一例重癥肺炎合并酮癥酸中毒患者的病例討論【版直接用】課件

1、一例重癥肺炎合并酮癥酸中毒患者的病例討論【版直接用】一例重癥肺炎合并酮癥酸中毒患者的病例討論【版直接用】患者基本信息及主訴基本信息劉某，男，43歲,廣東惠州市人,住院號：59xxxx身高：175cm，體重73kg，2019-11-27于院外轉(zhuǎn)入ICU主訴家屬訴患者于6天前受涼后出現(xiàn)呼吸急促，伴少許咳嗽、咳淡黃色粘痰，伴發(fā)熱，5天前出現(xiàn)呼吸反應(yīng)差，夜間上述癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)?；颊呋拘畔⒓爸髟V基本信息主訴現(xiàn)病史患者于6天前受涼后出現(xiàn)呼吸急促，伴少許咳嗽、咳淡黃色粘痰，伴發(fā)熱，于5天前出現(xiàn)呼喚反應(yīng)差，夜間上述癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，遂前往惠州市第三人民醫(yī)院急診科就診，考慮為酮癥酸中毒、雙側(cè)重癥肺炎并部分炎

2、性實(shí)變。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院ICU。既往史個人史發(fā)現(xiàn)”糖尿病“4年，未予正規(guī)治療，否認(rèn)”高血壓、冠心病“病史。有長期酗酒習(xí)慣，近一周未喝酒，家族史無特殊現(xiàn)病史患者于6天前受涼后出現(xiàn)呼吸急促，伴少許咳嗽、咳淡黃色粘轉(zhuǎn)入查體發(fā)育正常，營養(yǎng)中等BMI 38.02脊柱四肢無畸形，生理反射存，病理反射未引出心界不大，心率88次/分，律齊，未聞及病理性雜音雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射存在雙側(cè)胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音腹軟，未及包塊,無壓痛，無反跳痛移動性濁音(-)，腸鳴音存肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，生理反射存在病理反射未引出肝脾肋下未及肝區(qū)無叩擊痛雙下肢無浮腫。 T 38.3 P 88次/分

3、 R 18次/分 BP 110/77mmHg 轉(zhuǎn)入查體發(fā)育正常，營養(yǎng)中等脊柱四肢無畸形，生理反射存，病理反化驗(yàn)結(jié)果11.23（院外）靜脈血細(xì)胞分析: 白細(xì)胞 23.6 *109/L,中性粒細(xì)胞比率 80.5 %,CRP121.99mg/L血糖23mmol/L，血?dú)夥治鰌H：7.12胸部CT、肺動脈CTPA提示：1、雙側(cè)重癥肺炎并部分炎性實(shí)變，2、左側(cè)少量胸腔積液，3、未見肺栓塞征象?；?yàn)結(jié)果11.23（院外）靜脈血細(xì)胞分析: 白細(xì)胞 23.6患者診斷1診斷23診斷計劃主要問題1、重癥肺炎 2、酮癥酸中毒 3、糖尿病完善相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、心臟彩超、心功能、胸腹水、下肢血管B超檢查、血尿痰培養(yǎng)

4、+藥敏等檢查。暫予機(jī)械通氣、亞胺培南西司他丁+萬古抗感染、化痰、護(hù)胃、營養(yǎng)支持等對癥處理?？刂品尾扛腥净颊咴\斷1診斷23診斷計劃主要問題1、重癥肺炎 完感染指標(biāo)及治療藥物方案轉(zhuǎn)入天數(shù)血常規(guī)最高體溫PCTng/mlC反應(yīng)蛋白mg/L病原學(xué)結(jié)果胸片結(jié)果抗感染藥物治療方案備注D1WBC:10.6*109/LN%：68PCT:0.25相關(guān)病原學(xué)結(jié)果陰性兩肺多發(fā)浸出，考慮炎癥可能大，右側(cè)少量胸腔積液亞胺培南西司他?。?g q8h)+萬古霉素(50萬單位 q8h)D2WBC:12.7*109/LN%：71.739.9萬古霉素濃度：3.34ug/mlD3WBC:10.0*109/LN%：60.438.7PC

5、T:0.06C反應(yīng)：59.3兩肺多發(fā)浸出，右肺病灶較前增多，左肺病灶較前減少D4WBC:9.02*109/LN%：62.438.5亞胺培南西司他?。?g q8h)+利奈唑胺（0.6g q12h)+伏立康唑（200mg q12h)萬古霉素濃度：5.25ug/mlD5WBC:12.2*109/LN%：74.437.5PCT:0.08感染指標(biāo)及治療藥物方案轉(zhuǎn)入天數(shù)血常規(guī)最高體溫PCTng/m感染指標(biāo)及治療藥物方案轉(zhuǎn)入天數(shù)血常規(guī)最高體溫PCTng/mlC反應(yīng)蛋白mg/L病原學(xué)結(jié)果胸片結(jié)果抗感染藥物治療方案備注D6WBC:11.3*109/LN%：69.538.0D6：病原學(xué)檢查回報：巨細(xì)胞病毒PP65

6、抗原陽性兩下肺野浸出較前減少亞胺培南西司他丁（1g q8h)+利奈唑胺（0.6g q12h)+伏立康唑（200mg q12h)+更昔洛韋（0.25g q12h)D7WBC:11.8*109/LN%：72.1無發(fā)熱D8WBC:10.0*109/LN%:74.6無發(fā)熱PCT:0.06C反應(yīng)：28.8伏立康唑濃度：0.94ug/mlD9WBC:8.4*109/LN%:65.9無發(fā)熱C反應(yīng)：12.5兩下肺散在多發(fā)炎癥，以中下肺為著哌拉西林他唑巴坦（4.5g q6h（0.6g q12h)+伏立康唑（200mg q12h)+更昔洛韋（0.25g q12h)D10WBC:8.6*109/LN%:68無發(fā)熱給

7、予轉(zhuǎn)出感染指標(biāo)及治療藥物方案轉(zhuǎn)入天數(shù)血常規(guī)最高體溫PCTng/m其他藥物治療方案重組人胰島素注射液丙泊酚注射液 鹽酸右美托咪定注射液（因患者出現(xiàn)躁動，2017.11.29更改鎮(zhèn)靜劑醫(yī)生考慮是鎮(zhèn)靜劑的原因）馬來酸咪達(dá)唑侖注射液鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面血糖控制方面藥物治療其他藥物治療方案重組人胰島素注射液丙泊酚注射液 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-F腸外營養(yǎng)（給以腸外營養(yǎng)，考慮患者胃潴留，吸收差，營養(yǎng)供給差不利于酮體排除）鹽酸氨溴索注射液 注射用泮托拉唑鈉法莫替丁片化痰護(hù)胃方面營養(yǎng)支持方面藥物治療腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF-D）鹽酸氨溴索注射液 化痰護(hù)胃方面營養(yǎng)肝腎功能及其他相關(guān)指標(biāo)轉(zhuǎn)入

8、天數(shù)-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶U/L谷氨轉(zhuǎn)氨酶U/L總膽紅素umol/L血肌酐umol/L尿酮體mmol/L血糖mmol/L血?dú)夥治鰌H（測定）D157.234.62.24812+11.837.384D2611+9.177.445D354.436.12.32693.97.687.47D4721+7.997.525D5721+8.107.524D643.632.211.81+7.459D7651+7.767.438D844.925.39.0631+9.997.443D9611+6.047.419D1010.557.442肝腎功能及其他相關(guān)指標(biāo)轉(zhuǎn)入天數(shù)-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶U/L谷氨轉(zhuǎn)氨治療結(jié)果療效方面安全性方面感染

9、方面：患者治療過程中無病原學(xué)結(jié)果陽性，感染治療逐漸好轉(zhuǎn)，感染有控制。血糖方面：予胰島素微泵控制血糖，盡量控制血糖在8-10mmol/l之間，患者治療期間，血糖控制基本合理。但尿酮體仍陽性。于治療第10天，患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。治療過程中，患者肝腎功能正常，因使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥出現(xiàn)躁動，停用后恢復(fù)正常，未出現(xiàn)其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)。治療結(jié)果療效方面安全性方面感染方面：患者治療過程中無病原學(xué)結(jié)問題、討論問題1、酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制及處理？問題2、抗感染方案是否合理？問題3、 ICU常用鎮(zhèn)靜藥物及使用注意事項(xiàng)？問題、討論問題1、酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制及處理？問題、討論問題1：酮癥酸中毒發(fā)病

10、機(jī)制及處理？答：糖尿病酮癥酸中毒 (DKA)：是糖尿病的一種急性并發(fā)癥。是血糖急劇升高引起的胰島素的嚴(yán)重不足激發(fā)的酸中毒。簡單的說， 沒有足夠的胰島素，為了獲得能量，身體就會開始分解脂肪，分解脂肪會產(chǎn)生酮體。正常情況下，酮體通過腎臟隨尿排出。但是在DKA時，酮體產(chǎn)生得太快，肝臟和腎臟來不及將酮體消耗，酮體儲留在血液中，使血液變酸。是人體饑餓狀態(tài)下的重要能量來源。問題、討論答：問題、討論問題1：酮癥酸中毒發(fā)病機(jī)制及處理？答：根據(jù)中國高血糖危象診斷與治療指南（2012年）， DKA的治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥

11、，降低病死率。主要治療方法包括：補(bǔ)液、胰島素、補(bǔ)鉀、補(bǔ)堿及磷酸鹽治療。該患者以人血白蛋白補(bǔ)液、胰島素控制血糖、10%氯化鉀補(bǔ)鉀、果糖二磷酸鈉補(bǔ)磷。 當(dāng)DKA患者血漿葡萄糖達(dá)到11.1mmol/L，可以減少胰島素輸入量，此時靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需要調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3-11.1mmol/L（DKA）之間，DKA患者血酮0.3mmol/L。 該患者在轉(zhuǎn)入第7天，血糖7.76mmol/L，且存在胃潴留，考慮胃腸功能差，給予腸內(nèi)營養(yǎng)患者吸收差，故調(diào)整為腸外營養(yǎng)，血糖過低不利于酮體的排除。問題、討論答：問題、討論問題2抗感染方案是否合理？答：患者2017年11月21

12、日第一次入外院時，感染指標(biāo)較重，為社區(qū)獲得性重癥肺炎，轉(zhuǎn)入時，體溫39.9，白細(xì)胞10.6*109/L，胸片示兩肺多發(fā)浸出，無病原學(xué)依據(jù)。根據(jù)中國急重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識（2016年），重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，在重癥肺炎致病菌未能明確時，推薦廣譜抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)性初始治療多推薦聯(lián)合用藥以覆蓋可能的致病菌。故初始給予亞胺培南西司他丁覆蓋桿菌聯(lián)合萬古霉素覆蓋球菌，合理。問題、討論答：問題、討論問題2抗感染方案是否合理？答： 治療第4天，考慮萬古霉素血藥濃度較低，故改為利奈唑胺抗球菌，患者血?dú)夥治鎏崾狙鹾陷^前下降，考慮患者具有真菌感染高危因素，加用伏立康唑抗真菌治療。

13、 根據(jù)重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007年）ICU患者IFI的高危因素主要包括：(1)ICU患者病情危重且復(fù)雜；(2)侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用；(3)應(yīng)用廣譜抗菌藥物；(4)常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；(5)糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；(6)器官移植的廣泛開展；(7)腫瘤化、療放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；(8)隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時間與住Icu的時間延長。 該患者滿足（1）、（3）、（4），可經(jīng)驗(yàn)性使用抗真菌藥，并根據(jù)病原學(xué)結(jié)果及感染指標(biāo)調(diào)整。問題、討論答：問題、討論問題2抗感染方案是否合理？答： 治療第6

14、天，病原學(xué)檢查回報：巨細(xì)胞病毒PP65抗原陽性，故加用更昔洛韋抗病毒治療，合理。 治療第9天，患者感染指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)，無細(xì)菌病原學(xué)結(jié)果，故降階梯治療，停用亞胺培南西司他丁，使用哌拉西林他唑巴坦4.5g q6h，從抗菌譜考慮，哌拉西林他唑巴坦較亞胺培南西司他丁窄，品種合理，但抗菌強(qiáng)度較前在增加，故用藥頻次不合理。 經(jīng)過積極治療，該患者感染指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，伏立康唑血藥濃度在治療范圍，未出現(xiàn)抗感染藥物相關(guān)不良反應(yīng)，該抗感染方案基本合理。問題、討論答：問題、討論問題3ICU常用鎮(zhèn)靜藥物及使用注意事項(xiàng)？答：常用鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類：咪達(dá)唑侖 非苯二氮卓類：丙泊酚、右美托咪定咪達(dá)唑侖：易在體內(nèi)蓄積，肥胖患者較瘦者更易蓄積，其持續(xù)作用時間延長的風(fēng)險更高。低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機(jī)體對缺氧所產(chǎn)生的通氣反應(yīng)，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用?？赡芤鹪陝由踔磷d妄等反常興奮反應(yīng)。問題、討論答：問題、討論問題3