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文檔簡介

1、免疫相關不良妊娠調查問卷1. 姓名： 填空題 *_2. 請輸入您的手機號碼： 填空題_3. 就診卡號 填空題 *_4. 身高：單位：厘米（例160） 填空題 *_5. 體重：單位：公斤 （例55） 填空題 *_6. 您試孕時間有多久 填空題 *_7. 您是否存在以下不孕因素（請勾選所有符合的選項） 多選題 *排卵障礙 輸卵管因素子宮內膜異位癥卵巢功能減退生殖系統(tǒng)畸形盆腔炎癥、粘連男方因素免疫因素其他 _8. 您是否接受過助孕治療 多選題 *是否9. 您的具體助孕治療有哪些？（請勾選所有符合的選項） 多選題 *誘導排卵治療宮腔內人工授精（AIH或AID）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）中醫(yī)腹腔

2、鏡下卵巢打孔術宮腔鏡聯合探查術其他 _10. 您的染色體核型 多選題 *46，XX其他 _11. 您丈夫的染色體 多選題 *46，XY其他 _12. 您是否有結締組織病病史 多選題 *無抗磷脂綜合征（APS）干燥綜合征（SS） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）類風濕性關節(jié)炎（RA）強直性脊柱炎（AS）其他 _13. 目前用藥治療方案 （例如硫酸羥氯喹 每天2次，每次2片） 多選題 *糖皮質激素 劑量 _硫酸羥氯喹 劑量 _阿司匹林 劑量 _他克莫司 _環(huán)孢素 _硫唑嘌呤 _低分子肝素 _生物制劑 _14. 您過去是否曾接受婦科手術 多選題 *無卵巢囊腫剔除術單側卵巢切除術子宮肌瘤剔除術子宮內膜息肉切除

3、術子宮縱隔切除術子宮內膜異位癥相關手術治療輸卵管積水的手術輸卵管妊娠手術治療剖宮產其他 _15. 既往發(fā)生異位妊娠次數：_次 填空題 *_16. 您既往是否有自然流產 多選題 *無有17. 若您曾發(fā)生自然流產，填寫次數及流產孕周 填空題_18. 您是否行胎兒染色體檢查 單選題是，胎兒染色體結果正常是，胎兒染色體結果異常否19. 您目前是否已經妊娠 單選題 *是否20. 您的末次月經時間 填空題 *_21. 您選擇的受孕方式 多選題 *自然妊娠人工授精（AID）體外受精-胚胎移植（IVF-ET） 移植次數 _22. 您是否存在標準外磷脂抗體陽性 多選題 *無狼瘡抗凝物 抗磷脂酰絲氨酸/抗凝血酶原IgG抗體 抗磷脂酰絲氨酸/抗凝血酶原IgM抗體抗磷脂酰肌醇IgG抗體抗磷脂酰肌醇IgM抗體人抗膜聯蛋白A2抗體(ANXA2)抗2糖蛋白第一結構域(hrGPIDI)23. 您的甲狀腺功能是否正常 單選題 *是否24. 若您有甲狀腺功能異常，目前治療方案為（例優(yōu)甲樂1片） 填空題_25. 您的血糖代謝水平 多選題 *正常糖耐量異?？?/p>

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