病歷書寫要求

1、 .2醫(yī)療質(zhì)量安全關鍵制度關鍵點中病歷書寫要求 青 島 福 山 康 復 醫(yī) 院 Qingdao Fushan Rehabilitation Hospital第1頁目錄01首診負責制度03會診制度05疑難病例討論制度07術前討論制度09危急值匯報制度11臨床用血審核制度02三級查房制度04值班和交接班制度06急危重患者搶救制度08死亡病例討論制度10病歷管理制度第2頁【首診負責制度】 患者實施明確、連續(xù)全流程診療管理，覆蓋醫(yī)療機構內(nèi)全部醫(yī)務人員行為，并在醫(yī)療統(tǒng)計上可追溯對于普通患者，應該有醫(yī)療統(tǒng)計來表達全部醫(yī)療行為是連續(xù)，患者或其法定代理人自主放棄除外對于急危重癥患者，及時書寫搶救統(tǒng)計或按要求補

2、寫預計當日工作時間內(nèi)可完成并取得檢驗檢驗結果，應該由該醫(yī)師完成結果評定或書面統(tǒng)計通知患者怎樣完成結果評定第3頁【首診負責制度】 非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病，無法提供診治，怎樣盡到首診負責？假如患者罹患非本醫(yī)療機構診療科目范圍內(nèi)疾病，雖無法提供診治，但必須先評定患者病情情況，判斷其是否存在急危重情況。假如患者病情平穩(wěn)，應給患者提供適當就醫(yī)提議，推行通知義務并書寫轉診醫(yī)療統(tǒng)計。評定病情*提供適當就醫(yī)提議*推行通知義務*書寫轉診醫(yī)療統(tǒng)計搶救統(tǒng)計是否存在急危重情況病情急危重病情平穩(wěn)第4頁【三級查房制度】 何謂查房？查房是指醫(yī)護人員在病房里對住院患者實施患者評定、制訂與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)

3、療活動。其關鍵是檢驗患者，了解、分析與預測患者疾病相關信息，包含患者生理、心理、家庭和社會信息，意在制訂與調(diào)整診療方案，觀察診療效果，開展醫(yī)患溝通等醫(yī)療活動。 何謂患者評定？由含有法定資質(zhì)醫(yī)師和護理人員，按照制度、程序、診療指南或規(guī)范，對患者進行疾病診療與預測，并結合患者心理、家庭和社會原因分析、綜合判斷，據(jù)其結果制訂診療計劃并實施規(guī)范同質(zhì)化服務。查房是最常見患者評定方式，但不但限于此。*資質(zhì)-執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士第5頁【三級查房制度】 患者評定重點范圍在制度要求中患者評定內(nèi)容能夠各不相同，可能需要由一位或多位有資質(zhì)人員完成，也可能在不一樣時間點完成，但全部評定結果都必須在患者診療過程中完成。診療辦

4、法需要評定結果來決議時，該評定應該在診療辦法實施前完成。 治療前評定 危重患者評定出院前評定住院患者再評定 風險評定治療后評定住院患者評定危重患者營養(yǎng)評定第6頁【三級查房制度】 怎樣使用患者評定結果，指導醫(yī)師診療活動？醫(yī)務人員應該及時對患者進行首次評定與再評定活動，評定結果記入住院病歷中明確患者醫(yī)療和護理服務需求，評定結果記入住院病歷中。首次評定再次評定明確醫(yī)護服務需求評定結果記入住院病歷第7頁【三級查房制度】 怎樣確立患者評定時間框架（？在緊急情況下，患者首次醫(yī)療和護理評定可能僅限于對患者顯而易見需求和情況評定。當緊急手術前沒有時間為急診手術患者統(tǒng)計完整病史和體檢時，在病歷中必須有一個包含術

5、前診療簡明病情記錄（術前小結）1首次醫(yī)療和護理評定結果在患者入院后二十四小時內(nèi)或根據(jù)病情在更短時間內(nèi)完成，應明確患者最緊急或主要治療需求入院病情評定表在麻醉或手術、介入治療前應完成首次評定記錄（如麻醉術前訪視、術前風險評定）依據(jù)急診科患者需求和病情首次評定，決定患者去向，包含回家休養(yǎng)、留觀、收入住院、轉院（做好統(tǒng)計、登記）234第8頁【三級查房制度】 怎樣確立患者評定時間框架？對危重患者評定是否應進入重癥醫(yī)學科診療5在適當時間內(nèi)對全部患者進行再評估，制訂繼續(xù)治療或出院計劃診療過程中應在適當時機對患者進行再評定，以判斷患者對治療反應，適時調(diào)整醫(yī)療、護理方案，或依據(jù)評估結果確定出院或轉院住院時間一

6、月以上患者應每個月進行一次再評定住院時間顯著超出本科室平均住院天數(shù)患者，應及時進行一次再評定（轉科統(tǒng)計可代替）患者評定結果需要統(tǒng)計在住院病歷中6789第9頁【三級查房制度】 怎樣了解三級查房？三級查房，重在表明每一個住院患者都必須有三個不一樣級別醫(yī)師開展查房活動。醫(yī)療機構應該依據(jù)本機構醫(yī)師隊伍和管理體制建立本機構三級查房和對應診療體系。所謂三種級別，即分別含有高級、中級和初級三個不一樣層次或資質(zhì)醫(yī)師，包含但不限于科主任/主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。（主診組） 科室人力資源不足，怎樣實施三級查房制度？三級查房制度，是為了確?；颊甙踩P鍵制度，每一個住院患者必須有三個不一樣級別醫(yī)師

7、來查房以落實患者安全，醫(yī)療機構應該依據(jù)本機構醫(yī)療服務能力提供實際情況結合當?shù)鼗颊哚t(yī)療需求合理設置臨床科室，并主動配置相關科室必需人力資源。第10頁【三級查房制度】是否每次查房都需要統(tǒng)計？ 病情穩(wěn)定時能夠每兩到三天合并統(tǒng)計一次，除了上級醫(yī)師推行管理職責，審核病歷中補入或修改內(nèi)容外，不允許倒記（先前病程統(tǒng)計統(tǒng)計在后發(fā)生病程統(tǒng)計之后）和隨意補記（搶救統(tǒng)計除外） 病情不穩(wěn)定時隨時統(tǒng)計 醫(yī)囑作為病歷一部分，也能夠表達診療行為可追溯性 主要醫(yī)囑（如搶救患者、主要診療辦法、與診療規(guī)范不一致醫(yī)囑）應該在病程統(tǒng)計中說明其合理性和必要性第11頁【會診制度】 急會診統(tǒng)計單應明確統(tǒng)計邀請會診時間和會診抵達時間，并詳細

8、到分鐘。會診單最少應由以下幾個要素組成： 會診意見或提議執(zhí)行怎樣在病程中統(tǒng)計？ 會診請求人員應該在病歷中將會診意見或提議執(zhí)行情況進行統(tǒng)計，對未執(zhí)行會診意見或提議應在病程統(tǒng)計中注明理由。會診單住院號（就診卡號）姓名/性別/年齡簡要病情/診療情況會診目的申請人簽名申請時間（記錄到分）會診意見或建議會診人簽名會診完成時間第12頁【值班和交接班制度】 醫(yī)師與護理交接班統(tǒng)計基本內(nèi)容包含哪些？ 需要交班患者應包含但不限于：新入院患者或評定后認為病情不穩(wěn)定急危重患者有當日檢驗、檢驗危急值患者及其它需尤其注意患者另外能夠依據(jù)本科室患者特點，再增列出其它交班內(nèi)容 急危重患者，因情況特殊而且需隨時評定，必須床旁交

9、班，給予口頭詳盡敘述交接班內(nèi)容及相關注意事項，并將交接班內(nèi)容及注意事項及時統(tǒng)計到值班統(tǒng)計冊當中。第13頁【值班和交接班制度】 醫(yī)師與護理交接班統(tǒng)計基本內(nèi)容包含哪些？ 醫(yī)師交接班統(tǒng)計包含交班醫(yī)師對需要交班患者病情及診療情況進行簡明總結統(tǒng)計，該統(tǒng)計應該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班醫(yī)師應在交接班統(tǒng)計上簽字確認，并注明簽字時間（準確到分鐘）以表達交接班時間可追溯。（接班無需寫接班統(tǒng)計） 值班人員應在下班前對值班期間患者主要處置統(tǒng)計于交班統(tǒng)計中。護理交接班統(tǒng)計包含交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀，新入院患者應包含入院時間主訴、入院情況、入院診療、以往簡明診療經(jīng)過，非當日入院需要交班患者應包含當前

10、病情改變、當前診療及交班注意事項或接班診療計劃、必要時包含飲食情況、睡眠情況、情緒改變、并發(fā)癥觀察、手術準備、檢驗準備、護理辦法落實等內(nèi)容。第14頁【疑難病例討論制度】醫(yī)療機構疑難病例討論統(tǒng)計文本應包含哪些內(nèi)容？統(tǒng)計人討論過程中各講話人講話關鍵點討論結論（主要是指后續(xù)診療方案）主持人審核簽字討論結論記入病歷患者基本信息討論時間地點參加人（其它科室人員應注明學科、職稱）主持人什么是疑難病例？第15頁【急危重患者搶救制度】 對搶救統(tǒng)計有何要求？搶救統(tǒng)計是指患者病情危重，采取搶救辦法時所作統(tǒng)計。搶救統(tǒng)計內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時間及辦法、參加搶救醫(yī)務人員姓名等，并及時統(tǒng)計，搶救時間應該詳細到分鐘。

11、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷，相關醫(yī)務人員應該在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。注明是補記統(tǒng)計。危重癥患者應及時向患方告病危，統(tǒng)計與患方溝通說明。 第16頁【死亡病例討論制度】 記入病歷死亡病例討論結果包含哪些內(nèi)容？ 討論時間地點主持人死亡診療死亡原因死亡討論必須是全科討論，必須是科主任主持注第17頁【危急值匯報制度】 危急值匯報標準及統(tǒng)計形式 危急值匯報實施標準【誰匯報誰統(tǒng)計，誰接收誰統(tǒng)計】采取【雙方】統(tǒng)計形式，即匯報人與接收人及時、準確、完整統(tǒng)計要求信息，確保危急值匯報患者信息、時間、內(nèi)容和人員等關鍵要素統(tǒng)計準確、完整，臨床處理完成后應及時在病程統(tǒng)計中給予表達，以實現(xiàn)匯報流程無

12、縫銜接且可追溯 第18頁【危急值匯報制度】檢驗（驗）者通知臨床科室后，匯報人應將危急值患者姓名、科室、住院號（或門診號）、收樣時間、檢驗（驗）結果、匯報人姓名、匯報時間、接收匯報科室、接收人姓名、接聽匯報時間（至分鐘）等信息統(tǒng)計在危急值匯報統(tǒng)計本上接聽人查對后，應馬上匯報病房值班醫(yī)生或管床醫(yī)師接報醫(yī)師應馬上診察患者，遵照急危重患者搶救流程，快速采取對應臨床辦法，及時書寫病程統(tǒng)計，親密觀察病情改變，做好交接班統(tǒng)計內(nèi)容匯報醫(yī)生患者處理第19頁【病歷管理制度】 該制度中要求嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關要求，有哪些相關要求？中華人民共和國民法通則中華人民共和國侵權責任法中華人民共和國刑法中華人

13、民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國電子署名法醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療機構管理條例實施細則醫(yī)療機構病歷管理要求病歷書寫基本規(guī)范住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標（版）電子病歷應用管理規(guī)范（試行）（版）電子病歷系統(tǒng)功效規(guī)范（試行）注：病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量安全關鍵制度關鍵點不一致時，以關鍵點為準第20頁【病歷管理制度】 何謂病歷書寫“客觀、真實、準確、及時、完整和規(guī)范”？統(tǒng)計患者客觀存在信息醫(yī)學術語應用得當，統(tǒng)計次序符合邏輯按攝影關規(guī)范不一樣時限要求完成對應病歷書寫對診療活動全過程相關信息進行統(tǒng)計統(tǒng)計信息與實際發(fā)生一致客觀及時真實/準確完整規(guī)范第21頁【病歷管理制

14、度】 推行電子病歷以及病歷無紙化需要注意哪些事項？010506040203按照病歷管理相關要求，患者門（急）診就診結束或出院后，將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)，無紙化保留因存檔等需要能夠?qū)㈦娮硬v打印后與非電子化資料合并形成病案保留打印字跡應清楚易認、內(nèi)容完整，符合病歷保留期限和復印要求電子病歷保留期限同紙質(zhì)病歷打印電子病歷紙質(zhì)版本應該統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等，其內(nèi)容應與歸檔電子病歷完全一致電子病歷與紙質(zhì)病歷含有同等效力第22頁【病歷管理制度】 怎樣實施病歷無紙化？病歷無紙化【傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷改為電子病歷系統(tǒng)】國家一直在推行，應看成為醫(yī)院管理發(fā)展方向，有助于提高醫(yī)院管理效率，提升醫(yī)療質(zhì)量【電子病歷無紙化保留

15、】醫(yī)療機構應該明確以下問題何謂電子病歷與打印病歷？何謂可靠電子署名？電子病歷中電子署名認證方式，哪些是正當？電子病歷中電子署名需要第三方認證嗎？第23頁【病歷管理制度】 何謂電子病歷與打印病歷？【電子病歷】依據(jù)電子病歷應用管理規(guī)范（試行）第三條“醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存放、管理、傳輸和重現(xiàn)醫(yī)療統(tǒng)計，是病歷一個統(tǒng)計形式，包含門（急）診病歷和住院病歷”【打印病歷】依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第三十一條“指應用字處理軟件編輯生成并打印病歷（如Word文檔、WPS文檔等）” 第24頁【病歷管理制度】 何謂可靠電子署名？依據(jù)中華人民共和

16、國電子署名法第二條指數(shù)據(jù)電文中以電子形式所含、所附用于識別署名人身份并表明署名人認可其中內(nèi)容數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)電文：是指以電子、光學、磁或者類似伎倆生成、發(fā)送、接收或者儲存信息依據(jù)中華人民共和國電子署名法第十三條電子署名同時符合以下條件，視為可靠電子署名 電子署名制作數(shù)據(jù)用于電子署名時，屬于電子署名人專有 簽署時電子署名制作數(shù)據(jù)僅由電子署名人控制 簽署后對電子署名任何改動能夠被發(fā)覺 簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式任何改動能夠被發(fā)覺 第25頁【病歷管理制度】 電子病歷中電子署名認證方式，哪些是正當？【用戶認證功效功效要求】 依據(jù)電子病歷系統(tǒng)功效規(guī)范（試行）第八條，電子病歷系統(tǒng)使用者必須經(jīng)過規(guī)范用戶認證，最少支

17、持用戶名/密碼、數(shù)字證書、指紋識別中一個認證方式。【醫(yī)療機構使用用戶名/密碼認證方式，應具備條件】 醫(yī)療機構應該通知醫(yī)護人員確保本人用戶名密碼不能外泄，對使用該用戶名產(chǎn)生結果負責， 同時滿足電子病歷系統(tǒng)功效規(guī)范（試行）第八條醫(yī)療機構采取用戶名/密碼認證方式時，應要求用戶必須修改初始密碼，并提供密碼強度認證規(guī)則驗證功效，防止用戶使用過于簡單密碼。設置密碼使用期，用戶使用超出使用期密碼不能登錄系統(tǒng)。設置賬戶鎖定閾值時間，用戶屢次登錄錯誤時，自動鎖定該賬戶，管理員有權限解除賬戶鎖定。系統(tǒng)采取用戶名/密碼認證方式時，管理員有權限重置密碼。 第26頁【病歷管理制度】 電子病歷中電子署名需要第三方認證嗎？依據(jù)中華人民共和國電子署名法第十六條【電子署名需要第三方認證，由依法設置電子認證服務提供者提供認證服務】當前，衛(wèi)生健康行政部門沒有尤其要求電子署名必須經(jīng)過第三方認證所以，未做第三方認證電子署名仍可成為可靠電子署名，但 醫(yī)療機構應該對此給予確認 并對全部以用戶名/密碼認證方式作為電子署名醫(yī)療文書負擔法律責任。 第27頁【病歷管理制度】 患者知情通知同意書等相關