盆腔器官脫垂診治方式相關(guān)問(wèn)題

1、盆腔器官脫垂診治方式相關(guān)問(wèn)題Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu2盆腔器官脫垂評(píng)估方法有哪些POP-Q分期如何實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)方法是否真的存在問(wèn)題如何正確評(píng)判新的盆底重建手術(shù)Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu3盆腔器官脫垂評(píng)估方法Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu4外陰情況的評(píng)估外陰狀態(tài)，陰裂長(zhǎng)度,會(huì)陰體長(zhǎng)度正常會(huì)陰體長(zhǎng)度為2-4cm正常經(jīng)產(chǎn)婦陰道外口長(zhǎng)約4-6cm陰道口寬大表明會(huì)陰淺橫肌撕裂Peking Unive

2、rsity Peoples Hospital Wang Jian-Liu5會(huì)陰體移動(dòng)度檢查用一手指放在陰道或直腸內(nèi)，向檢查者方向輕拉會(huì)陰體，同時(shí)評(píng)估會(huì)陰體厚度 會(huì)陰體移動(dòng)性大于1cm， 為移動(dòng)度過(guò)大直腸陰道膈有裂傷和分離Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu6陰道檢查用標(biāo)準(zhǔn)的雙葉窺器檢查陰道和宮頸用單葉窺器置入陰道下壓后壁，檢查前壁的最大脫垂。單葉窺器下壓前壁檢查陰道后壁情況注意陰道側(cè)壁及頂端下降的程度同時(shí)用子宮探針或直尺測(cè)量相應(yīng)數(shù)據(jù)Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu7Pek

3、ing University Peoples Hospital Wang Jian-Liu8Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu9確定陰道旁缺陷、中央型缺陷用環(huán)形鉗撐開陰道側(cè)溝屏氣用力而沒(méi)有出現(xiàn)陰道壁膨出，而兩側(cè)陰道側(cè)壁向中央膨隆，提示存在陰道旁缺陷。陰道旁缺陷常有正常陰道皺襞。屏氣用力時(shí)撐開陰道側(cè)溝，陰道前壁仍膨出，提示中央缺陷。出現(xiàn)中央型缺陷時(shí)，正常陰道壁的皺襞消失，陰道前壁呈平滑、光亮的外觀。Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu10Peking University P

4、eoples Hospital Wang Jian-Liu11Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu12評(píng)價(jià)盆底的收縮力手指位于陰道口內(nèi)約5cm處5點(diǎn)及7點(diǎn)部位的恥骨直腸肌和恥骨尾骨肌讓患者收縮肛提肌及陰道，陰道內(nèi)手指感受收縮力。檢查者將另一只手放在患者的腹部以檢測(cè)患者是否收縮了腹肌。盆底肌收縮持續(xù)時(shí)間也反映盆底肌肌力。Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu13檢查恥骨宮頸筋膜膀胱膨出說(shuō)明有陰道筋膜撕裂。檢查時(shí)將卵圓鉗放置于陰道頂部，相當(dāng)于恥骨宮頸筋膜白線的位置如放置后脫垂消失，

5、為白線處筋膜損傷如膨出仍存在，說(shuō)明為中線處筋膜損傷Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu14Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu15肛門和直腸檢查 評(píng)估會(huì)陰體完整性及肛門括約肌張力檢查方法為將一食指置于陰道內(nèi)，另一只手的食指置于直腸內(nèi)，兩手指對(duì)合并慢慢向會(huì)陰體滑出，可檢查直腸膨出。高位觸診可檢查腸疝。Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu16直腸陰道膈觸診高位觸診RectoceleEnterocelePeking Uni

6、versity Peoples Hospital Wang Jian-Liu17如何評(píng)判疾病程度，選擇適宜的治療Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu18老師言傳身教Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu19國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)-子宮脫垂目前國(guó)內(nèi)所用的分期是根據(jù)1981年全國(guó)部分省、自治區(qū)“兩病”科研協(xié)作組的意見進(jìn)行分期。子宮脫垂：以坐骨棘水平為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu20I度 輕：宮頸最低點(diǎn)達(dá)坐骨棘以下 重

7、：宮頸最低點(diǎn)達(dá)處女膜緣II度 輕：宮頸脫出陰道口外 重：宮頸和部分宮體脫出陰道口外III度：宮頸和宮體全部脫出陰道口外Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu21膀胱脫垂、直腸脫垂的分度以患者平臥時(shí)用力屏氣時(shí)陰道前后壁膨出的程度分度I度：陰道壁達(dá)處女膜緣，但未膨出于陰道外II度：部分陰道壁已膨出陰道外III度：陰道壁已全部膨出于陰道外 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu22存在問(wèn)題I度：輕重之間？II度：輕重之間？II度和III度之間？Peking University Peo

8、ples Hospital Wang Jian-Liu23盆腔器官脫垂量化分期法（POP-Q）POP-Q（pelvic organ prolapse quantitation）是1995年美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定。1996年被美國(guó)婦科泌尿?qū)W協(xié)會(huì)(American Urogynecology Society, AUGS)認(rèn)可、接納并推薦在臨床、科研中使用，至今已成為國(guó)外應(yīng)用最廣泛的脫垂評(píng)價(jià)體系。2004年國(guó)內(nèi)人民衛(wèi)生出版社出版的婦產(chǎn)科學(xué)第六版已將POP-Q編入教材。Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu24POP-Q特點(diǎn)用陰道前、后壁及頂端上的

9、各2個(gè)解剖點(diǎn)與處女膜平面關(guān)系界定陰道前后壁及子宮脫垂程度。解剖上的6個(gè)點(diǎn)以厘米計(jì)算, 位置精確。 以陰道前壁或后壁膨出替代了膀胱、直腸膨出。Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu25陰道前壁測(cè)量點(diǎn)：Aa， BaAa點(diǎn)：位于陰道前壁中線距尿道外口3cm， Aa點(diǎn)相對(duì)于處女膜的范圍從3至3Ba點(diǎn)：從陰道前穹隆的陰道反折至Aa點(diǎn)的陰 道前壁上段的任一最遠(yuǎn)的位點(diǎn)。規(guī)定在 無(wú)脫垂的情況下Ba點(diǎn)為3。Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu26 陰道后壁測(cè)量位點(diǎn)：Ap， BpAp點(diǎn)：位于陰道后

10、壁中線距處女膜3cm。規(guī)定Ap點(diǎn)相對(duì)于處女膜的測(cè)量范圍從3至3cm。Bp點(diǎn)：從陰道后穹隆的陰道反折至Ap點(diǎn)的陰道后壁上段的任一最遠(yuǎn)的位點(diǎn)。按定義，無(wú)脫垂的情況時(shí)Bp點(diǎn)為3cm。Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu27宮頸或陰道頂端測(cè)量位點(diǎn)：C， DC點(diǎn)：表示宮頸最遠(yuǎn)端或子宮全切術(shù)后陰道斷端的前邊緣。D點(diǎn)：表示有宮頸的婦女的后穹隆的部位。它代表子宮骶韌帶附著宮頸后壁的水平。這個(gè)測(cè)量點(diǎn)可將骶主韌帶懸吊功能喪失與宮頸延長(zhǎng)鑒別。當(dāng)宮頸缺如時(shí)不測(cè)量D點(diǎn)Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Li

11、u28三條線：TVL，GH，PB陰道全長(zhǎng)(TVL) ：是當(dāng)C或D處于完全正常位置時(shí)陰道的最大深度（脫垂時(shí)將C、D恢復(fù)到正常位置）生殖孔（GH）：從尿道外口中點(diǎn)量至處女膜后緣中線會(huì)陰體(PB)：從生殖孔的后緣至肛門口中點(diǎn)Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu29Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu30圖2. 記錄POP-Q的33格表anterior wall Aa anterior wall Ba Cervix or cuff C genital hiatus gh perine

12、al body pb Total vaginal length tvl posterior wall Ap posterior wall Bp Posterior fornix D Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu31POP-Q的33格表可清楚客觀地反映盆腔器官脫垂變化的各個(gè)部位的具體數(shù)值根據(jù)各個(gè)數(shù)值可畫出脫垂的圖形。像腫瘤TNM分期一樣，POP-Q可將盆腔器官脫垂按其進(jìn)展不同程度分為5期。 Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu32 盆腔器官脫垂的量化分期0 期 無(wú)脫垂。

13、I期 測(cè)量數(shù)值與0期不符，測(cè)量值1cm ，但 少于陰道全長(zhǎng)。（即：測(cè)量數(shù)值+1） IV期 下生殖道完全外翻。脫垂最遠(yuǎn)的部分至少為后陰道全長(zhǎng)的數(shù)值。Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu33POP-Q分期的不足POP-Q分期過(guò)于繁瑣，不好理解，很難學(xué)習(xí)和應(yīng)用。分期沒(méi)有提及陰道側(cè)壁情況。Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu34JIANLIUPeking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu35不會(huì)則 難會(huì)則不難Peking Univer

14、sity Peoples Hospital Wang Jian-Liu36Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu37“傳統(tǒng)”盆腔器官膨出修復(fù)手術(shù)存在問(wèn)題曼式手術(shù)陰式子宮切除術(shù)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu38國(guó)內(nèi)近年傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔器官脫垂報(bào)道（1）金玲、王建六等 2005年 盆腔器官脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析 19992004年期間完整資料 74例術(shù)式 TH 100% AC 88% PC 80%術(shù)后隨訪 31.4月（560個(gè)月） 復(fù)發(fā) 54（其中

15、I期79%，II期以上21%) 穹隆脫垂 23例，前壁 28例，后壁 11例Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu39國(guó)內(nèi)近年傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔器官脫垂報(bào)道（2）2006年游珂、韓勁松等，傳統(tǒng)手術(shù)治療盆腔臟器脫垂術(shù)后效果初探 212 例中隨訪105（ 49.5% ），14.6%（31/212）拒絕隨訪。 34.4% (73/212)完成問(wèn)卷調(diào)查以及盆腔檢查POP-Q, 隨訪時(shí)間中位數(shù)為28.6月主觀治愈94.5，客觀治愈60.0%術(shù)后復(fù)發(fā)28人（38.4%)（POP-Q II 度及以上）Peking University Peoples

16、Hospital Wang Jian-Liu40過(guò)去文獻(xiàn)國(guó)內(nèi)1959-1984年 1953年創(chuàng)刊的中華婦產(chǎn)科雜志文獻(xiàn) 1959年1983年 術(shù)式 陰式子宮切除+陰道壁修補(bǔ)為主 1959 于闌馥 陰道壁修補(bǔ)23例 隨訪17例（74%）復(fù)發(fā)4例（23.5) 1980 高瑞英 陰式子宮切除+陰道壁修補(bǔ)127例 隨訪117（92.1） 隨訪時(shí)間19年 膀胱膨出31（26.5） 直腸膨出4（3.4） Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu41國(guó)外文獻(xiàn)綜合文獻(xiàn)治愈率：30%-49%術(shù)后平均復(fù)發(fā)時(shí)間為25.1514.1個(gè)月 Gordon D et a

17、l. Neurourol Urodyn,1999Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu42客觀評(píng)價(jià)盆底重建新術(shù)式補(bǔ)片在盆底重建中的應(yīng)用Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu43Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu44生物補(bǔ)片-脫細(xì)胞生物組織補(bǔ)片Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu45中盆腔SSLFP-IVS骶前固定術(shù)Peking University Peopl

18、es Hospital Wang Jian-Liu46Sacrospinous Ligament Suspension（Fixation） The sacrospinous ligament suspension fixation (SSLF) procedure is a less invasive and moderately successful operation for vaginal vault prolapse. Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu47Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu48陰道頂端骶骨固定術(shù)-Straight-in解剖學(xué)重建！功能重建？Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu49 重度膨出患者效果？Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu50前盆腔重建不足？中盆腔重建不足？后盆腔重建不足？聯(lián)合（多部位）缺陷？Peking University Peoples Hospital Wang Jian-Liu51全盆腔重建的概念包括：陰道前壁脫垂（中央型，旁側(cè)