無肝素血液透析風險知情同意書

1、無肝素血血液透析析風險知知情同意意書姓名：性別：年齡： 歲歲門診/住住院號：住址或單單位：身份證號號：臨床診斷斷：您/您您的親屬屬因患 需進進行腎替替代治療療。由于于您/您您的親屬屬因凝血血功能異異?；蛏砩眢w某臟臟器出血血，需進進行無肝肝素血液液透析治治療，此此方式治治療的目目的以及及可能存存在的風風險如下下：（一） 尿尿毒癥（包括急急性或慢慢性腎功功能衰竭竭）、急急性中毒毒以及其其他重癥癥需血液液凈化的的患者，由于凝血功功能較差差，應(yīng)用用肝素透透析可引引起出血血，使貧貧血加重重。（二） 使使用肝素素透析，可使身身體某臟臟器出血血加重。嚴重者者危及生生命。（三）可能出出現(xiàn)管路路凝血，血液無無法

2、回入入血管，使血液液丟失，貧血加加重。（四）透析過過程中，由于透透析器、管路或或兩者同同時因血血凝塊堵堵塞，使使透析無無法進行行，需終終止透析析。（五）透析中中及透析析后出現(xiàn)現(xiàn)透析失失衡綜合合征，如如嘔吐、頭痛、頭暈（六）用鹽水水沖洗管管路及透透析器，超濾量量過大，可能造造成脫水水不夠，不能達達到干體體重，（七）由于脫脫水不夠夠，而引引起血壓壓升高，或心力力衰竭。（八）透析器器、管路路有小血血栓形成成，隨血血路進入入血液循循環(huán)，引引起肺栓栓塞、腦腦栓塞、心血管管栓塞等等并發(fā)癥癥。（九）透析器器、管路路凝血堵堵塞，不不能復用用，需重重新?lián)Q新新透析器器、管路路，增加加患者費費用?；颊吆秃?或家家屬

3、已接接受醫(yī)療療風險的的告知并并要求接接受血液液透析治治療?；颊? 家屬屬意見： 患患者/家家屬簽名名：家屬與與患者關(guān)關(guān)系：告知醫(yī)醫(yī)師簽字字： 年 月 日日血液灌流流透析談?wù)勗捦庖鈺彰盒詣e：年齡： 歲歲門診/住住院號：住址或單單位：身份證號號：臨床診斷斷：您/您您的親屬屬因患需進進行治療療。血液液灌流透透析談話話可能出出現(xiàn)的情情況：1.血液液灌流透透析過程程中可能能出現(xiàn)高高血壓、低血壓壓、心律律失常；2.血液液灌流透透析過程程中抗凝凝藥物應(yīng)應(yīng)用導致致或加重重出血；3.血栓栓形成；4.局部部以及全全身感染染，加重重而出現(xiàn)現(xiàn)敗血癥癥；5.對人人工膜及及導管過過敏出現(xiàn)現(xiàn)低血壓壓，休克克；6.大量

4、量蛋白經(jīng)經(jīng)過人工工膜丟失失導致營營養(yǎng)不良良；7.血液液灌流透透析不充充分導致致病情加加重；8.大量量血小板板以及凝凝血因子子丟失，纖維蛋蛋白原消消耗導致致彌漫性性血管內(nèi)內(nèi)凝血（DICC）；9.低氧氧血癥、低血糖糖、空氣氣栓塞、溶血等等；10.其其它不可可預(yù)見并并發(fā)癥?；颊吆?或家屬屬已接受受醫(yī)療風風險的告告知并要要求接受受血液灌灌流透析析?；颊? 家屬意意見： 患者者/家屬屬簽名： 年 月 日日家屬與患患者關(guān)系系： 告知醫(yī)醫(yī)師簽字字： 血液凈化化醫(yī)療風風險知情情同意書書姓名：性別：年齡： 歲歲門診/住住院號：住址或單單位：身份證號號：臨床診斷斷：您/您您的親屬屬因患 需進進行腎替替代治療療。有

5、關(guān)關(guān)血液透透析及其其他血液液凈化方方式治療療的目的的以及可可能存在在的風險險如下：（一）尿尿毒癥（包括急急性或慢慢性腎功功能衰竭竭）、急急性中毒毒以及其其他重癥癥需血液液凈化的的患者，病情危危重，累累及全身身各器官官。目前前，血液液透析是是腎替代代治療的的方法之之一，只只能代替替腎臟清清除毒素素，糾正正水、電電解質(zhì)以以及酸堿堿平衡紊紊亂，對對原發(fā)疾疾病無治治療作用用。（二）透透析病人人應(yīng)定期期進行透透析，如如患者不不及時透透析，將將加重尿尿毒癥病病情，嚴嚴重者危危及生命命。（三）有有出血傾傾向、活活動性出出血或手手術(shù)后仍仍必須行行血液透透析及其其他血液液凈化方方式的患患者需要要減少肝肝素使用用

6、劑量、或使用用低分子子肝素抗抗凝或其其他特殊殊的抗凝凝方法，可能會會造成體體外凝血血，體外外循環(huán)的的血液不不能回輸輸體內(nèi)，造成部部分血液液丟失。（四）在在血液凈凈化中， 由于于經(jīng)濟等等原因，若患者者及家屬屬要求復復用，我我科可為為患者消消毒透析析器、透透析管路路以便繼繼續(xù)使用用。但必必須簽署署透析耗耗材復用用申請書書及透析析耗材復復用知情情同意書書。（五）血血透病人人是感染染乙肝（HBssAg）、丙肝肝（HCCV）等等肝炎的的高危人人群，除除應(yīng)用血血液制品品（全血血、紅細細胞懸液液、血漿漿、蛋白白）外，肝炎在在血透中中的傳播播途徑目目前尚未未完全明明確，盡盡管我們們嚴把透透析機、透析器器以及管

7、管路復用用、透析析用水、輸送管管道各環(huán)環(huán)節(jié)消毒毒關(guān)，但但由于目目前醫(yī)學學科學技技術(shù)水平平的局限限，尚難難以完全全杜絕肝肝炎的發(fā)發(fā)生，為為了保護護廣大透透析患者者的透析析安全，特作如如下規(guī)定定，請透透析患者者、家屬屬以及監(jiān)監(jiān)護人積積極協(xié)助助并配合合、監(jiān)督督我們工工作。（備注：首次透透析時應(yīng)應(yīng)檢查肝肝炎系列列；長期期透析33-6月月復查肝肝炎系列列；如確確診肝炎炎患者，建議盡盡量去傳傳染病醫(yī)醫(yī)院透析析，如在在我科透透析，應(yīng)應(yīng)遵守我我科安排排專用透透析機以以及透析析時間）（六）由由于醫(yī)學學科學技技術(shù)水平平的局限限，血透透過程中中和治療療間期還還存在下下列醫(yī)療療風險，可能造造成嚴重重后果，甚至危危及生

8、命命：1.低血血壓、心心力衰竭竭、心肌肌梗塞、心律失失常，腦腦血管意意外；2.可能能引起出出血，如如消化道道、顱內(nèi)內(nèi)、眼底底等，或或使原有有出血加加重，術(shù)術(shù)后傷口口滲血、皮下血血腫；3.透析析過程中中發(fā)生低低氧血癥癥、低血血糖反應(yīng)應(yīng)以及空空氣栓塞塞；4.過敏敏反應(yīng)或或熱源反反應(yīng)，如如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不不適等；5.透析析過程中中或/（和）透透析后出出現(xiàn)透析析失衡綜綜合癥，如嘔吐吐、頭痛痛、頭暈暈等以及及電解質(zhì)質(zhì)以及酸酸堿平衡衡紊亂；6.溶血血、瘺管管阻塞，嚴重感感染；7.出現(xiàn)現(xiàn)肝功能能異常、腎性骨骨病、消消化道疾疾病等8.其他他不可預(yù)預(yù)見并發(fā)發(fā)癥?；颊吆?或家屬屬已接受受醫(yī)療風風險的告告知并要要

9、求接受受血液透透析治療療。患者/ 家屬意意見： 患者者/家屬屬簽名： 年 月 日日家屬與患患者關(guān)系系： 告知醫(yī)醫(yī)師簽字字： 血液凈化化中心靜靜脈插管管談話記記錄姓名：性別：年齡： 歲歲門診/住住院號：住址或單單位：身份證號號：臨床診斷斷：您/您您的親屬屬因患 需進進行腎替替代治療療。由于于患者血血管條件件差，無無法行直直接動、靜脈穿穿刺或穿穿刺失敗敗，但因因血液凈凈化治療療需要，現(xiàn)行局局麻下行行靜脈插插管術(shù)。靜脈插插管可能能出現(xiàn)以以下危重重情況：1.局麻麻藥物過過敏，以以致低血血壓、休休克；2.靜脈脈插管可可能損傷傷周圍血血管、神神經(jīng)、淋淋巴結(jié)及及重要臟臟器等；3.術(shù)中中出血，術(shù)后傷傷口滲血血

10、、皮下下血腫； 4.插管管失敗,必要時時需靜脈脈切開插插管； 5.插管管部位感感染，出出現(xiàn)發(fā)熱熱、發(fā)冷冷，嚴重重者出現(xiàn)現(xiàn)敗血癥癥而導致致死亡； 6.因各各種原因因引起導導管脫出出，導致致皮下滲滲血、血血腫或者者大出血血7.誤穿穿動脈以以致假性性動脈瘤瘤形成，需行手手術(shù)治療療；8.堵管管，血栓栓形成，需拔出出靜脈插插管；9.由于于患者血血小板很很低，插插管過程程中可能能出血不不止，甚甚至大出出血，導導致失血血性休克克?；颊吆秃?或家家屬已接接受醫(yī)療療風險的的告知并并要求接接受血液液透析治治療?；颊? 家屬意意見： 患者者/家屬屬簽名：家屬與患患者關(guān)系系： 告知醫(yī)醫(yī)師簽字字：年 月月 日放棄檢查查

11、（治療療）談話話記錄姓名： 性別別： 年齡齡： 歲歲 科別 床號 住院號號：診斷： 需進行的的檢查（治療）措施：1、 營營養(yǎng)支持持（蛋白白質(zhì)、氨氨基酸、脂肪乳乳、全血血、血小小板、血血漿等）；2 、各各種抗生生素；3 、氣氣管切開開術(shù)；4 、氣氣管插管管術(shù)及機機械通氣氣；5、 支支氣管鏡鏡檢查或或支氣管管肺泡灌灌洗；6、 胸胸膜腔穿穿刺術(shù)；7 、骨骨髓穿刺刺術(shù)；8、經(jīng)皮皮腎組織織活檢術(shù)術(shù)；9、 血血液透析析及血液液濾過放棄上述述檢查（治療）可能造造成的不不良后果果：1、延誤誤診斷，進而影影響治療療及愈后后；2、 呼吸道道阻塞，加重呼呼吸衰竭竭，導致致循環(huán)衰衰竭死亡亡；3、感感染進一一步加重重，引起起感染性性休克、感染膿膿毒癥、敗血癥癥等臨床床表現(xiàn)；4、導導致嚴重重的出血血、休克克、昏迷迷、呼吸吸循環(huán)衰衰竭；5、導導致不可可逆轉(zhuǎn)的的腎功能能衰竭