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1、肝炎肝硬化乙型活動(dòng)型2012、08、21護(hù)理病例討論孔慶華 男 59歲 2012年7月10日入院。 病情簡介體格檢查： T 36.3 P60次/分 R16次/分 BP127/81mmhg 患者因“神志恍惚一周”第6次入院，慢性肝炎面容，神志恍惚，反應(yīng)遲鈍，計(jì)算力下降，全身皮膚黏膜及鞏膜無明顯黃染，未見皮疹、蜘蛛痣、肝掌。左上腹近腹中線處可見一長約20cm手術(shù)瘢痕，腹部移動(dòng)性濁音可疑，雙下肢無水腫，撲翼征陰性現(xiàn)病史：患者自2006年至2012年6月先后5次在我院住院治療并于2012年6月6日行“臍血干細(xì)胞移植”治療1次，有“糖尿病”史17年，應(yīng)用“精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液”治療，血糖控制情

2、況不詳既往史：30余年前行“脾切除術(shù)”，術(shù)中有輸血。因“腦出血”、“腦梗塞”分別于2010年、2011年在當(dāng)?shù)刈≡褐委煟唧w不詳。否認(rèn)食物藥物過敏史輔助檢查：肝功;谷丙轉(zhuǎn)氨酶62U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶62U/L，總膽紅素27.9umol/L,白蛋白32.3g/L,血糖6.7mmol/L,乙肝七項(xiàng)定量：前s抗原前s抗體陰性，表面抗原表面抗體，e抗原陰性，e抗體陽性，核心抗體陽性，乙肝病毒定量：1000copies/ml（7.11），血常規(guī)：白細(xì)胞3.25 109 中性粒細(xì)胞 1.2 109/L 紅細(xì)胞 3.12 109/L血紅蛋白104G/L 血小板117 109/L 血凝：PT 15.3秒 PTA

3、74%、7月17日查 白細(xì)胞 5.78 109/L，中性粒細(xì)胞109/L，紅細(xì)胞 2.84109/L，血紅蛋白114109/L，血小板92109/L。肝功：谷草轉(zhuǎn)氨酶 41 總膽紅素29.4umol/L，白蛋白27.6g/L，前白蛋白 0.07g/L 血糖7.2umol/L。心電圖：示T波改變 彩超：示肝硬化建議CT，膽囊炎性改變，腹水，右側(cè)胸腔積液 消化道鋇透：1、右側(cè)胸腔積液2、食道及胃底靜脈曲張3、胃炎入院診斷：1、肝炎肝硬化乙型活動(dòng)型 2、肝性腦病 3、腹水 4 、胸腔積液 5、2型糖尿病主要治療措施 患者入院后繼續(xù)給拉米夫定抗病毒，給奧美拉唑抑酸，給還原性古光甘肽、復(fù)方甘草酸苷、水飛

4、薊賓葡甲胺片等保肝，乳果糖、門冬氨酸鳥氨酸控制肝性腦病，應(yīng)用螺內(nèi)酯、氫氯噻嗪利尿，繼續(xù)應(yīng)用精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液控制血糖，患者于7月15日出現(xiàn)發(fā)熱，考慮出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，加用頭孢噻肟鈉抗感染，于7月20日行第2次臍血肝細(xì)胞移植治療經(jīng)積極綜合治療，患者肝性腦病治愈，腹腔感染改善，7月23日出院。主要護(hù)理問題營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 ：與肝功能減退、高血糖引起、 門脈高壓引起食欲減退，消化吸收障礙體液過多： 與肝功能減退、門脈高壓引起鈉水潴留有關(guān)。潛在并發(fā)癥 ：消化道出血、低血糖、高滲性低迷、電解質(zhì)紊亂 活動(dòng)無耐力 ：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)。有感染的危險(xiǎn) ：與白細(xì)胞低、機(jī)體抵抗力

5、低下、血糖高、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開放等有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn) ：與肝功能減退引起的意識障礙有關(guān)知識缺乏 ：缺乏對肝硬化和糖尿病知識的了解 焦慮 ：與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重、對新治療不了解有關(guān)護(hù)理目標(biāo)1、病人能描述營養(yǎng)不良的原因，遵循飲食計(jì)劃，保 證各種營養(yǎng)物質(zhì)的攝入2、病人能敘述腹水的主要原因，腹水和水腫有所減 退，身體舒適感增加。3、未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理4、病人能描述降低體力消耗的因素，遵循護(hù)理計(jì)劃，確保臥床5、病人能描述引起受傷的危險(xiǎn)的因素，遵循安全計(jì)劃，確保安全6、病人掌握相關(guān)疾病知識7、護(hù)患溝通有效，病人情緒穩(wěn)定，能積極主動(dòng)地配合治療具體護(hù)理措施1、飲食護(hù)理：既保證營養(yǎng)

6、又遵守必要的飲食限制是改善肝功能、延緩病情進(jìn)展的基本措施。向病人及家屬說明導(dǎo)致營養(yǎng)狀況下降的有關(guān)因素、飲食治療的意義及原則。此患者的飲食原則是高維生素、低蛋白、低鹽、易消化糖尿病軟食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。鈉限制在每天500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g),進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，向病人介紹各種食物的成分，評估病人有無不恰當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣而加重水鈉儲(chǔ)留，切實(shí)控制鈉和水的攝入量?？刂瓶偀崃浚瑖?yán)格限制各種甜食，多食含纖維素高的食物，監(jiān)測體重變化。食物應(yīng)軟、爛，不食粗糙堅(jiān)硬食物，進(jìn)餐時(shí)細(xì)嚼慢咽，以防損傷曲張的靜脈導(dǎo)致出血。指導(dǎo)注意飲食衛(wèi)生，水果洗凈去皮，不吃隔夜食物。注射胰島素后按時(shí)進(jìn)

7、餐，以防低血糖發(fā)生2、休息與活動(dòng)：病人以臥床休息為主，平臥位有利于增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞的營養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過率，故應(yīng)多臥床休息。3、跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)的防范：家屬在旁陪伴，協(xié)助病人活動(dòng)；臥床時(shí)拉起護(hù)欄；穿合適的衣褲以免絆倒；下床時(shí)緩慢起身；當(dāng)需要協(xié)助時(shí)，按呼叫鈴叫護(hù)士幫忙；保持地面干燥，如濕滑及時(shí)與保潔員聯(lián)系；保持病房走道通暢；討論1：終末期肝病的營養(yǎng)支持問題2：在干細(xì)胞治療過程中護(hù)士應(yīng)注意的問題終末期肝病的營養(yǎng)支持肝臟是人體最大的消化器官，它還是一個(gè)解毒轉(zhuǎn)化的代謝器官，在肝臟內(nèi)有630多種酶類，而且很多酶參與幾乎所有營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的消化、吸收、轉(zhuǎn)化、代謝的過程。所以肝病，尤其是終末期肝

8、病的營養(yǎng)問題非常突出，非常嚴(yán)重。肝功能下降時(shí)對營養(yǎng)的影響表現(xiàn)在：第一消化吸收出現(xiàn)問題；第二在體內(nèi)的轉(zhuǎn)化與利用也會(huì)出現(xiàn)問題。表現(xiàn)在以下幾方面：一、病人很消瘦，甚至出現(xiàn)慢性肝病面容，臉色發(fā)青發(fā)黑，二、病情嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)低蛋白甚至腹水以及反復(fù)腹水并發(fā)的腹腔感染、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等并發(fā)癥，三、肝臟再生不良營養(yǎng)不良對終末期肝病的預(yù)后尤其是中長期預(yù)后影響非常大。據(jù)意大利的一項(xiàng)研究：營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)正常的病人很少出現(xiàn)并發(fā)癥，即使出現(xiàn)并發(fā)癥恢復(fù)比較迅速，嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人很容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡。西方國家的臨床醫(yī)生把營養(yǎng)不良作為的終末期肝病的并發(fā)癥一樣治療，終末期肝病的營養(yǎng)支持有營養(yǎng)學(xué)研究顯示：約65-100%的肝硬化患者存在營養(yǎng)不良，Plauth教授認(rèn)為：太多的醫(yī)生為了避免肝性腦病而傾向于開出低蛋白飲食，加劇了營養(yǎng)狀態(tài)的惡化多次住院的檢查