三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)說課材料

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011年版第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)-第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置。1.實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科實(shí)際開放床位、急診留觀實(shí)際開放床位。2.全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負(fù)荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實(shí)際占用總床日。3.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三）治療質(zhì)量。1.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。2.惡性腫瘤手術(shù)前診斷

2、與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。3.住院患者死亡與自動(dòng)出院例數(shù)。4.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。7.新生兒患者住院死亡率。（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負(fù)擔(dān)。1.每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2.每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。1.流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4.資產(chǎn)負(fù)債率。5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評(píng)審前五年）。1.國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN

3、、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百?gòu)堥_放床位。2.承擔(dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百?gòu)堥_放床位。3.獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)堥_放床位。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。3.腦出血和腦梗塞ICD10:I60-I63。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD10:S06。5.消化道出血（無(wú)并發(fā)癥）ICD10:K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，K29.0,K92.2。

4、6.累及身體多個(gè)部位的損傷ICD10:T00-T07。7.細(xì)菌性肺炎（成人、無(wú)并發(fā)癥）ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9.糖尿病伴短期并發(fā)癥與長(zhǎng)期并發(fā)癥ICD10:E10-E14。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫ICD10:E04。11.性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫ICD10:K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD10:N40。13.腎功能衰竭ICD10:N17-N19。14.敗血癥（成人）ICD10:A40-A41。15.高血壓?。ǔ扇耍㊣CD10:I10-I15。16.急性胰腺炎ICD10:K85。17.惡性腫瘤術(shù)后

5、化療ICD10:Z51.101。18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療ICD10:Z51.201、Z51.103。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。1.髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3：81.5。2.脊髓、椎管手術(shù)ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3.胰腺切除術(shù)ICD9-CM-3：52.5-52.7。4.食管切除術(shù)ICD9-CM-3：42.4。5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3：51.23。6.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（P

6、CI）ICD-9-CM-3：36.06,36.07。8.顱腦手術(shù)ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9.子宮切除術(shù)ICD-9-CM-3：68.4-68.7。10.剖宮產(chǎn)ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。11.陰道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）陰道分娩的出院患者。12.乳腺手術(shù)ICD-9-CM-3：85.4。13.肺切除術(shù)ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14.胃切除術(shù)ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15.直腸切除術(shù)ICD-9-CM-3：48.4-48.6

7、。16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17.血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)ICD9-CM-3：39.71-74。18.惡性腫瘤根治術(shù)ICD10C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除術(shù)”或大部分（或部分）切除術(shù)。（三）麻醉。1.麻醉總例數(shù)。2.由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3.由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4.麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。5.麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。6.麻醉分級(jí)(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)。（四）住院患者安全類指標(biāo)。1.住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。2.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。3.擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、

8、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。4.產(chǎn)傷發(fā)生率。5.因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6.輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率。7.手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。8.醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。9.醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）急性心肌梗死（ICD-10I21.0-I21.3，I21.9）。1.到達(dá)醫(yī)院后使用阿司匹林(有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)的時(shí)間。2.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。3.實(shí)施再灌注治療（僅適用于STEMI）：到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間；到院后實(shí)施PCI治療的時(shí)間；需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，轉(zhuǎn)院

9、的時(shí)間。4.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）的時(shí)間。5.住院期間使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。6.住院期間血脂評(píng)價(jià)。7.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。8.住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)。（二）急性心力衰竭（ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。1.到達(dá)醫(yī)院后首次心功能評(píng)價(jià)的時(shí)間與結(jié)果。2.到達(dá)醫(yī)院后使用首劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血

10、管緊張素受體拮抗劑（ARB）的時(shí)間。（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。3.出院時(shí)繼續(xù)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）ACEI/ARBs。4.住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。5.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。6.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（三）社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（ICD-10J13-J15，J18）。1.到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。2.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。3.重癥患者、入住ICU患者實(shí)施病原學(xué)檢查的時(shí)間。4.起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇。5.入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時(shí)間。6.初始治療后評(píng)價(jià)無(wú)效

11、，重復(fù)病原學(xué)檢查的時(shí)間。7.抗菌藥物（輸注或注射）使用天數(shù)。8.住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。（四）腦梗死（ICD-10I63）。1.到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果；到院后實(shí)施頭顱CT等檢查的時(shí)間。2.到院后實(shí)施靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估時(shí)間。（發(fā)病4.5小時(shí)/6小時(shí)內(nèi)患者）3.到院后使用首劑阿司匹林/或氯吡咯雷的時(shí)間。4.到院后實(shí)施吞咽困難評(píng)價(jià)的時(shí)間。5.到院后實(shí)施血脂評(píng)價(jià)與使用他汀類藥物（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）的時(shí)間。6.住院期間接受血管功能評(píng)價(jià)的時(shí)

12、間。7.預(yù)防深靜脈血栓的時(shí)間。8.康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施的時(shí)間。9.出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林或氯吡咯雷。10.住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。11.住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。12.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。13.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（五）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-381.54）。1.術(shù)前實(shí)施手術(shù)前的關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。2.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌

13、藥物的時(shí)間。3.實(shí)施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞的時(shí)間。4.手術(shù)輸血量。5.術(shù)后康復(fù)治療的時(shí)間。6.手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間。7.住院期間為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。8.切口/甲愈合。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD9-CM-336.1）。1.實(shí)施手術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。2.符合手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。3.使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈比率。4.預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過3小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。5.術(shù)后活動(dòng)性

14、出血或血腫的再手術(shù)時(shí)間。6.手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)間。7.住院期間為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育的內(nèi)容與時(shí)機(jī)。8.切口/甲愈合。9.患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（七）圍手術(shù)期預(yù)防感染.1.手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。2.預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使用。3.手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑。4.擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間。5.手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。6.適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3：06.2);膝半月板切除術(shù)(ICD-9

15、-CM-3：80.6);經(jīng)腹子宮次全切(ICD-9-CM-3：68.3);剖宮產(chǎn)術(shù)(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2);腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：53.0，53.1);闌尾切除術(shù)(ICD-9-CM-3：47.0);腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3：51.23);閉合性心臟瓣膜切開(ICD-9-CM-335.00-35.04);動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(ICD-9-CM-3：38.1);足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù)(ICD-9-CM-3：81.11-81.18);其他顱骨切開術(shù)(ICD-9-CM-3：01.24);椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)(ICD-9-CM-3：

16、80.50)。（八）社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童（ICD-10J13-J15，J18）。1.住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。2.氧合評(píng)估。3.重癥、入住ICU患兒病原學(xué)檢測(cè)。4.抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。6.住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。8.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。9.療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（元）。不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎。四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率%。（二）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防。（三）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。（六）重癥患者預(yù)期死亡率與