2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)

1、第13頁(yè)共13頁(yè)2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)貴定縣中醫(yī)院_開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)療衛(wèi)生工作永恒的主題，是醫(yī)院的生命線，為了加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，不斷滿足人民群眾多層次的醫(yī)療需求，結(jié)合_部創(chuàng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)院和建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”、“三好一滿意”活動(dòng)。經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，將在_年_月_日起，開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進(jìn)行集中整治，重點(diǎn)提高。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以_為指導(dǎo)，認(rèn)真學(xué)習(xí)和貫徹_精神。堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)

2、、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將醫(yī)療質(zhì)量、行業(yè)作風(fēng)、安全管理和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量安全年”活動(dòng)的重點(diǎn)內(nèi)容，統(tǒng)一安排，統(tǒng)一實(shí)施，圍繞突出問(wèn)題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善醫(yī)療管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高服務(wù)水平，保障患者合法權(quán)益和醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”活動(dòng)的重點(diǎn)是：(一)、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理，完成核心制度的落實(shí)，織組臨床科室重點(diǎn)學(xué)習(xí)十三項(xiàng)核心制度并得到落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人討論制度、死1亡病例討論制度、術(shù)前病例討

3、論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷管理制度、交接班制度、處方管理制度、手術(shù)申報(bào)管理制度、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全管理的獎(jiǎng)懲辦法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等規(guī)章制度。(二)、提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，醫(yī)務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構(gòu)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效防范醫(yī)療糾紛。患者入院、出院、術(shù)前、術(shù)后病情發(fā)生變化，使用_品、貴重藥品都有與病人進(jìn)行溝通，要詳細(xì)記錄溝通內(nèi)容并簽字，溝通要避免走過(guò)場(chǎng)而流于形式。(三)、加強(qiáng)制度建設(shè)，很抓行業(yè)作風(fēng)和醫(yī)療隱患的整改。醫(yī)院針對(duì)各科室排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量安全

4、管理的獎(jiǎng)懲辦法。各科室針對(duì)本科室存在的問(wèn)題要_討論，同時(shí)制度出整改措施。對(duì)近年來(lái)發(fā)生的醫(yī)療安全事件要認(rèn)真剖析原因，及時(shí)糾正工作中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。打造一支高素質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍。(四)、規(guī)范臨床醫(yī)生的診療行為，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理等。通過(guò)開(kāi)展專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步提高安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、_紀(jì)律建設(shè)提高服務(wù)質(zhì)量和抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，嚴(yán)格合理用藥；針對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、_紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等存在的突出問(wèn)題，采取標(biāo)本兼治的措施加以規(guī)范；建立長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的持續(xù)改進(jìn)。三、領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：包震副組長(zhǎng)：黃澤萍、夏泉

5、2成員：_、陸鳳梅、高建平、王興剛、羅彩霞、陳堯芳、羅俊、_忠、陳建堂、韋定源、彭德才、余煥章、林樹(shù)梅、萬(wàn)永豪、陳艷陽(yáng)、王仁英、宋澤兵、羅毅四、督導(dǎo)組組長(zhǎng)：黃澤萍、夏泉副組長(zhǎng)：_興剛、陳堯芳、成員：_、陸鳳梅、羅彩霞、唐幫瞿、陳建堂五、活動(dòng)時(shí)間_年0_月_日_年0_月_日六、活動(dòng)安排(一)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高安全意識(shí)1.學(xué)習(xí)_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處罰條例、患者安全目標(biāo)、處方管理辦法等。2.學(xué)習(xí)十五項(xiàng)醫(yī)療核心制度。3.學(xué)習(xí)醫(yī)改相關(guān)文件精神。4.學(xué)習(xí)院內(nèi)的各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范、服務(wù)承諾、執(zhí)業(yè)精神及如何防范醫(yī)患糾紛等。5.解讀_部修訂的最新版病歷書(shū)寫(xiě)基本

6、規(guī)范。(二)加強(qiáng)督查，提高責(zé)任意識(shí)各科室要提高安全意識(shí)，明確工作責(zé)任，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，做到自己主動(dòng)查找不足，檢查核心制度落實(shí)情況，制定適合本科室的整改措施，積極改進(jìn)，防范醫(yī)療糾紛。醫(yī)院要_質(zhì)量督查，突出重點(diǎn)、集中整治，加強(qiáng)醫(yī)療安全隱患排查及醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)控制。1.每月對(duì)住院病歷、門(mén)診病歷及處方檢查一次，內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、臨床抗菌藥物合理使用情況及處方書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、用藥是否合理等。2、開(kāi)展院長(zhǎng)進(jìn)病房工作機(jī)制。3(1)、每月安排院長(zhǎng)參加臨床科室晨會(huì)至少一次，了解科室管理和發(fā)展情況，聽(tīng)取科室訴求，幫助解決臨床科室醫(yī)療工作中存在的困難。(2)、每月安排一次由

7、分管院領(lǐng)導(dǎo)主持的業(yè)務(wù)大查房。了解科室業(yè)務(wù)開(kāi)展情況，督促和指導(dǎo)科室醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。(三)整改提高，保障醫(yī)療安全通過(guò)醫(yī)療質(zhì)量安全年活動(dòng)，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，認(rèn)真總結(jié)活動(dòng)中存在的問(wèn)題，為促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以及創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”、“平安醫(yī)院”和“三好一滿意”醫(yī)院打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。七、工作要求(一)提高認(rèn)識(shí)、明確責(zé)任加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的角度出發(fā)，提高對(duì)本次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，明確責(zé)任，保障活動(dòng)順利開(kāi)展。(二)突

8、出重點(diǎn)、集中整治各科室要結(jié)合本科醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)際情況，認(rèn)真分析存在的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、制度落實(shí)、規(guī)范管理、集中整治，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。(三)認(rèn)真總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。2022年醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全總結(jié)標(biāo)準(zhǔn)（二）鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)為通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷發(fā)展，特制定鹽城新東仁醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。一、質(zhì)控指標(biāo)：原則為醫(yī)療質(zhì)量控制第一責(zé)任人，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)員的作用

9、，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，院質(zhì)控辦每月_檢查二次，科室每月自查不少于一次，有活動(dòng)記錄，有效果評(píng)價(jià)，有整改措施，院質(zhì)控辦每月將結(jié)果及時(shí)反饋，并定期向院領(lǐng)導(dǎo)和質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。(一)科室重視醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)培養(yǎng)，有開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的措施、計(jì)劃，有活動(dòng)記錄。(二)強(qiáng)化終末質(zhì)量管理，每份歸檔病歷有科主任簽名以示負(fù)責(zé)外，并有院病案質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)，實(shí)行丙級(jí)病歷一票否決。(三)開(kāi)展“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，每半年業(yè)務(wù)考核、技能考核，要求參考率_%，合格分_分。(四)有抗生素合理使用管理辦法，科室有抗生素分級(jí)分線使用指征，臨床抗生素使用率控制在_%以內(nèi)，門(mén)診處方抗生素使用比列控制在_%之內(nèi)。(五)藥劑科有嚴(yán)格的特殊藥

10、品、有效期藥品管理措施，制定抗生素生物制品使用規(guī)范，開(kāi)展用藥指導(dǎo)與不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，合格率大于_%，開(kāi)展抗生素合理使用、合理用藥、合理檢查、每月予以通報(bào)。(六)院感染性疾病科有完善的管理制度，能適應(yīng)突發(fā)性傳染性疾病的預(yù)防、處理和治療。(七)院感_健全、有院感控制方案、管理制度和考評(píng)辦法，并定期通報(bào)。(八)為確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，_有關(guān)職能科室，對(duì)各類人員崗位責(zé)任制執(zhí)行情況定期不定期檢查和監(jiān)督。(九)各科室能積極完成各項(xiàng)公派任務(wù)，如搶救工傷、衛(wèi)生救災(zāi)、衛(wèi)生下鄉(xiāng)、扶貧、義診等。二、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理(一)加強(qiáng)門(mén)診管理，改善服務(wù)態(tài)度，指導(dǎo)病人就醫(yī)，完善相應(yīng)措施。(二)門(mén)診內(nèi)、外、婦、兒科，條件允許時(shí)，每天要

11、有主治醫(yī)師醫(yī)師以上人員出診，其中內(nèi)科、外科門(mén)診每天應(yīng)保證一名主治醫(yī)師在崗，并承擔(dān)指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問(wèn)題。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得單獨(dú)出門(mén)診。(三)嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診“首診負(fù)責(zé)制”，嚴(yán)禁推諉病人，對(duì)疑難病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)師或相關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，對(duì)初診病人進(jìn)行特殊檢查，沒(méi)有結(jié)束時(shí)，第二天持有關(guān)檢查報(bào)告復(fù)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予診治，不得重復(fù)掛號(hào)。若首診醫(yī)師不在，當(dāng)班?？漆t(yī)師應(yīng)予接診，不得推諉。(四)門(mén)診應(yīng)保持就診環(huán)境的衛(wèi)生、清潔、建立嚴(yán)格的消毒、隔離和傳染病登記報(bào)告制度，認(rèn)真做好門(mén)診日志的登記工作。(五)急救通道_小時(shí)開(kāi)放，急診室人員、床位、設(shè)置、藥品、器械、通訊機(jī)車(chē)輛配備等保證醫(yī)療、搶救、和轉(zhuǎn)送病人的需要。

12、(六)急診值班醫(yī)師在遇到急診病人時(shí)，應(yīng)盡快接診，妥善處理、不得拖沓。實(shí)施緊急搶救時(shí)，若?？漆t(yī)師不在現(xiàn)場(chǎng)，其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極救治，對(duì)需要多科協(xié)作的緊急搶救，因推諉、拒絕造成惡劣影響及后果者，應(yīng)追究其責(zé)任。急診觀察必須執(zhí)行病床前交接班制度，留觀和輸液病人有病情變化時(shí)，及時(shí)向值班醫(yī)師匯報(bào)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員應(yīng)經(jīng)常巡視病人，對(duì)危重或手術(shù)需住院的病人，急診室應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)科室，并攜帶有關(guān)診療資料護(hù)送病人到病房。(七)新入院病人到達(dá)病房后，當(dāng)班護(hù)士要及時(shí)做好接診工作，向病人或家屬介紹科室情況及有_意事項(xiàng)，宣講住院病人須知并簽字，立即通知當(dāng)班醫(yī)師接診處置。本班醫(yī)師必須親自查看病人并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷和各種記錄，要求新病

13、人_分鐘內(nèi)得到妥善處理。(八)嚴(yán)格執(zhí)行_省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，新入院病人入院病歷_小時(shí)內(nèi)完成。首次病程錄由首診醫(yī)師當(dāng)班完成，無(wú)證醫(yī)師不得書(shū)寫(xiě)首程。入院病歷如有本院低年資醫(yī)師或進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)修改簽名，以負(fù)其責(zé)。同時(shí)在患者入院_小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)入院診斷。在診療過(guò)程中，所有檢查、治療和更換藥物，床位醫(yī)師應(yīng)及時(shí)寫(xiě)在病歷醫(yī)囑單上，并做病歷記錄。凡有創(chuàng)檢查，各類手術(shù)和特殊診療，特殊用藥均需告知病人或近親家屬，征得病人和近親家屬同意并簽署同意書(shū)，方可執(zhí)行。(九)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度，凡住院期間進(jìn)行任何檢查、會(huì)診、換藥和小治療及護(hù)理項(xiàng)目等，均應(yīng)有醫(yī)囑，書(shū)寫(xiě)任何醫(yī)囑須注明時(shí)間至分，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時(shí)間，

14、若遇緊急搶救病人不能及時(shí)下達(dá)書(shū)面醫(yī)囑而下口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行口頭醫(yī)囑者應(yīng)口述兩遍醫(yī)囑，經(jīng)醫(yī)師確定無(wú)誤后方可執(zhí)行，事后立即補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并記入病歷。(十)嚴(yán)格執(zhí)行“三級(jí)查房”制度。副主任(科主任)醫(yī)師每周至少查房_次。主治醫(yī)師每天至少查房一次。住院醫(yī)師每天不少于_次，值班醫(yī)師晚間應(yīng)巡視病房一次，重點(diǎn)查危、急、重、新病人，值班期間要做到對(duì)全科危重病人的病情心中有數(shù)。要求住院醫(yī)師查房時(shí)要全面掌握所管床位病人的病情，能進(jìn)行較全面的檢查，提出的治療方案科學(xué)合理，診療方案能及時(shí)落實(shí)。對(duì)疑難、危重病人能及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)并要一周內(nèi)_討論。病程記錄及時(shí)，內(nèi)容充實(shí)，能客觀反映病人的病情變化及治療情況，對(duì)實(shí)習(xí)期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各

15、種記錄能及時(shí)修改，不超過(guò)_小時(shí)。主治醫(yī)師查房要全面掌握所管床位病人的病情和診療情況，查房分析全面，重點(diǎn)突出，能及時(shí)修改下級(jí)醫(yī)師診療方案，并提出正確的診療意見(jiàn)。每個(gè)白班工作能帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)查房，能及時(shí)督查診療方案的落實(shí)。對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的查房記錄應(yīng)進(jìn)行審閱，修改并簽名以示負(fù)責(zé)?？浦魅沃饕秦?fù)責(zé)全科三級(jí)查房的_、督查工作，定期(每月)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。實(shí)行百分制對(duì)查房質(zhì)量進(jìn)行考核。嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，要求每周科室總查一次，新入院病人_天內(nèi)必須由主治醫(yī)師查房，_天內(nèi)必須由副主任醫(yī)師(科主任)查房。新入院危重病人_小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師或科主任查房記錄。_天內(nèi)必須有副主任查房記錄。(十一)嚴(yán)格執(zhí)行病歷討

16、論制度會(huì)診制度，新入院病人一周內(nèi)不能明確診斷者，必須_疑難病例討論或者院外會(huì)診。科室要建立疑難病例記錄本，對(duì)討論內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄，并同時(shí)將綜合意見(jiàn)記錄到病程錄一同歸檔，詳細(xì)內(nèi)容另記死亡病例討論記錄本備查，院內(nèi)科室間普通會(huì)診在接收到會(huì)診通知單后，應(yīng)盡快前去會(huì)診，即使有特殊情況最遲不超過(guò)_小時(shí)。一般急診會(huì)診應(yīng)在接到會(huì)診通知單后立即進(jìn)行會(huì)診，最遲不超過(guò)_分鐘內(nèi)達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)。急診(包括工傷)搶救會(huì)診，可先行電話通知會(huì)診科室(事后補(bǔ)寫(xiě)會(huì)診申請(qǐng)單)，最后不超過(guò)_分鐘。請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診必須填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)單，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后方可執(zhí)行，會(huì)診單一式兩份，病歷存檔一份，一份交醫(yī)務(wù)科。各科會(huì)診意見(jiàn)均應(yīng)詳細(xì)記錄在記錄本上并要妥

17、善保管，將整理后的綜合意見(jiàn)記錄在病程錄中存檔。(十二)嚴(yán)格執(zhí)行值班、交接班制度，值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，危重病人應(yīng)做到床前交接，值班期間不得擅自崗位，若遇到特殊情況(手術(shù)、會(huì)診)，應(yīng)向當(dāng)班護(hù)士交代去向，認(rèn)真作好交接班記錄，結(jié)交內(nèi)容準(zhǔn)確、詳細(xì)，重點(diǎn)突出，交接班本妥善保管、以備查驗(yàn)。(十三)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、三查七對(duì)等規(guī)章制度，各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行任何技術(shù)操作必須嚴(yán)格按照技術(shù)操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)禁違章操作，未經(jīng)職能部門(mén)批準(zhǔn)，任何人不準(zhǔn)安排院外人員來(lái)院實(shí)習(xí)、進(jìn)修，嚴(yán)禁進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士或_在院內(nèi)獨(dú)立工作，進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士引起的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)和事故由帶教者負(fù)責(zé)。(十四)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染的控制與管理，建立三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，有

18、方案、措施、目標(biāo)及活動(dòng)記錄。病區(qū)要建立嚴(yán)格的消毒、隔離和法定傳染病登記報(bào)告制度。加強(qiáng)對(duì)住院病人院內(nèi)感染的監(jiān)控，落實(shí)醫(yī)院有關(guān)合理使用抗生素管理辦法。(十五)加強(qiáng)對(duì)臨床用血的管理，嚴(yán)禁自采供血。檢驗(yàn)科要建立健全輸血工作制度和技術(shù)操作規(guī)程，建立質(zhì)量考核指標(biāo)和質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)，嚴(yán)格執(zhí)行用血報(bào)批制度和用血登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查制度。臨床科室要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，有合理用血和成份輸血的管理辦法。成份輸血使用率大于_%，因病情需要輸血時(shí)，應(yīng)與病人簽定輸血協(xié)議書(shū)并做免疫四項(xiàng)檢查。(十六)加強(qiáng)手術(shù)審批，術(shù)前討論及手術(shù)分級(jí)管理制度，疑難、危重、大手術(shù)、新手術(shù)術(shù)前必須會(huì)診，討論及報(bào)

19、告審理。對(duì)新開(kāi)展的四類手術(shù)項(xiàng)目，必須提出可行性論證報(bào)告，執(zhí)行率_%，手術(shù)室要加強(qiáng)對(duì)手術(shù)分級(jí)的管理并落實(shí)圍手術(shù)期的監(jiān)護(hù)制度。(十七)病人出院后，科室要有專人負(fù)責(zé)病室的檢查及歸檔，實(shí)施科內(nèi)把關(guān)，進(jìn)行終末質(zhì)量監(jiān)控，使病案歸檔合格率_%。(十八)醫(yī)技科室一般檢查或檢驗(yàn)要當(dāng)天出報(bào)告，急診或床邊檢查即時(shí)出報(bào)告，做好門(mén)診登記工作，對(duì)可疑標(biāo)本要嚴(yán)格把關(guān)，必要時(shí)重采重做，污物、廢棄標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定處理。(十九)放射科、ct室要堅(jiān)持_讀片制度。報(bào)告文書(shū)要書(shū)寫(xiě)規(guī)范診斷結(jié)果正確。(二十)ct、超聲科室做好資料登記、保管，建立必要的陽(yáng)性病人回訪制度，并落實(shí)。危重病人、小兒檢查時(shí)應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)監(jiān)護(hù)。三、終末質(zhì)量管理1、入院診斷與出院診斷符合率_%2、手術(shù)前后符合率_%3、急診危重病人搶救成功率_%4、病房危重病人搶救成功率_%5、無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率_%6、住院產(chǎn)婦死亡率_%7、麻醉死亡率_%8、門(mén)診處方合格率_%9、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率_%10、甲級(jí)病案率_%11、醫(yī)護(hù)人員“三基”考核合格率(合格標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)分)_%12、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)為013、一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率_%14、醫(yī)院感染漏報(bào)率_%15、