小兒疼痛的治療課件

1、小兒疼痛的治療蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 麻醉科吳 嘉 偉一小兒疼痛的評價(jià)(一) 小兒疼痛治療的現(xiàn)狀認(rèn)識不足 治療不夠性質(zhì)不明 定位不準(zhǔn)理論有限 資料不多顧慮重重 困難多多痛! 痛! 痛!(二) 多大的兒童能訴說疼痛1. 感知或表達(dá)疼痛的基本條件有功能的痛覺感受系統(tǒng)傷害性刺激反應(yīng) (運(yùn)動、自主神經(jīng)、代謝、心理、行為和情緒 )語言表達(dá)2. 痛覺感受系統(tǒng)的形成懷孕第7周時(shí)開始形成皮膚感覺 10周神經(jīng)組織中出現(xiàn)P物質(zhì)22周可測到內(nèi)源性阿片類物質(zhì) 28周脊髓和腦干神經(jīng)組織髓鞘逐漸完善30周后能測到誘發(fā)電位 小 結(jié) 新生兒可能不會理解或記憶疼痛，但即使是早產(chǎn)兒，都有能力感覺傷害性刺激。伴隨著新生兒疼痛的代謝和

2、行為的應(yīng)激反應(yīng)，可增加新生兒的致病率和死亡率。(三) 兒童的疼痛評價(jià)一個(gè)挑戰(zhàn)處理疼痛的第一步“第五生命體癥” (JCAHO)視覺模糊評價(jià)尺(VAS) 兒童疼痛評價(jià)方法方 法 類 型 年齡組 注 解ATTIA 觀察（行為） 1歲的嬰兒 10項(xiàng)指標(biāo)，得分：0. 1和2。0分=無痛，20分=最痛CRIES 觀察（行為和生理） 1歲的嬰兒 5項(xiàng)指標(biāo)，得分：0. 1和2。0分=無痛，10分=最痛 NIPS 觀察（行為和生理） 1月的嬰兒 6項(xiàng)指標(biāo)，得分：0. 1和2。0分=無痛，7分=最痛TPPPS 觀察（行為） 1-5歲的兒童 7項(xiàng)指標(biāo)，得分：0和1。 0分=無痛，7分=最痛 CHEOPS 觀察（行為

3、） 1-7歲的兒童 6項(xiàng)指標(biāo)， 4分=無痛，13分=最痛 OPS 觀察（行為） 青春期兒童 6項(xiàng)指標(biāo)，得分：0. 1和2。 0分=無痛，12分=最痛 Oucher 自我報(bào)告 1-3歲的兒童 6張?zhí)弁粗饾u加劇的圖片，以指示疼痛的程度Faces 自我報(bào)告 3-12歲的兒童 各種不同的面部表情，以指示疼痛的程度Numeric 自我報(bào)告 7歲的兒童 簡易的、11個(gè)點(diǎn)位的尺。0分=無痛，10分=最痛VAS 自我報(bào)告 7歲的兒童 10厘米長尺。 0 =無痛，10 =最痛 CRIES評分法 0分 1分 2分 哭 鬧 無 大聲地哭 無法安慰 給 氧（SpO295%） 無 FiO230% FiO230% 心率和

4、血壓增加 與術(shù)前相似 術(shù)前20% 術(shù)前20% 表 情 無變化 痛苦狀 痛苦狀或呻吟 失 眠 無 常驚醒 不睡 注: 4項(xiàng)指標(biāo)得分（或4分以上），就必須給予鎮(zhèn)痛治療 3. Piagets I期（0-2歲）嬰兒很少或不能理解疼痛依靠行為和生理體癥來判斷疼痛程度常用的有ATTIA,CRIES,CHEOPS評分法3. Piagets III期（8-12歲）思考問題比較有邏輯性，能講述疼痛性質(zhì)和發(fā)作次數(shù)?？捎肍ACES、Numeric和VAS進(jìn)行疼痛評價(jià) ?？捎肞CA 3. Piagets IV期（12歲）能準(zhǔn)確地描述疼痛性質(zhì)，說出不同鎮(zhèn)痛方法對疼痛緩解的程度。 用Numeric和VAS進(jìn)行疼痛評價(jià)常用

5、PCA 一些非藥物鎮(zhèn)痛療法也可運(yùn)用 二小兒常用鎮(zhèn)痛藥 1. 解熱鎮(zhèn)痛藥與非甾體類抗炎藥阿斯匹林：很少用，口服10-15mg/kg/4h， 最大劑量90mg/kg/d。撲熱息痛: 最常用，經(jīng)直腸給藥。日間手術(shù)劑量60 mg/kg。口服:為10-15 mg/kg/4h。布洛芬: 較常用，單次口服劑量15 mg/kg。最大劑量為40 mg/kg /d .1. 解熱鎮(zhèn)痛藥與非甾體類抗炎藥萘普生: 新生兒安全，嬰兒不滿意。 口服: 5-10 mg/kg（最大: 20 mg/kg/d）酮洛酸: 有效地用于兒童的術(shù)后鎮(zhèn)痛。 劑量: 0.5 mg/kg/h iv（2 mg/kg和120mg/d）解熱鎮(zhèn)痛藥與非

6、甾體類抗炎藥 藥 物 劑 量 間隔時(shí)間 最大劑量阿斯匹林 10-15mg/kg PO 4-6h 90mg/kg/dAspirin撲熱息痛 10-15mg/kg PO 4h PO 兒童100mg/gk/dAcetaminophen 35-45mg/kg E 單次 6h E 嬰兒75mg/kg/d 20mg/kg E 重復(fù) 新生兒65mg/kg/d布洛芬 6-10mg/kg PO 4-6 h 40mg/kg/dIbuprofen萘普生 5-10mg/kg PO 12h 20mg/kg/dNaproxen酮洛酸 0.5mg/kg IV 6h 2mg/kg/dKetorolac2. 曲馬多非典型的阿片

7、類結(jié)構(gòu)藥，鎮(zhèn)痛安全有效。納絡(luò)酮能部分逆轉(zhuǎn)曲馬多鎮(zhèn)痛的作用。規(guī)定劑量內(nèi)無呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜和便秘。不良反應(yīng): 惡心、嘔吐、眩暈和抽搐。 曲馬多1-2 mg/kg/6h IV100mg/次8 mg/kg/d6月 15-20 ug/kg 兒 童 1歲 20-30 ug/kg5. 持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CEA） 緩解第四胸椎以下的術(shù)后疼痛床邊交班與術(shù)后隨防鎮(zhèn)痛不全最常見局麻藥中毒罕見 6. CEA用藥指南 BUP/RUP Fentanyl Rate (mg/ml) (ug/ml) (ml/kg/h)新生兒(0-2月) 自主呼吸 1(0.5-1.0) 0.2(0.15-0.25)新生兒(0-2月) 控制呼吸

8、1(0.5-1.0) 2 0.2(0.15-0.25)嬰 兒 1(0.5-1.25) 2(2-5) 0.25(0.15-0.3)兒 童 (腰) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.25(0.2-0.4)兒 童 (胸) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.2(0.2-0.4) CEA配方 +/-芬太尼 200-500 ug 0.2-0.25ml/kg/h0.1% 布比卡因/ 羅比卡因 100ml7. 病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）會用PCA按鈕的7歲以上的兒童 原則與CEA相同 局麻藥+阿片類鎮(zhèn)痛藥最常用 PCEA + 20-30min0.075%布比卡因/羅比卡因100ml芬太尼 5ug/kg (T)嗎 啡50ug/kg (L)0.1-0.2ml/kg/h0.05-0.1ml/kg0.05-0.1ml/kg8. 硬膜外鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的處理 癥 狀 處 理惡心或嘔吐 恩丹西酮 0.1 mg/kg/8h IV陣發(fā)疼痛 瘙癢惡心或嘔吐 納布啡 50ug/kg/4h IV陣發(fā)疼痛 酮咯酸 0.5mg/kg/6h IV肌肉痙攣 安 定 0.1mg/kg/