的新生兒結(jié)局或歲時神經(jīng)發(fā)育和行為結(jié)局的發(fā)生率，出生體重低于第百分位數(shù)的兒童除外。此外，它不影響陰道助產(chǎn)分娩和剖宮產(chǎn)率。在引產(chǎn)組中，更多的新生兒接受了中級醫(yī)療醫(yī)護(hù)，但如果妊娠周引產(chǎn)后，這個率就會降低。重要的是，期待監(jiān)測組中出生體重低于第百分位數(shù)的新生兒比例更高，患子癇前期的女性比例也更高?；谶@些發(fā)現(xiàn)，妊娠周后因疑似胎兒生長受限而引產(chǎn)似乎與手術(shù)助產(chǎn)陰道分娩或剖宮產(chǎn)率、新生兒或歲兒童不良結(jié)局的發(fā)生率增加無關(guān)，但似乎極低出生體重新生兒較少，進(jìn)展為子癇前期的也較少。值得注意的是，出生體重低于第百分位數(shù)的足月胎兒死胎風(fēng)險最高，約為：，因此這些妊娠

7、不應(yīng)超過周，無需考慮多普勒檢查的發(fā)現(xiàn)。試驗中，所有死胎病例均發(fā)生在拒絕參與試驗的女性中，盡管她們符合納入標(biāo)準(zhǔn)（約，根據(jù)個人信息來源）。這充分說明了監(jiān)測足月或近足月生長受限胎兒以及及時分娩的重要性。對于晚發(fā)型胎兒生長受限和臍動脈搏動指數(shù)高于第百分位數(shù)的妊娠，專家意見是，應(yīng)考慮在妊娠周和周之間分娩。雖然腦血流重新分布與不良的近期和遠(yuǎn)期圍產(chǎn)兒不良結(jié)局相關(guān)，但目前沒有證據(jù)表明大腦多普勒應(yīng)如何用于胎兒生長受限的分娩時機(jī)選擇。然而，對于晚期胎兒生長受限且有腦血流重新分布特征的孕婦，應(yīng)考慮在周左右且不遲于周期間分娩，這似乎是合理的。重要的是，每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)驗和資源，制定并遵循精確的專用監(jiān)測方案。問

8、：晚發(fā)型胎兒生長受限如何選擇分娩方式？答：根據(jù)臨床情況（產(chǎn)次、估計胎兒體重、宮頸成熟度）可以進(jìn)行引產(chǎn)，但在危重臍動脈多普勒表現(xiàn)（即舒張末期血流缺失或反向）的情況下，不推薦進(jìn)行引產(chǎn)，。產(chǎn)程中應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的電子胎心率監(jiān)護(hù)。圖總結(jié)了基于電腦化的胎心監(jiān)護(hù)圖和多普勒檢查發(fā)現(xiàn)所推薦的用于胎兒生長受限妊娠的管理。圖：根據(jù)電腦化胎心監(jiān)護(hù)圖和多普勒檢查發(fā)現(xiàn)，對胎兒生長受限孕婦的管理建議。妊娠周能測到的話。妊娠周能測到的話。，胎兒腹圍；，舒張末期血流缺失；，靜脈導(dǎo)管；，估計胎兒體重；，搏動指數(shù)；，舒張末期血流反向；，短變異；，臍動脈；，胎兒生長受限。推薦對于晚發(fā)型胎兒生長受限孕婦，終止妊娠應(yīng)基于以下生物物理評估或母

9、體適應(yīng)證：在任何胎齡，如果存在以下情況之一，需終止妊娠：自發(fā)反復(fù)的持續(xù)無誘因的胎心率減速（良好實踐要點）；生物物理評分改變（評分）（良好實踐要點）；母體適應(yīng)證（如重度子癇前期、綜合征）或需要終止妊娠的產(chǎn)科急癥（良好實踐要點）；電腦化胎心監(jiān)護(hù)圖的胎心短期變異，妊娠周，；妊娠周，（良好實踐要點）；臍動脈舒張末期血流缺失或反向（良好實踐要點）；妊娠周：如臍動脈搏動指數(shù)第百分位數(shù)或腹圍估計胎兒體重第百分位數(shù)，需終止妊娠（良好實踐要點）；妊娠周：如果有證據(jù)表明腦血流重新分布或胎兒生長受限的任何其他特征，需終止妊娠（良好實踐要點）。在沒有禁忌證的情況下，需要進(jìn)行引產(chǎn)（良好實踐要點）。產(chǎn)程中，推薦連續(xù)電子胎

10、心監(jiān)護(hù)（良好實踐要點）。小于胎齡兒問：如何定義小于胎齡兒？答：小于胎齡兒通常被認(rèn)為是一個本質(zhì)上身體健康的小胎兒；通常情況下，其分類適用于結(jié)構(gòu)正常且多普勒結(jié)果正常的小嬰兒。在這些情況下，建議采用定制的胎兒生長曲線來降低小于胎齡兒的比例。然而，有證據(jù)表明，與適于胎齡兒相比，多普勒檢查胎盤正常的小于胎齡兒可能與胎盤加速老化、出現(xiàn)胎盤灌注不足特征、臍靜脈血流降低、母體血流動力學(xué)改變以及因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)發(fā)生率更高有關(guān)。這些證據(jù)提出了一個問題，即是否有一個亞組的小于胎齡兒確實患有“發(fā)育遲緩”的胎兒，這種胎兒適應(yīng)了不良的營養(yǎng)環(huán)境，并且不能被標(biāo)準(zhǔn)的生物物理診斷工具進(jìn)行識別。為了更好地理解這一假設(shè)，需要進(jìn)一步的

11、研究。如何監(jiān)測問：如何監(jiān)測小于胎齡兒？答：在診斷小于胎齡兒時，應(yīng)評估胎兒多普勒指數(shù)（臍動脈搏動指數(shù)、大腦中動脈搏動指數(shù)及其比值）和子宮動脈多普勒指數(shù)。對于晚發(fā)型小于胎齡兒（妊娠周后），一旦在診斷時評估了子宮動脈多普勒，則無需在每次就診時重新評估子宮動脈多普勒，因為它從小于胎齡兒診斷到分娩通常保持不變。推薦每周評估一次胎兒生長。與那些沒有子宮動脈搏動指數(shù)異常的小于胎齡兒相比，診斷時子宮動脈搏動指數(shù)異常的晚發(fā)型小于胎齡兒更可能發(fā)展為腦保護(hù)，換句話說，與胎兒生長受限有“交叉”，這通常發(fā)生在胎齡早期。即使是子宮動脈搏動指數(shù)正常的晚發(fā)型小于胎齡兒也可以進(jìn)展到腦保護(hù)階段，盡管與子宮動脈搏動指數(shù)異常的胎兒相

12、比，這種進(jìn)展的頻率較低，且延遲周。分娩時機(jī)和方式問：如何評估小于胎齡兒的分娩時機(jī)和分娩方式？答：報告表明，在不增加剖宮產(chǎn)率或陰道手術(shù)助產(chǎn)率的情況下，足月統(tǒng)一進(jìn)行引產(chǎn)在降低圍產(chǎn)兒死亡率方面可能比期待管理更為有利，。對于歲的初產(chǎn)婦，和未經(jīng)選擇的人群都是如此，?？紤]到足月圍產(chǎn)兒死亡的主要原因是死胎，并且一些小于胎齡兒可能會有某種程度的發(fā)育遲緩，而目前的生物物理工具無法充分識別這種發(fā)育遲緩，為了降低被識別的小于胎齡兒出現(xiàn)嚴(yán)重生長受限或死胎的風(fēng)險，因此考慮在妊娠周后終止妊娠是合理的，不應(yīng)超過妊娠周。這一推薦也得到了研究結(jié)果的支持，。這種臨床情況下，引產(chǎn)是合適的，但這些病例產(chǎn)程中應(yīng)進(jìn)行連續(xù)的電子胎心率監(jiān)測

13、。推薦診斷和隨訪期間均應(yīng)進(jìn)行胎兒多普勒檢查（良好實踐要點）。對于晚發(fā)型小于胎齡兒，推薦每周評估一次胎兒生長，每周評估臍動脈搏動指數(shù)、大腦中動脈搏動指數(shù)、腦胎盤血流比和臍腦血流比（良好實踐要點）。當(dāng)確定小于胎齡兒時，應(yīng)從周開始計劃分娩，不應(yīng)超過妊娠周（建議等級：）。產(chǎn)程中需要持續(xù)監(jiān)測電子胎心監(jiān)護(hù)（良好實踐要點）。未知內(nèi)容及其對研究的影響問：有沒有對于小于胎齡兒研究有潛在影響的預(yù)測因子？答：關(guān)于胎兒生長受限診斷標(biāo)準(zhǔn)的共識非常重要，因為它已經(jīng)為早發(fā)型和晚發(fā)型胎兒生長受限建立了統(tǒng)一的定義。然而，目前尚不清楚臍帶和腦多普勒指數(shù)正常的腹圍或估計胎兒體重低于第百分位數(shù)（即小于胎齡兒）的這部分胎兒，是否會如最

14、近的研究結(jié)果所表明的那樣受到胎兒發(fā)育遲緩的影響，。這個問題值得進(jìn)一步探討。據(jù)推測，甚至在低氧血癥特征出現(xiàn)之前，就有一個“臨床前”階段，在此期間，胎兒暴露在營養(yǎng)和氧氣供應(yīng)減少的環(huán)境中，而對營養(yǎng)和氧氣供應(yīng)的反應(yīng)是生長和氧化代謝的減少。關(guān)于胎兒生長受損的潛在病理生理過程，有幾種假說，例如，由于母體血流動力學(xué)代償不充足、胎兒需求增加超出胎盤潛能導(dǎo)致的母體子宮灌注不足或由于氧化應(yīng)激導(dǎo)致胎盤衰老。可能是臍動脈多普勒改變和腦血流重新分布的特征不夠先進(jìn)巧妙，無法在低氧血癥發(fā)生之前捕捉和識別出胎兒需求與母體和或胎盤潛能之間的不平衡。在這方面，應(yīng)做出更多努力，以確定圍產(chǎn)期和遠(yuǎn)期不良后果風(fēng)險增加的小于胎齡兒這亞組人

15、群潛在的預(yù)測因子。問：有沒有什么方法可以鑒別小于胎齡兒和胎兒生長受限？答：新興的生物物理和生物化學(xué)工具，如胎兒心率加速和減速參數(shù)的分析、母體血流動力學(xué)的評估、臍靜脈血流量的評估，甚至子宮血流的評估，有助于鑒別小于胎齡兒和胎兒生長受限的不同?？扇苄詷永野彼峒っ柑ケP生長因子比值可以預(yù)測短期內(nèi)是否存在子癇前期，這一發(fā)現(xiàn)為胎盤蛋白標(biāo)記物可以顯著提高篩查測試精度提供了可能，用此來區(qū)分健康的小于胎齡兒與胎盤介導(dǎo)的有死胎和窒息相關(guān)風(fēng)險的胎兒生長受限。在患有高血壓疾病的女性中，可溶性樣酪氨酸激酶胎盤生長因子比值已被證明能夠區(qū)分子癇前期和小于胎齡兒與子癇前期和適于胎齡兒，這一點應(yīng)在監(jiān)測小于胎齡兒和或胎兒生長受限

16、的孕婦中進(jìn)一步探討。問：西地那非可以改善早發(fā)型胎兒生長受限的新生兒結(jié)局嗎？答：早發(fā)型胎兒生長受限與早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥有關(guān)，因為通常需要早產(chǎn)來預(yù)防死胎。一旦診斷，人們總是強(qiáng)烈希望延緩病情的發(fā)展。幾個研究小組（西地那非治療預(yù)后不佳的早發(fā)型胎兒生長受限）聯(lián)合會）已經(jīng)嘗試評估西地那非，一種磷酸二酯酶型抑制劑，在改善早發(fā)型胎兒生長受限胎兒預(yù)后方面的作用。據(jù)認(rèn)為，其對子宮血管的潛在擴(kuò)張作用可能會促進(jìn)胎兒在子宮內(nèi)的生長。基于英國的隨機(jī)安慰劑對照試驗表明，與安慰劑（）相比，每日次（）服用西地那非不延長胎齡，也不改善妊娠周之間診斷為嚴(yán)重早發(fā)型胎兒生長受限的妊娠結(jié)局。新西蘭和澳大利亞的一項包括例早發(fā)型胎兒生長受限類似

17、試驗表明，母親使用西地那非對胎兒生長速度沒有影響。在荷蘭進(jìn)行的一項試驗中，由于肺動脈高壓導(dǎo)致了新生兒死亡過多，引起人們對西地那非在妊娠期間安全性的重大擔(dān)憂，目前建議在高質(zhì)量隨機(jī)臨床試驗之外，不要在胎兒生長受限中使用西地那非。問：目前有幾種正在研究的可以改善早發(fā)型胎兒生長受限妊娠結(jié)局的新方法？答：目前正在研究幾種改善早發(fā)型胎兒生長受限妊娠結(jié)局的新方法。（血管內(nèi)皮生長因子基因治療能安全改善嚴(yán)重早發(fā)型胎兒生長受限的預(yù)后嗎？）研究組正在計劃對受早發(fā)型胎兒生長受限影響的妊娠進(jìn)行一項非對照開放標(biāo)識的試驗，以評估局部注射母體血管內(nèi)皮生長因子基因治療改善胎兒生長的療效。鑒于早發(fā)型胎兒生長受限的特點是母體血管阻

18、力高、心輸出量低，因此建議使用血管擴(kuò)張劑和增加血管內(nèi)容量來改善胎兒生長和延長胎齡。重要的是，有些母體高血壓療法降低心輸出量，如受體阻滯劑，與不良圍產(chǎn)期結(jié)局和死胎有關(guān)，在這些情況下應(yīng)謹(jǐn)慎使用。除了需要統(tǒng)一應(yīng)用多普勒指數(shù)、閾值和參考范圍外，對于診斷為妊娠周的胎兒生長受限妊娠，其監(jiān)測和分娩時機(jī)的臨床實用性問題仍有待回答。腦血流重新分布特征與不良妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性證據(jù)主要基于回顧性和觀察性研究，其中多普勒指數(shù)的應(yīng)用可能會影響妊娠管理和結(jié)局，因此帶來了偏倚。目前，還沒有關(guān)于多普勒參數(shù)用于晚發(fā)型胎兒生長受限分娩時機(jī)決策的隨機(jī)干預(yù)試驗。因此，關(guān)鍵的研究問題是，具有晚發(fā)型胎兒生長受限和腦血流重新分布特征的胎

19、兒盡早分娩是有益的（使胎兒遠(yuǎn)離不利環(huán)境和低氧血癥）還是有害的（導(dǎo)致晚期早產(chǎn)）。這類研究應(yīng)解決圍產(chǎn)期并發(fā)癥率和死亡率以及遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)果等問題。此外，尚不清楚哪種監(jiān)測方案最有益，以及哪種多普勒參數(shù)和閾值在晚發(fā)型胎兒生長受限中表現(xiàn)最好。正在進(jìn)行的關(guān)于這一疑問的隨機(jī)對照試驗將為這些重要問題提供答案。結(jié)論早期診斷、密切隨訪和及時分娩，對胎兒生長受限患者圍產(chǎn)期近期和遠(yuǎn)期結(jié)局至關(guān)重要。由于以下幾個原因，胎兒生長受限的識別并不總是那么簡單。首先，對胎兒大小的單一生物特征測量不足以評估胎兒生長，除非可能是在胎兒非常小的情況下。因此，需要更多的生物物理工具和或評估方法來確定胎兒生長受限。其次，胎兒生長受限有兩種

20、表型，在許多方面存在顯著差異。了解早發(fā)型和晚發(fā)型胎兒生長受限的臨床表現(xiàn)和進(jìn)展對管理的各個方面（從診斷到分娩）都至關(guān)重要。目前，公認(rèn)的定義早發(fā)型和晚發(fā)型胎兒生長受限的標(biāo)準(zhǔn)來自國際調(diào)查共識。一旦診斷出胎兒生長受限，推薦進(jìn)行多模式評估（包括多普勒檢查、電腦化胎心監(jiān)護(hù)圖和生物物理評分），這可能因國家而異。早發(fā)型胎兒生長受限與異常滋養(yǎng)層浸潤和隨后的胎盤功能不全密切相關(guān)。在這些妊娠中，圍產(chǎn)兒死亡率和并發(fā)癥率以及遠(yuǎn)期不良結(jié)局的風(fēng)險非常高，并且取決于生長受限的嚴(yán)重程度和早產(chǎn)胎齡。因此，早發(fā)型胎兒生長受限的妊娠應(yīng)在有多學(xué)科合作的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。雖然早發(fā)型胎兒生長受限的嚴(yán)重性及多普勒改變的級聯(lián)效應(yīng)是眾所周知的，但隨機(jī)對照試驗為分娩時機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。晚發(fā)型胎兒生長受限的臨床表現(xiàn)比早發(fā)型胎兒生長受限輕，因此，它與嚴(yán)重早產(chǎn)無關(guān)，但仍可能與顯著的并發(fā)癥率相關(guān)。盡管如此，目前晚發(fā)型胎兒生長受限的診斷和管理是復(fù)雜的，尤其是近足月時。大腦中動脈搏動指數(shù)及其與臍動脈搏動指數(shù)比值的評估在晚發(fā)型胎兒生長受限的鑒別中具有核心作用。然而，沒有明確的證據(jù)表明，基于腦血流重新分布的多普