重癥醫(yī)學(xué)中級(jí)考試基礎(chǔ)知識(shí)記憶總結(jié)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)重癥醫(yī)學(xué)中級(jí)考試幫助記憶總結(jié)重癥醫(yī)學(xué)基本理論和概念*全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS：2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，1）體溫38或36；2）心率90次/分；3）呼吸頻率20次/分或者PaCO232mmHg；4）WBC12109/L或4109/L或者未成熟細(xì)胞10%。*膿毒性休克（septic shock）：1)明確感染；2）有SIRS；3）收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)下降幅度超過(guò)40mmHg，至少1小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；4）組織灌注不良表現(xiàn)，尿量（30ml/h）超過(guò)1小時(shí)，或

2、有急性神志障礙。*炎癥介質(zhì)：1）腫瘤壞死因子TNF-由活化的單核-巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，臨床表現(xiàn)為對(duì)多個(gè)靶器官損害；2）白介素-1 IL-1為白細(xì)胞培養(yǎng)的上清中含有的一種可溶性物質(zhì)，通過(guò)多種途徑，產(chǎn)生多種效價(jià)來(lái)介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)，促使疾病進(jìn)一步向膿毒血癥休克、MODS方向發(fā)展；3）白介素-6 IL-6由T cell、B cell、單核cell，成纖維cell，內(nèi)皮cell產(chǎn)生，作為反映膿毒血癥預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)；4）血小板活化因子PAF 與花生四烯酸代謝密切相關(guān)，具有廣泛的生物活性，引起體循環(huán)血壓下降和肺動(dòng)脈高壓；5）白介素-4 IL-4 由Th cell產(chǎn)生，可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞及單核細(xì)胞合成分泌IL-1、I

3、L-6、TNF-等炎癥細(xì)胞因子，減輕炎癥介質(zhì)對(duì)細(xì)胞內(nèi)皮的損害，抑制炎性反應(yīng)；6）白介素-10IL-10 由Th2 cell，活化的單核cell和上皮cell產(chǎn)生，具有明顯抑制促炎細(xì)胞因子基因表達(dá)和合成的作用，調(diào)節(jié)整體抗炎調(diào)節(jié)作用。*氧輸送DO2：為每分鐘心臟向周圍組織輸送的氧量，血紅蛋白、Sa02或CO中任意指標(biāo)的改變，都可導(dǎo)致SO2的改變，DO2=COCaO210=CO（1.34HbSaO2+0.0031PaO2）10。*氧消耗VO2：每分鐘機(jī)體實(shí)際行動(dòng)耗氧量。在正常的情況下，VO2反映機(jī)體對(duì)氧的需求量，但并不代表組織的實(shí)際需氧量，決定因素是DO2、血紅蛋白解離曲線的P50，組織需氧量及細(xì)胞

4、攝氧能力。*氧攝取率O2ER：每分鐘氧的攝取率，即組織從血液中攝取氧的能力，反映組織呼吸與微循環(huán)灌注及細(xì)胞內(nèi)線粒體功能，O2ER=VO2/DO2，正常0.250.33*混合靜脈血氧飽和度SvO2：為來(lái)自全身血管床的混合靜脈血的血氧飽和度的平均值，代表全身組織水平氧供和氧耗的平衡，可判斷危重患者整體氧輸送和組織的攝氧能力，通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)，正常60%80%；1）降低 表明氧需要量超過(guò)了氧供應(yīng)量，60%需要鑒別心臟功能不全還是呼吸功能不全導(dǎo)致的；2）增加 表明養(yǎng)輸送增加，組織需氧量下降或者組織不能利用氧，常見(jiàn)代謝率降低，感染休克期。*中心靜脈血氧飽和度ScvO2：是通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管測(cè)得的血氧

5、飽和度，高于SvO2約5%15%，變化呈平行關(guān)系。1）慢性心衰合并高乳酸血癥或者低ScvO2，提示預(yù)后不好，Scv0260%提示患者心源性休克；2）CPR，心律失常時(shí)ScvO220%，胸外按壓會(huì)使ScvO2增加至40%以上，ScvO272%往往預(yù)示著自主循環(huán)恢復(fù)；3）創(chuàng)傷和出血性休克，ScvO260%時(shí)，仍然需要進(jìn)一步復(fù)蘇或手術(shù)。*動(dòng)脈血乳酸測(cè)定：血乳酸濃度與急性心肌梗死患者存活率有關(guān)，在AMI患者每4小時(shí)測(cè)定一次乳酸，如4mmol/L，持續(xù)12小時(shí)，提示預(yù)后不良。乳酸濃度迅速下降2mmol/L，存活率高。*堿缺失 BD：指在T 37，PCO2 40mmHg，SaO2 100%標(biāo)準(zhǔn)條件下，中和

6、全血至PH7.4所需要的堿的毫摩爾數(shù)。*糖：中樞神經(jīng)系統(tǒng)每日需要消耗的葡萄糖約為120150g，占機(jī)體總能量的25%，每個(gè)葡萄糖分子經(jīng)過(guò)三羧酸循環(huán)實(shí)現(xiàn)有氧氧化，并產(chǎn)生38個(gè)ATP，缺氧狀態(tài)下經(jīng)過(guò)無(wú)氧酵解途徑氧化，僅產(chǎn)生2個(gè)ATP。在應(yīng)激狀態(tài)下，葡萄糖直接氧化的最大速率由45mg/（kg.min）下降至34mg/（kg.min）*酮體：包括乙酰乙酸，-羥丁酸，丙酮。*脂肪：最大氧化率可達(dá)1.21.7mg/（kg.min）*型超敏反應(yīng) 是指已致敏的機(jī)體再次接觸相同抗原后在數(shù)分鐘內(nèi)所發(fā)生的超敏反應(yīng) 。其主要特點(diǎn)是：發(fā)生快，消退亦快；主要由特異性 IgE 介導(dǎo)；通常引起機(jī)體生理功能紊亂，一般不遺留組織

7、損傷；具有明顯個(gè)體差異和遺傳背景；型超敏反應(yīng) 中最常見(jiàn)的形式是由直接針對(duì)細(xì)胞或組織上的抗原并能結(jié)合補(bǔ)體的IgG或IgM類抗體所引起。細(xì)胞表面抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合導(dǎo)致細(xì)胞崩潰死亡、組織損傷或功能異常。溶血反應(yīng)，自身免疫性溶血性貧血，新生兒溶血，Grave病，重癥肌無(wú)力等；III型超敏反應(yīng)（免疫復(fù)合物型超敏反應(yīng)） 是由可溶性免疫復(fù)合物沉積于局部或全身多處毛細(xì)血管基底膜后，通過(guò)激活補(bǔ)體，并在中性粒細(xì)胞、血小板、嗜堿性粒細(xì)胞等效應(yīng)細(xì)胞參與下，引起的以充血水腫、局部壞死和中性粒細(xì)胞侵潤(rùn)為主要特征的炎性反應(yīng)和組織損傷。Arthus反應(yīng)（注射馬血清的部位出現(xiàn)紅腫、出血、壞死等劇烈炎性反應(yīng)），類Arthus反應(yīng)

8、；，鏈球菌感染后腎小球腎炎，；型超敏反應(yīng)（遲發(fā)型超敏反應(yīng)） 該型反應(yīng)均在接觸抗原24小時(shí)反應(yīng)出現(xiàn)反應(yīng)，故稱為遲發(fā)型超敏反應(yīng)。接觸性皮炎，移植排斥，結(jié)核病，、皮膚霉菌病、組織胞漿菌病等真菌病以及血吸蟲(chóng)病等寄生蟲(chóng)病時(shí)均已證明有細(xì)胞介導(dǎo)的超敏反應(yīng)。*全血輸注：內(nèi)科急性出血，伴有缺氧癥狀，血紅蛋白70g/L，紅細(xì)胞比容0.22，或失血性休克；外科失血性休克，持續(xù)活動(dòng)性出血，失血量超過(guò)自身血容量30%。*血小板：1）100109/L時(shí)不需要預(yù)防性輸注；50109/L，需要輸注；介于兩者之間，出血風(fēng)險(xiǎn)決定；2）如果50109/L，伴有微血管神學(xué)的外科患者需要輸注；3）已知血小板功能障礙和微血管滲血，正常也

9、要輸。大量輸血后血小板輸注指征：1）輸入相當(dāng)于2倍循環(huán)血量的濃縮紅細(xì)胞，應(yīng)保持血小板50109/L以上；2）急性失血患者不低于50109/L；3）對(duì)于復(fù)合外傷，建議血小板計(jì)數(shù)達(dá)到100109/L以上。*外毒素：是多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和少數(shù)革蘭氏陰性菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中釋放到菌體外的蛋白質(zhì)；主要成分為可溶性蛋白質(zhì)，特點(diǎn)：1）毒性強(qiáng)；2）選擇性作用于某些組織器官，引起特殊病變；3）不耐熱，不穩(wěn)定；4）抗原性強(qiáng)，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗毒素，抗毒素可中和外毒素用于治療；5）經(jīng)甲醛處理可以脫毒，制成類毒素；6）根據(jù)對(duì)宿主的親和性及作用靶點(diǎn)，分為神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素、腸毒素。*內(nèi)毒素：是革蘭氏陰性菌的細(xì)胞壁的脂多糖，毒

10、性成分為脂質(zhì)A，特點(diǎn)：1）毒性效應(yīng)大致雷同；2）耐熱、穩(wěn)定，毒性較外毒素弱；3）抗原性弱，抗體無(wú)中和作用；4）不能脫毒。*抗菌素分類：殺菌劑1）-內(nèi)酰胺類：繁殖期殺菌劑，包括：青霉素類、頭孢菌素、非典型-內(nèi)酰胺類；2）氨基糖甙類：靜止期殺菌劑；3）磷霉素：快；4）糖肽類，快；5）利福霉素類；6）氟喹諾酮類，快； 抑菌劑：1）大環(huán)內(nèi)酯類，快；2）四環(huán)素類，快；3）氯霉素類，快；4）林可霉素類，快；5）磺胺類，慢。*藥代動(dòng)力學(xué)PK，藥效動(dòng)力學(xué)PD：最低抑菌濃度MIC， 最低殺菌濃度MBC， 血藥濃度-時(shí)間曲線下面積（AUC）， 血藥濃度峰值Cmax， 抗菌后效應(yīng)PAE，半數(shù)有效量ED50， 半數(shù)致

11、死量LD50。循環(huán)系統(tǒng)*循環(huán)功能障礙按血流動(dòng)力學(xué)不同病因分類：血容量性、心源性、分布性、梗阻性。*心功能常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)：心輸出量CO； 心輸出指數(shù)CI； 心臟每搏輸出量SV； 心搏量指數(shù)SVI； 左心室舒張末壓力(LVEDP)；左心室舒張末容積(LVEDV)； 左心室每搏做功（LVSW）； 左心室每搏做功指數(shù)（LVSWI）；右心室每搏做功指數(shù)（RVSWI）；中心靜脈壓CVP； 肺動(dòng)脈楔壓PAWP； 外周血管阻力SVR *CVP反映右心室舒張末壓，PAWP左心室舒張末壓，都是反映前負(fù)荷的壓力指數(shù)，CVP812mmHg、PAWP1215mmHg，作為嚴(yán)重感染性休克的治療目標(biāo)。*常用血管活性藥物：1）

12、多巴胺 為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，內(nèi)源性兒茶酚胺，腎上腺素能和受體興奮效應(yīng)；小劑量（25mg/kg.min） 腎血管擴(kuò)張，興奮1，輕度正性肌力作用，心率、血壓不變； 中劑量（510mg/kg.min） 1和2，正性肌力作用，提高心臟每搏輸出量SV、增加心臟指數(shù)CI，心率增快，2.5 mg/kg.min靜脈收縮和肺動(dòng)脈壓增高；大劑量（10mg/kg.min）1 ，體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)靜脈收縮，SVR增高，靜脈容積減少，腎動(dòng)脈收縮，尿減少，心率增快，心律失常。2）去甲腎上腺素 、，強(qiáng)，提高M(jìn)AP，增加血管張力改善組織灌注，減少心肌耗氧。3）多巴酚丁胺 為多巴胺前體1，增強(qiáng)心肌收縮，增加心排出量

13、和心臟指數(shù)，降低肺小動(dòng)脈楔壓，反射性減低SVR，全身感染時(shí)，增加氧輸送和氧耗，改善心臟功能，改善內(nèi)臟灌注，增加胃粘膜PH（PHi）和改善黏膜灌注。4）腎上腺素 、，很強(qiáng)的受體興奮效應(yīng) 。5）血管加壓素 心臟驟停聯(lián)合去甲、腎上腺素可以幫助復(fù)搏。6）去氧腎上腺素 純1 升血壓，心率不會(huì)快，增加外周血管阻力。7）米力農(nóng)和氨力農(nóng) 非苷、非兒茶酚胺類強(qiáng)心藥，選擇性抑制心肌磷酸酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷（cAMP），使得細(xì)胞內(nèi)Ca濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力，嚴(yán)重心力衰竭，重度瓣膜狹窄禁用！*Killip分級(jí)法：級(jí) 尚無(wú)明顯心力衰竭；級(jí) 有左心衰，肺部啰音50%肺野；級(jí) 有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰

14、音；級(jí) 有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。*重要臟器對(duì)缺氧缺血的耐受力：心肌、腎小管細(xì)胞30分鐘；肝細(xì)胞12小時(shí)； 大腦46分鐘；小腦1015分鐘； 延髓2025分鐘；交感神經(jīng)節(jié)60分鐘。常溫下，心臟停搏20秒，大腦的氧儲(chǔ)備即耗盡，患者意識(shí)喪失，若停搏持續(xù)，葡萄糖和ATP儲(chǔ)存也在5分鐘以內(nèi)喪失殆盡。血液循環(huán)停止58分鐘，即可發(fā)生不可逆性腦損傷。*腦復(fù)蘇的結(jié)局-格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)計(jì)分系統(tǒng)（GPS）：分5級(jí)，1、2級(jí)被認(rèn)為屬于良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局。1）GPS-1級(jí) 患者清醒警覺(jué)，有工作和正常生活能力，輕微后遺癥；2）GPS-2級(jí) 患者清醒，可在特定環(huán)境中部分時(shí)間工作或獨(dú)立完成日?；顒?dòng)

15、，可能存在偏癱、癲癇發(fā)作等后遺癥；3）GPS-3級(jí) 清醒，需要依賴他人日常幫助，至少存在有限的認(rèn)知力，腦功能異常；4) GPS-4級(jí) 無(wú)知覺(jué)，對(duì)環(huán)境無(wú)意識(shí)，無(wú)認(rèn)知力，和周圍的人無(wú)交流；5）GPS-5級(jí) 腦死亡。*高血壓危象：指血壓升高，舒張壓120mmHg，伴有急性或進(jìn)行性靶器官損害，（DBP120140mmHg，SBP210220mmHg；*高血壓緊急狀態(tài)：是指舒張壓120mmHg，不伴有或者僅有輕微的器官損害。有無(wú)器官損害比絕對(duì)血壓值的高低更有意義。*冠脈再通指標(biāo)：1）胸痛2小時(shí)內(nèi)迅速消失；2）抬高的ST段2小時(shí)內(nèi)迅速回降50%或恢復(fù)等電位；3)CK-MB峰值提前至發(fā)病后14小時(shí)以內(nèi)；4）

16、2小時(shí)出現(xiàn)再灌注心律失常；5）造影證實(shí)。*紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)：1)級(jí) 有心臟病的客觀證據(jù)，活動(dòng)不受限；2）級(jí) 日?；顒?dòng)可，稍重體力活即有心悸、氣促等癥狀；3）級(jí) 日?；顒?dòng)就有癥狀，休息時(shí)候無(wú)癥狀；4）級(jí) 休息時(shí)就有癥狀。*MAP = 收縮壓+1/3脈壓*心包穿刺術(shù)：第一次不超過(guò)100200ml，以后逐漸增加到300500ml。*臨時(shí)起搏器：安裝時(shí)電極導(dǎo)管送入2025cm后，接通臨時(shí)起搏器，邊推送導(dǎo)管邊觀察心電圖波形，直到起搏脈沖奪獲心室，此時(shí)電極導(dǎo)管深度多在35cm左右。*血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓CVP 正常510cmH2O，5cmH2O表示心腔欠充盈或血容量不足，12cmH2O

17、提示右心功能不全；肺動(dòng)脈壓PAP 反映右心室后負(fù)荷及肺血管阻力大小 在肺實(shí)質(zhì)及肺血管無(wú)病變情況下，反映左心前負(fù)荷 正常收縮壓2.003.33kPa(1525mmHg)，舒張壓1.071.87kPa(814mmHg)，平均壓1.332.67kPa(1020mmHg)，如果平均壓超過(guò)3.33kPa，稱為肺動(dòng)脈高壓，升高見(jiàn)于左心衰、先天性心臟病伴肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺氣腫；降低右心流出道狹窄及肺動(dòng)脈瓣狹窄及血容量不足； 肺動(dòng)脈嵌壓PAWP 準(zhǔn)確間接反映左心舒張末期壓力LVEDP 從而反映了左心室前負(fù)荷 正常值0.81.6kPa(612mmHg)。5mmHg 血容量不足；正常值范圍 血容量正

18、?；蛘呷萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?5mmHg 容量過(guò)多或伴左心功能不全，有發(fā)生肺水腫可能。呼吸系統(tǒng)*呼吸功能障礙：一、通氣性功能障礙1）限制性通氣障礙 因吸氣時(shí)肺泡擴(kuò)張受限而引起的通氣不足。（呼吸肌活動(dòng)障礙、胸廓或者肺部的順應(yīng)性下降、胸腔病變）2）阻塞性通氣功能障礙 （大氣道阻塞、小氣道狹窄或阻塞）；二、換氣性功能障礙 1）肺泡通氣/灌注比例失調(diào) 無(wú)效腔樣通氣（肺栓塞、COPD等致肺毛細(xì)血管床大幅度減少）；功能性分流（靜脈血未經(jīng)氧氣交換直接回到左心房，如肺動(dòng)靜脈瘺、COPD、肺纖維化等）；2）解剖分流增加 （支氣管擴(kuò)張、肺不張、肺實(shí)變）；3）彌撒障礙 肺泡膜面積減少、肺泡膜異常增厚或彌撒時(shí)間縮短

19、而引起氣體交換障礙。*通氣/血流比值：正常是0.8。*潮氣量 平靜呼吸中每次吸入或呼出的氣量400ml500ml； 用力肺活量 指最大深吸氣后在一定時(shí)間內(nèi)所能呼出的氣量 男性3500ml，女性2500ml； 肺總量 最大吸氣后肺內(nèi)的所有容量 男性5000ml，女性3500ml；功能殘氣量 平靜呼吸末殘留于肺內(nèi)的氣量 2500ml 占肺總量40%； 殘氣量 最大呼氣末肺內(nèi)殘留的氣量 10001500ml 占肺總量2025%； 無(wú)效腔 150ml； 順應(yīng)性 單位壓力改變時(shí)引起的容積變化； 肺泡-動(dòng)脈血氧差P（A-a）O2 肺泡氣氧分壓與動(dòng)脈血氧分壓差，反映肺泡膜氧交換狀態(tài)， 是判斷氧氣從肺泡進(jìn)入血

20、流的難易程度，吸入空氣時(shí)不超過(guò)15mmHg，吸入純氧時(shí)不超過(guò)75mmHg； 呼吸功 靜息狀態(tài) 0.47J/L或3.9J/L。*ARDS組織形態(tài)學(xué)改變分期：1）滲出期 于發(fā)病后24小時(shí)96小時(shí) 間質(zhì)和肺泡水腫、毛細(xì)血管充血，間質(zhì)內(nèi)紅、白細(xì)胞侵潤(rùn)；2）增生期 發(fā)病第310天 型肺泡上皮細(xì)胞增生，覆蓋肺泡表面，間質(zhì)因白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞侵潤(rùn)和纖維組織增生而變厚，毛細(xì)血管減少，肺泡塌陷；3）纖維化期 自發(fā)病第710天開(kāi)始 肺泡間隔和透明膜處纖維組織沉積和纖維化，并逐漸發(fā)展至全肺。*急性肺損傷ALI 氧合指數(shù)300mmHg； 急性呼吸窘迫綜合征ARDS 氧合指數(shù)200mmHg。 *咯血 每日100ml以下

21、為小量； 100500ml中量； 500ml以上或者一次300ml以上為大量。*呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面靜息狀態(tài)和呼吸空氣的條件下，動(dòng)脈血氧分壓PO2低于60mmHg為型呼吸衰竭； 伴有二氧化碳PCO2高于50mmHg時(shí)為型呼吸衰竭，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量減幅度等所致的低氧因素。*肺動(dòng)脈高壓 右心導(dǎo)管術(shù)能夠準(zhǔn)確測(cè)定血管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的唯一方法。診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)PAPm20mmHg；或運(yùn)動(dòng)PAPm30mmHg。*重癥哮喘診斷：1）明顯呼吸窘迫，可出現(xiàn)三凹征，或不能言語(yǔ)，嗜睡或者意識(shí)模糊；2）大汗淋漓，焦慮不安，脫水和全身虛弱；3）呼吸頻率30次/分，哮鳴音減弱，出現(xiàn)“沉默肺”；4

22、）心率120次/分，心律失?；蚱婷}；5）FEV1占預(yù)算的百分比60%或PEF60%，F(xiàn)EV1或PEF變異率30%；6）吸空氣時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2 60mmHg和（或）PaCO245mmHg，SaO290%，伴有三重酸堿失衡或多臟器損害。重癥哮喘標(biāo)志：呼吸頻率30次/分，心率120次/分，奇脈而且壓差達(dá)25mmHg。*機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整：潮氣量 512ml/kg； 平臺(tái)壓Pplt 3035mmHg； 頻率1220次/分； 最大流速4060L/min； 壓力觸發(fā)敏感度 -0.5-1.5cmH2O； 流速觸發(fā)敏感度 25L/min； PIP35cmH20； 濕化溫度 不高于體溫。*脫機(jī)指征：1）導(dǎo)致

23、機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或去除；2）氧合指數(shù)150200，PEEP58cmH2O，F(xiàn)iO20.40.5；PH7.25；COPD患者PH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.35；3）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；4）自主呼吸頻率2025次/分。*撤機(jī)時(shí)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：1）最大吸氣壓（PImax） 呼吸肌強(qiáng)度 正常50100cmH2O，30cmH2O表示撤機(jī)容易成功； 2）最大跨膈壓（Pdimax） 膈肌功能 正常80220cmH2O，如果僅為正常1/3時(shí)，脫機(jī)困難；3）隔肌張力-時(shí)間指數(shù)TTdi0.5 撤機(jī)容易成功；4）淺快呼吸指數(shù)RSBI =RR/Vt 80，容易脫機(jī)，105不易脫機(jī)。*氣道阻力Raw =氣道

24、峰壓Ppeak-氣道平臺(tái)壓Pplat）/流速F，正常值23cmH2O/(L.s)，成人吸氣阻力1.7 cmH2O/(L.s)，呼氣阻力cmH2O/(L.s)。*呼吸系統(tǒng)總靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)=VT/（Pplat-PEEP-PEEPi），正常值0.0720.110L/cmH2O，降低見(jiàn)于功能肺組織減少（氣胸、大面積肺炎、肺不張、肺水腫、肺葉切除等）、胸廓疾病、大量胸腔積液、腹壓升高。*呼吸系統(tǒng)總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)=VT/（Ppeak-PEEP-PEEPi）比Cst低10%20%*氣道閉合壓 -2-4cmH2O*吸痰負(fù)壓：-80-120mmHg； 聲門下吸引 氣管插管超過(guò)3天，-10-20mm

25、Hg，間隔24小時(shí)。*氣囊 ：注入510ml空氣 壓力1520cmH2O 測(cè)壓時(shí)間間隔824小時(shí)泌尿系統(tǒng)*腎功能的評(píng)價(jià)：腎小球?yàn)V過(guò)率 120ml/min； 肌酐清除率 80120ml/min； 血肌酐測(cè)定 當(dāng)腎小球?yàn)V過(guò)率下降到正常的1/3時(shí)，才會(huì)明顯上升，正常值133umol/L； 血尿素氮 正常2.97.5mmol/L； 尿中溶菌酶及2微球蛋白測(cè)定，如果血中含量正常，而尿中增多，說(shuō)明腎小管近端重吸收功能受損； 尿比重 正常24小時(shí)總尿比重1.0151.030，如果持續(xù)在1.010左右，稱為固定低比重尿，說(shuō)明腎小管濃縮功能極差； 尿滲透壓 禁食8小時(shí)候晨尿滲透壓700800Osm/（kg.H2

26、0）；自由水清除率 正常人禁食8小時(shí)后晨尿 正常值-25-120ml/h 急性腎小管壞死的患者為正值。*急性腎損害AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：在充分的容量復(fù)蘇的條件下，48小時(shí)內(nèi)血肌酐絕對(duì)值升高0.3mg/dl(26.4umol/L)或者增加值50%（基礎(chǔ)值的1.5倍）；尿量在6小時(shí)內(nèi)少于0.5ml/（kg.h）。*AKI的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：第一級(jí) 血肌酐絕對(duì)值0.3mg/dl(26.4umol/L)或者增加值基礎(chǔ)值的1.52倍，尿量少于0.5ml/（kg.h）至少6小時(shí)； 第二級(jí) 血肌酐增加值是基礎(chǔ)值的23倍，尿量少于0.5ml/（kg.h）至少12小時(shí)；第三級(jí) 血肌酐增加值基礎(chǔ)值的3倍，或絕對(duì)值4.0mg/d

27、l(354umol/L)伴急性增加至少0.5mg/dl(44umol/L)；尿量持續(xù)24小時(shí)少于0.3ml/（kg.h）或12小時(shí)無(wú)尿。*少尿：24小時(shí)尿量少于400ml； 無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml。治療目標(biāo)為0.5ml/（kg.h）。*肌酐清除率（ml/min）：男 =（140-年齡）體重（kg）/72血肌酐（mg/dl）； 女 =（140-年齡）體重（kg）/85血肌酐（mg/dl）。*尿鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa =（尿鈉Na/尿Cr）/（血清Na/血清Cr）%；腎前性腎功能障礙時(shí)1，急性腎小管壞死時(shí)2。*腎衰竭指數(shù)=尿Na/（尿Cr/血Cr）； 腎前性腎功能障礙1，急性腎小管壞死時(shí)1。

28、*腎臟替代治療：血液透析（HD） 彌散機(jī)制 清除小分子物質(zhì)（MW300D）； 血液濾過(guò)（HF） 對(duì)流機(jī)制 清除中分子物質(zhì)（50050000D）； 血液濾過(guò)透析（HDF）； 間斷腎替代治療（IRRT） 單次治療時(shí)間24h； 連續(xù)腎替代治療（CRRT）24小時(shí)； 連續(xù)靜脈血液濾過(guò)（CVVH）； 高容量血液濾過(guò)（HVHF） 置換液速度大于45ml/（kg.h）； 低效延時(shí)每日透析（SLEDD）； 血漿濾過(guò)吸附（PFA）； 血漿置換(PE) 血流量50100/min， 置換液包括血漿和人血白蛋白，單次置換總血漿量的12倍，體重60kg，紅細(xì)胞比容42%的成年男性，單次治療2000ml相當(dāng)于1倍血漿量。

29、*尿潴留的患者一次放出尿液不應(yīng)超過(guò)1000ml，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。*透析股靜脈深度 2024cm*普通肝素UH：分子量530KDa，半衰期11.5小時(shí)； 特效拮抗劑 魚(yú)精蛋白；透析全身抗凝：首次負(fù)荷劑量20005000IU靜注，維持劑量5002000IU/h，或負(fù)荷劑量2530IU/kg靜注，然后以510IU/（kg.h）的速度維持。每46小時(shí)監(jiān)測(cè)ATPP，維持在正常值的1.52.5倍，也可以監(jiān)測(cè)ACT，使之維持在140180s。神經(jīng)系統(tǒng)*神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)分最佳時(shí)間：CPR后昏迷患者 GCS評(píng)分 損傷24小時(shí)內(nèi)； 肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 24小時(shí)內(nèi)； 體溫 48小時(shí)內(nèi)； 瞳孔對(duì)光反射 2448小時(shí)內(nèi)；

30、 肢體對(duì)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、角膜反射和頭眼反射 3天后； 血清神經(jīng)元特異性烯醇酶和S100蛋白 24 72小時(shí)內(nèi)； 腦電圖 72小時(shí)內(nèi)； 體感誘發(fā)電位SSEPs 24小時(shí)至7天內(nèi)。*正常顱內(nèi)壓：新生兒 0.81.1mmHg， 兒童 37.5mmHg， 成人 5.313.5mmHg。*顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)ICP：輕度升高 1520mmHg；中度升高 2040mmHg；重度升高40mmHg。*顱內(nèi)壓分級(jí)：低顱壓3.8mmHg； 可疑低顱壓3.85.3mmHg； 正常 5.313.5mmHg；高顱壓請(qǐng)參照上一行。*頸靜脈球血氧飽和度SjvO2 ：正常值 55%71% ，其變化與腦的氧攝取呈負(fù)相關(guān)，氧攝取增加，S

31、jvO2 下降，SjvO250%提示腦缺血缺氧。*雙頻指數(shù)BIS： 清醒 85100； 鎮(zhèn)靜 6585； 合適的全麻深度 4065；深度睡眠 3040； 腦電爆發(fā)抑制 030。*腦死亡判斷：1）深昏迷2）腦干反射消失3）無(wú)自主呼吸； 確認(rèn)試驗(yàn)：腦電圖靜息、TCD無(wú)血流、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。 首次判斷后，觀察12小時(shí)復(fù)查。*亞低溫：3234，療程13天，不超過(guò)1周；自然復(fù)溫一般要求46小時(shí)體溫上升1，控制性復(fù)溫每天復(fù)溫0.51。消化系統(tǒng)*胃黏膜pH：維持在7.35以上，可提高存活率；*堿缺失：T 37，PCO2 40mmHg，SaO2 100%的標(biāo)準(zhǔn)下，中和1L全血至Ph7.4所需堿

32、的毫摩爾數(shù)。 輕度（-2-5mmol/L）；中度（-5-15mmol/L）；重度（-15mmol/L）。*肝性腦?。憾龋ㄇ膀?qū)期） 性格行為異常 睡眠顛倒 撲翼樣震顫（+） 肌張力、反射、腦電圖正常； 度（昏迷前期） 精神錯(cuò)亂 睡眠障礙 行為異常 撲翼樣震顫（+） 肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣（+）、巴氏征（+） 腦電圖異常 行為不能自控； 度（昏睡期或淺昏迷期） 昏睡和精神錯(cuò)亂撲翼樣震顫（+） 肌張力增高、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗 錐體束征（+） 腦電圖異常；度（昏迷期） 昏迷 不能喚醒 撲翼樣震顫不能引出 反射消失 肌張力減低 瞳孔散大 可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、抽搐、踝陣攣及過(guò)度換氣，腦電圖慢波。*急

33、性肝衰竭 2周內(nèi)出現(xiàn)度及以上肝性腦?。?亞急性肝衰竭 26周。*盡早開(kāi)始支持，入ICU后2472小時(shí)開(kāi)始； 嚴(yán)重應(yīng)急早期能力補(bǔ)充原則為允許性低熱卡2025kcal/kg.d；穩(wěn)定后適當(dāng)增加至2530kcal/kg.d。*胃殘留量 250ml，暫停輸注或降低輸注速度。*胃液PH監(jiān)測(cè)： 1）試紙法 禁食12小時(shí)，夾閉胃管30min，去胃液（前1ml棄掉），用PH（1-14）試紙測(cè)試； 2）PH儀器定法 電極應(yīng)置于食管下括約肌下方58cm處。*肝合成功能監(jiān)測(cè)：1）血清總白蛋白 6080g/L，白蛋白3555g/L，白球蛋白比值1.5:12.5:1，白蛋白半衰期21天，即使白蛋白合成完全停止，8天后也

34、僅減少25%；2）前白蛋白PA 280350mg/L 半衰期1.9天 敏感 PA下降與肝細(xì)胞損害程度一致 營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)降低；3）凝血因子 凝血酶原時(shí)間PT 可以反映凝血因子、的活性而不受因子、和血小板影響 三種表達(dá)方式（PT、INR、PA）：正常PT1216s 比對(duì)照延長(zhǎng)3s為異常； INR1.2為異常，急性肝衰竭(AHF) 1.5； 凝血酶原活動(dòng)度PA 正常80%100%，AHF者40%；部分凝血活酶時(shí)間APTT 內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 正常2537秒 延長(zhǎng)提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子活性低 縮短DIC高凝期；凝血酶時(shí)間TT 測(cè)定凝血因子轉(zhuǎn)化成纖維蛋白的速率， 正常1220秒；4）血清膽堿酯酶ChE

35、 由肝臟生產(chǎn) 敏感 病情好轉(zhuǎn)，迅速上升 正常值3080IU；5）血氨 納氏試劑 635umol/L（1060ug/dl） 酚次氨鹽酸法2781.6umol/L（46139ug/dl）。*胃管插入深度 5055cm*腹腔穿刺術(shù) 第一次放液不超過(guò)3000ml血液系統(tǒng)*凝成功能監(jiān)測(cè)：1）血小板 正常值（100300）109/L； 2）出血時(shí)間BT 正常值13分鐘（Duke法）或16分鐘（Ivy法） 取決于血小板數(shù)量，也與血管收縮有關(guān)系?？s短見(jiàn)于高凝早期； 3）活化凝血時(shí)間（ACT） 正常1.142.05分鐘 內(nèi)源性凝血途徑狀態(tài)篩選試驗(yàn) 延長(zhǎng)：凝血因子減少及抗凝物質(zhì)增加 縮短：高凝早期； 4）部分凝血

36、活酶時(shí)間PTT 和激活的部分凝血活酶時(shí)間APTT 正常值2332秒 內(nèi)源性 縮短：高凝早期；5）凝血酶原時(shí)間PT、凝血酶原時(shí)間比值PTR、國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值INR 外源性 延長(zhǎng)：凝血因子（尤其是）減少或者抗凝物質(zhì)增多 縮短：高凝；6）凝血酶時(shí)間TT 測(cè)定凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間 正常1618秒 延長(zhǎng)：纖維蛋白原含量不足或有抗凝物質(zhì)存在；7）纖維蛋白原Fig、Fbg 正常值2.04.0g/L；8）纖維蛋白原降解產(chǎn)物FDP10mg/L；9)D-二聚體 正常400ug/L 只來(lái)自纖維蛋白降解產(chǎn)物 原發(fā)性纖溶不會(huì)升高 鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶！內(nèi)分泌系統(tǒng)*甲亢危象的治療：1）減少甲狀腺素的合成

37、或外周T4轉(zhuǎn)化為T3 丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑、胺碘苯丙酸；2）減少甲狀腺激素的釋放 碘； 3）交感神經(jīng)阻滯 普萘洛爾；4）皮質(zhì)類固醇 地塞米松； 5）支持治療。*腎上腺功能不全實(shí)驗(yàn)室診斷：血漿皮質(zhì)醇 非應(yīng)急狀態(tài)3ug/dl； 應(yīng)激狀態(tài)下隨機(jī)血清皮質(zhì)醇濃度15ug/dl可確定診斷；25ug/dl，提示腎上腺皮質(zhì)功能不全可能；34ug/dl診斷可能性小，對(duì)于1534ug/dl之間的患者，建議實(shí)施ACTH刺激試驗(yàn)。*氮排出量 =尿總氮量（g）+2g*葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT： 1016小時(shí)停止進(jìn)食 75g葡萄糖 30、60、120分鐘抽血感染*醫(yī)院獲得性肺炎：是指入院48小時(shí)候發(fā)生的肺炎；呼吸機(jī)相關(guān)性肺

38、炎VAP：開(kāi)始機(jī)械通氣48小時(shí)候出現(xiàn)的肺實(shí)質(zhì)感染。*重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管活性藥物治療； 2）次要標(biāo)準(zhǔn)：F30次/分；氧合指數(shù)250；多肺葉侵潤(rùn)；意識(shí)障礙/定向障礙；氮質(zhì)血癥 BUN20mg/dl；白細(xì)胞減少 WBC4.0109/L；血小板減少 PLT10.0109/L； 低體溫 T36；低血壓需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可以診斷為重癥肺炎。*血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷：留置血管內(nèi)導(dǎo)管患者，至少一份經(jīng)皮穿刺抽取血液培養(yǎng)為陽(yáng)性，證實(shí)存在菌血癥或真菌血癥，同時(shí)有感染癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），除了血管內(nèi)導(dǎo)管外，無(wú)其他明確

39、感染灶。另外，需滿足以下任一條：1）導(dǎo)管半定量細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性（15CFU/導(dǎo)管片段）或定量培養(yǎng)陽(yáng)性103CFU/導(dǎo)管片段），并與外周血培養(yǎng)結(jié)果一致；2）從中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈同時(shí)抽血送細(xì)菌定量培養(yǎng)，二者細(xì)菌濃度比例超過(guò)5:1； 3）同時(shí)送檢，CVCs所取血樣比外周血早2小時(shí)。*抗菌藥物主要作用部位及作用機(jī)制細(xì)胞壁合成細(xì)胞膜滲透蛋白質(zhì)合成核酸合成葉酸合成內(nèi)酰胺類糖肽類磷霉素類環(huán)絲氨酸棘白菌素類多粘菌素B兩性霉素B制霉菌素吡咯類桿菌肽四環(huán)素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類氨基糖苷類夫西地酸莫比羅星利福霉素類灰黃霉素喹諾酮類硝基咪唑類硝基呋喃類新生霉素類香豆霉素磺胺類甲氧芐氨嘧啶*感染性心內(nèi)膜炎：抗生素治

40、療4周；如為真菌性心內(nèi)膜炎，6周。*上尿路感染：1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性；2）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型；3）尿NAG升高、尿2-MG升高；4）尿滲透壓降低。*朊蛋白?。–JD）診斷：1）2年內(nèi)進(jìn)行性癡呆；2）肌陣攣、視力障礙、小腦癥狀、無(wú)動(dòng)性緘默之中2項(xiàng)；3）腦電圖周期性同步放電。*C-反應(yīng)蛋白CRP：1）肝臟合成 不耐熱 65 30分鐘可破壞 激活補(bǔ)體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用 612小時(shí)開(kāi)始升高 2448小時(shí)高峰 不受放化療、皮質(zhì)激素治療影像； 2）最高水平的CRP發(fā)生在革蘭氏陰性菌感染，可高達(dá)500mg/L，其次為革蘭氏陽(yáng)性菌，病毒感染一般不超過(guò)20mg/L，20mg/L可考慮為細(xì)菌

41、感染； 3）術(shù)后6天或者6天后CRP75mg/L明顯提示有并發(fā)癥可能；4）CRP在整個(gè)治療過(guò)程中均10mg/L,提示預(yù)后不好。*MODS：1）具有SIRS全部特征；2）2個(gè)或者2個(gè)以上的急性器官功能障礙，受損器官通常是非元損傷部位的遠(yuǎn)離器官；3）從原發(fā)損傷到遠(yuǎn)離器官損傷通常有數(shù)天甚至數(shù)周的時(shí)間間隔；4）病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展急??；5）病情可逆，一旦治愈，無(wú)后遺癥。*6小時(shí)液體復(fù)蘇目標(biāo)：1）中心靜脈壓CVP：812mmHg（機(jī)械通氣患者為1215mmHg）；2）平均動(dòng)脈壓MAP65mmHg；3）尿量0.5ml/kg.h；4）中心靜脈血氧飽和度ScvO270%或者混合血氧飽和度SvO265%。*“集束化治

42、療”：早期集束化治療包括 早期血清乳酸水平測(cè)定； 抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本； 急診3小時(shí)，ICU 1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始廣譜抗生素治療； 如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP65mmHg； 持續(xù)低血壓或血乳酸4mmol/L，采取液體復(fù)蘇使CVP8mmHg，ScvO270%；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，12小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管；還包括血糖控制、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓30mmHg及小潮氣量通氣等肺通氣等肺保護(hù)性通氣策略等。*MODS嚴(yán)重程度評(píng)分Marshall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：呼吸系統(tǒng)（氧合指數(shù)）；腎臟（血清肌酐）；肝臟（血清膽紅素）；心血管系統(tǒng)（PAHR=HRRAP/MAP）；血液系統(tǒng)（血小板計(jì)數(shù)）

43、；神經(jīng)系統(tǒng)（Glasgow評(píng)分）。每一項(xiàng)分值04分，越高分情況越差。血栓*靜脈血栓抗凝治療：1）普通肝素UFH 靜脈注射：80IU/kg負(fù)荷劑量，繼以18IU/（kg.h）維持；6小時(shí)復(fù)查APTT，使APTT在正常對(duì)照的1.52.5倍；皮下注射：靜脈250IU/kg負(fù)荷，或者直接靜脈注射5000IU，然后皮下注射17500IU(或者250IU/kg)，12小時(shí)一次，查APTT。副作用：出血、血小板減少；2）低分子肝素；3）華法林 最初45天和肝素重疊使用，首次5mg，此后根據(jù)INR調(diào)藥，當(dāng)連續(xù)兩天INR達(dá)到2.5（2.03.0）或者PT延長(zhǎng)至1.52.5倍，可停用肝素，單純口服華法林。 療程：

44、有癥狀的小腿DVT，療程612周左右；由于術(shù)后或者某些內(nèi)科疾病導(dǎo)致的下肢近端DVT，危險(xiǎn)去除后再繼續(xù)抗凝36個(gè)月；沒(méi)有明確原因的DVT，療程需6個(gè)月或者更長(zhǎng)；復(fù)發(fā)性 終身抗凝。*DVT溶栓治療：同PET。 1）鏈激酶，25萬(wàn)U負(fù)荷量，以后每小時(shí)10萬(wàn)U維持，2448小時(shí)；2）尿激酶：負(fù)荷4400IU/kg，溶于100mlNS或GS，30分鐘連續(xù)滴完，后2200IU/(kg.h)維持，1224小時(shí)；3）rtPA：負(fù)荷100mg，靜脈點(diǎn)滴2小時(shí)，同時(shí)需要使用肝素。 溶栓后改用肝素或者華法林抗凝，36個(gè)月，溶栓時(shí)應(yīng)植入濾器，1014天取出。*肺栓塞：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大，是疾病嚴(yán)重程度的直接反映。

45、D-二聚體含量低于500ug/L，基本可以排除PET。*PET溶栓：1）絕對(duì)禁忌癥：有活動(dòng)性出血，近2個(gè)月自發(fā)性顱內(nèi)出血。 2）相對(duì)禁忌癥：2周內(nèi)大手術(shù)；2個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中；10天內(nèi)消化道出血；15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)神經(jīng)外科或者眼科手術(shù)；難以控制高血壓；近期心肺復(fù)蘇；血小板低于100109/L；妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、出血性疾病。3）尿激酶UK 負(fù)荷4400IU/kg，溶于100mlNS或GS，30分鐘連續(xù)滴完，后2200IU/(kg.h)維持，12小時(shí)；2小時(shí)溶栓方案20 000IU/kg，2小時(shí)內(nèi)滴完； 4）鏈激酶SK 負(fù)荷250 000IU，

46、靜脈注射30分鐘，隨后10 0000IU/h持續(xù)24小時(shí)；5）rtPA 50100mg，靜滴2小時(shí)，溶栓結(jié)束后每24小時(shí)測(cè)定1次PT或APTT，低于正常值2倍，開(kāi)始規(guī)范化抗凝。休克*失血性休克：迅速失血超過(guò)全身總量20%，出現(xiàn)休克。CVP5mmHg，PAWP8mmHg。*復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)：1）心臟指數(shù)4.5L/(min.m2)、氧輸送600ml/(min.m2)、氧消耗170ml/(min.m2)；2）SvO265%； 3）血乳酸：持續(xù)48小時(shí)以上的乳酸高水平4mmol/L預(yù)示患者預(yù)后不好。復(fù)蘇建議第一個(gè)24小時(shí)血乳酸濃度恢復(fù)正常極為關(guān)鍵； 4）堿缺失； 5）胃黏膜內(nèi)pH值pHi 維持在7.35以

47、上，可提高存活率；胃黏膜內(nèi)CO2分壓（PgCO2）正常值6.5kPa，P(g-a)正常值1.5kPa，值越大，組織缺血更嚴(yán)重。*早期液體復(fù)蘇：見(jiàn)九、感染，若復(fù)蘇后CVP達(dá)到812mmHg，而ScvO2或者SvO2仍未達(dá)標(biāo)，需輸注濃縮紅細(xì)胞使紅細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或者輸注多巴酚丁胺以爭(zhēng)取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。內(nèi)環(huán)境紊亂*高滲性失水：1）輕度 體重的2%3%；口渴、尿量減少、尿比重增高；2）中度 體重的4%6%；口渴感嚴(yán)重、心率加快、皮膚彈性下降、乏力、頭暈；3）重度 體重的7%14%；躁狂、譫妄如失水達(dá)體重15%，可出現(xiàn)高滲性昏迷、低血容量休克、尿閉、急性腎衰。*等滲性失水：1）輕度 缺鈉8.5mm

48、ol（血鈉130mmol/L左右）； 2）中度 缺鈉8.512.5mmol（血鈉120mmol/L左右）； 3）重度 缺鈉12.821.0mmol（血鈉110mmol/L左右）*低鉀血癥 K+3.5mmol/L 心電圖QT延長(zhǎng)，ST段下降，T波低平、增寬、雙相、倒置、或出現(xiàn)U波； 高鉀血癥 心電圖T波高尖、QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長(zhǎng)。*酸堿平衡 P328創(chuàng)傷*重型顱腦損傷：主要是指廣泛露骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或者顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)昏迷，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，有明顯生命體征改變。此外按Glasgow評(píng)分，意識(shí)障礙6小時(shí)以上，Glas

49、gow評(píng)分37分或傷后24小時(shí)內(nèi)病情惡化再次昏迷6小時(shí)以上。*搶救時(shí)機(jī)：嚴(yán)重創(chuàng)傷后1小時(shí)內(nèi)的及時(shí)救治與處理對(duì)患者最終預(yù)后意義重大！*多發(fā)傷的處理原則：A（Airway）保持氣道及脊柱穩(wěn)定性； B（Breathing）呼吸； C（Circulation）：循環(huán)及出血控制； D(Disability)意識(shí)、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙； E(Exposure)暴露。*重型顱腦損傷的急救：A（Airway）保持氣道通暢； B（Breathing）觀察呼吸頻率、節(jié)律及潮氣量； C（Circulation）：保持循環(huán)穩(wěn)定； D(Diagnosis)初步判斷； E(Evaluation)病情評(píng)估； F（Fluid）液體

50、治療，控制入液量，適當(dāng)脫水降顱壓。 中毒*有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒： (_)機(jī)制：與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的活力，且比較穩(wěn)定，導(dǎo)致乙酰膽堿聚積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮，后抑制，出現(xiàn)中毒癥狀； (_)臨床表現(xiàn)：1）急性中毒 皮膚吸收26小時(shí)發(fā)病，口服中毒10分鐘2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀；毒蕈堿樣癥狀，出現(xiàn)最早，平滑肌痙攣和腺體分泌增多；煙堿樣癥狀，肌束震顫、肌肉痙攣；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；2）中間型綜合征 又叫中間期肌無(wú)力綜合征 中毒后14天內(nèi)，個(gè)別為10小時(shí)7天后膽堿能危象消失和神志清楚時(shí)，出現(xiàn)以屈頸肌和四肢近端肌肉、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及所支配的肌肉，以及呼吸肌減退及麻痹； 3）遲

51、發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 急性癥狀恢復(fù)后24周 下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等 612個(gè)月逐漸恢復(fù) 神經(jīng)病靶酯酶老化；4）反跳 急性中毒后28天 好轉(zhuǎn)明顯后突然加重 毒物繼續(xù)吸收 農(nóng)藥種類 阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑停藥過(guò)早有關(guān)；5）遲發(fā)性猝死 中毒后315天 “電擊樣”猝死 對(duì)心臟的遲發(fā)性毒作用。 (_)急性中毒分級(jí)：輕度 全血膽堿酯酶活性50%70%； 中度 30%50%； 重度 以下情形之一肺水腫；昏迷；呼吸衰竭；腦水腫 30%以下； (_)藥物治療：1）阿托品和莨菪堿類 緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無(wú)用 首劑 輕2mg；中24mg；重310mg 每隔515分鐘

52、評(píng)估反復(fù)給藥； 2）膽堿酯酶復(fù)活劑 早期、足量、重復(fù) 煙堿樣癥狀 24小時(shí)候?qū)σ牙匣哪憠A酯酶無(wú)復(fù)活作用 療程57天 直到中毒癥狀消失 膽堿酯酶活性維持在50%60%以上可以停藥； (_)洗胃 清水或者2%碳酸氫鈉（敵百蟲(chóng)禁用?。?用山梨醇或者硫酸鎂導(dǎo)瀉。*氨基甲酸酯類殺蟲(chóng)劑中毒 (_)機(jī)制：與膽堿酯酶結(jié)合形成氨基甲?；憠A酯酶，使其失去水解乙酰膽堿的活力，引起乙酰膽堿的聚積； (_)治療：1）皮膚污染用肥皂水清洗，洗胃可用2%碳酸氫鈉；2）阿托品 輕12mg；中35mg，重510mg；3）禁用膽堿酯酶復(fù)活劑！*殺蟲(chóng)脒中毒 (_)機(jī)制：直接麻醉作用和對(duì)心血管的抑制作用，還可以引起高鐵血紅蛋白血

53、癥和出血性膀胱炎； (_)檢驗(yàn)：尿中殺蟲(chóng)脒及其代謝產(chǎn)物4-氯-鄰甲苯胺增高，血中高鐵血紅蛋白增高； (_)治療：1）2%碳酸氫鈉洗胃；2）亞甲藍(lán) 維生素C；3）高流量吸氧，輸液利尿。*一氧化碳CO中毒 (_)機(jī)制：CO和血紅蛋白結(jié)合穩(wěn)定的COHb，CO和Hb的親和力比氧和Hb的親和力大240倍 腦和心臟最容易受損； (_)臨床表現(xiàn)：1）輕度中毒 COHb高于10%； 中毒 30%； 重度中毒 高于50%，COHb濃度與中毒癥狀之間可以不完全平行； 2）遲發(fā)性腦病 經(jīng)過(guò)260天“假愈期”出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 (_)吸入新鮮空氣時(shí) CO由COHb釋放出半量需要約4小時(shí)，純氧可縮短至3040分鐘，吸入

54、3個(gè)大氣壓的純氧可縮短至20分鐘。*苯巴比妥中毒：洗胃后活性炭 硫酸鎂導(dǎo)瀉 堿化尿液 患者應(yīng)用苯巴比妥5g或者血液濃度超過(guò)80mg/L，血液灌流或者透析。*地西泮中毒：氟馬西尼。*氯丙嗪中毒：洗胃后活性炭 硫酸鎂導(dǎo)瀉 血液灌流 因?yàn)槁缺恨卓故荏w，避免使用多巴胺等含有受體激動(dòng)劑的藥物。*氟哌啶醇中毒、氯氮平中毒：洗胃后活性炭 硫酸鎂導(dǎo)瀉。*嗎啡中毒：注射中毒者迅速用止血帶扎緊注射部位上方，局部冷敷； 口服中毒用活性炭； 納洛酮。*阿司匹林中毒：洗胃 導(dǎo)瀉 堿化尿液 補(bǔ)液利尿 血液透析。*對(duì)乙酰氨基酚中毒：乙酰半胱氨酸 血液灌流、血漿置換、血液透析。日射病*熱射?。阂步腥丈洳?，是重癥中暑（包括熱

55、痙攣、熱衰竭和熱射病三個(gè)階段）中最嚴(yán)重的類型，分：1）非勞力性日射病84%100%無(wú)汗；2）勞力性日射病50%大汗。治療：1）迅速降溫 核心體溫38以下；2）體外降溫 簡(jiǎn)易 起效快 皮溫低于30容易寒戰(zhàn)；3）體內(nèi)降溫 比體外降溫更快；4）對(duì)癥。兒科*驚厥持續(xù)狀態(tài)：臨床表現(xiàn)為全身或局限性抽搐，一次性發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)30分鐘，或間斷發(fā)作，而間歇期意識(shí)不恢復(fù)，反復(fù)發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，稱為驚厥性持續(xù)狀態(tài)。*單純型高熱驚厥 首發(fā)年齡多為6個(gè)月3歲，體溫在3838.5以上，多在發(fā)熱24小時(shí)內(nèi)，體溫急劇上升時(shí)發(fā)生驚厥； 復(fù)雜型高熱驚厥 6歲后可繼續(xù)發(fā)作，低熱、無(wú)熱均可發(fā)生驚厥。*新生兒窒息 Apgar評(píng)分，心率、呼吸、皮膚顏色、肌張力、對(duì)刺激反應(yīng) 沒(méi)有0分； 有一點(diǎn)1分；很好2分。婦產(chǎn)科*圍生期：是指懷孕滿28周（胎兒體重達(dá)到或者超過(guò)1160g）至產(chǎn)后1周的這段時(shí)間。包括產(chǎn)前（妊娠后期）、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后三個(gè)階段。*產(chǎn)前生理變化：妊娠期