新冠疫苗知情同意書

1、 PAGE 3 PAGE 4新型冠狀病毒疫苗緊急使用告知書新冠肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。隨著疫情的蔓延，全球多個國家和地區(qū)相繼出現(xiàn)暴發(fā)流行。新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播。人體感染新冠病毒后可能會出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同程度的臨床癥狀，嚴(yán)重者會發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為 2-4%。人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更容易被感染。目前國內(nèi)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)已研制出新型冠狀病毒滅活疫苗，并在小鼠、大鼠、豚鼠、家兔、猴體等多種動物的試驗和I 期、II 期臨床試驗中證實

2、了良好的安全性和免疫原性，目前正在國外開展期臨床試驗。為預(yù)防、控制新冠肺炎疫情，自治區(qū)新冠肺炎疫情防控指揮部決定開展新冠疫苗的緊急使用，現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下：一、接種對象海關(guān)、邊檢、公安、商務(wù)、市場監(jiān)管、疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門參與疫情防控的一線工作人員，及其他重要涉外公務(wù)人員。二、接種地點各地衛(wèi)生健康行政部門指定的接種單位（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防接種門診或醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨時接種點），有條件的口岸檢疫和邊防檢查單位可對本系統(tǒng)內(nèi)接種對象開展新冠疫苗接種。三、接種流程（一）申報登記。有意愿接種的對象配合相關(guān)行業(yè)主管部門和單位做好登記，并等待當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門統(tǒng)籌安排到指定的接種單位接種疫苗。（二）接

3、種服務(wù)流程。健康詢問（預(yù)檢）、信息登記、簽署新冠疫苗緊急使用知情同意書、驗證疫苗信息、接種疫苗、接種后現(xiàn)場留觀 30 分鐘。（三）接種程序。接種 2 劑次，間隔 14-28 天，推薦間隔 28 天。（四）接種劑量、部位、途徑。0.5ml/劑次，上臂外側(cè)三角肌，肌肉注射。四、不良反應(yīng)（一）常見不良反應(yīng)：1.一般接種疫苗后注射部位可能出現(xiàn)疼痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于2-3 天內(nèi)自行消失；2.接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，短期內(nèi)自行消失，不需處理。（二）罕見不良反應(yīng):1.接種部位出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫；2.重度發(fā)熱反應(yīng)。（三）極罕見不良反應(yīng)：1.過敏性皮疹；2.過敏性紫癜;3.過敏性休克。五、禁忌已知對

4、疫苗所含任何成分，包括輔料過敏者?；技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。妊娠期婦女?；嘉纯刂频陌d癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合癥病史者。既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如急性過敏反應(yīng)、蕁麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管性神經(jīng)性水腫和腹痛）或?qū)π滦凸跔畈《緶缁钜呙缫阎煞葸^敏有驚厥、癲癇、腦病、或神經(jīng)疾病史或家族史六、注意事項（一）接種醫(yī)生詢問您健康狀況時，請如實告知相關(guān)信息。（二）屬于嚴(yán)重過敏體質(zhì)，既往注射其他疫苗時發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)，或初次接種本疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴(yán)禁接種本疫苗。（三）新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測陽性者；嚴(yán)重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可

5、控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗。（四）處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后 3 個月內(nèi)有生育計劃者請暫緩接種。（五）接種前有任何不適者建議暫緩接種。（六）接種本疫苗后接種者應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少 30 分鐘。（七）由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診。（八）接種當(dāng)日注意保持接種部位干凈、衛(wèi)生，以防誘發(fā)皮膚感染。（九）建議清淡飲食、多喝水，不劇烈運動。新型冠狀病毒疫苗緊急使用知情同意書疾病簡介：新

6、冠病毒肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入中華人民共和國傳染病防治法規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。新冠肺炎主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中可能存在氣溶膠傳播。人體感染新型冠狀病毒后可能會出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等不同程度的臨床癥狀，嚴(yán)重者會發(fā)展為肺炎，甚至死亡，該病毒致死率約為2-4%。 人群普遍易感，被感染者多為成年人，老年人和體弱多病者更易感染。疫苗介紹：國內(nèi)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)已研制出新型冠狀病毒滅活疫苗，并在小鼠、大鼠、豚鼠、家兔、猴體等多種動物的試驗和I 期、II 期臨床試驗中證實了良好的安全性和免疫原性，目前正在國外開展期臨床試驗。接種對象：按疫苗說明書執(zhí)行。疫苗作用：接種本品可

7、刺激機(jī)體產(chǎn)生抗新型冠狀病毒的免疫力，用于預(yù)防新型冠狀病毒感染引起的流行性疾病。接種程序：按疫苗說明書執(zhí)行。接種劑量、部位、途徑:按疫苗說明書執(zhí)行。不良反應(yīng)常見不良反應(yīng)：一般接種后 24 小時內(nèi)，注射部位可能出現(xiàn)疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，多數(shù)情況下于2-3 天內(nèi)自行消失；接種疫苗后可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，短期內(nèi)自行消失，不需處理。罕見不良反應(yīng)：接種部位出現(xiàn)嚴(yán)重紅腫，可采取熱敷等物理方式治療；重度發(fā)熱反應(yīng)：應(yīng)釆用物理方法及藥物進(jìn)行對癥處理，以防高熱驚厥。極罕見不良反應(yīng)：過敏性皮疹：一般在接種疫苗后 72 小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應(yīng)時，應(yīng)及時就診，給予抗過敏治療；過敏性紫癜：出現(xiàn)過敏性紫癜反應(yīng)時應(yīng)及時

8、就診，應(yīng)用皮質(zhì)固醇類藥物給予抗過敏治療，治療不當(dāng)或不及時有可能并發(fā)紫癜性腎炎;過敏性休克：一般在接種疫苗后 1 小時內(nèi)發(fā)生，應(yīng)及時采取注射腎上腺素等搶救措施進(jìn)行治療。禁忌：已知對疫苗所含任何成分，包括輔料過敏者。患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。妊娠期婦女?；嘉纯刂频陌d癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合癥病史者。既往發(fā)生過疫苗嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如急性過敏反應(yīng)、蕁麻疹、皮膚濕疹、呼吸困難、血管性神經(jīng)性水腫和腹痛）或?qū)π滦凸跔畈《緶缁钜呙缫阎煞葸^敏有驚厥、癲癇、腦病、或神經(jīng)疾病史或家族史注意事項接種醫(yī)生詢問您健康狀況時，請如實告知相關(guān)信息。屬于嚴(yán)重過敏體質(zhì)，既往注射其

9、他疫苗時發(fā)生過嚴(yán)重過敏反應(yīng)，或初次接種本疫苗出現(xiàn)過敏者，嚴(yán)禁接種本疫苗。新冠肺炎既往感染者或核酸、抗體檢測陽性者；嚴(yán)重慢性病或慢性病急性發(fā)作期患者，藥物不可控制的高血壓者；患有驚厥、癲癇和進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；患有血小板減少癥者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制劑治療或者免疫功能缺陷的患者，均不適合接種本疫苗。處于哺乳期或妊娠期的婦女、在接種后3 個月內(nèi)有生育計劃者請暫緩接種。接種前有任何不適者建議暫緩接種。接種本疫苗后接種者應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少 30 分鐘。由于個體差異，極少人可能發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，如遇心慌胸悶、氣促氣喘、頭疼嘔吐等不適癥狀，應(yīng)及時告知接種醫(yī)生，并到醫(yī)院就診。接種當(dāng)日注意保持接種部位干凈、衛(wèi)