顱內(nèi)壓增高課件16

1、顱內(nèi)壓增高羅福榮2013.5.22顱內(nèi)壓增高定義 顱內(nèi)壓（ICP）.81.8KPammH2O(2KPa)顱內(nèi)壓增高_(dá) 各種因素顱內(nèi)壓的形成腦組織顱腔內(nèi)容物 腦脊液 血液 顱內(nèi)壓（ICP）上述三種內(nèi)容物使顱內(nèi)保持一定的壓力顱內(nèi)壓的形成與正常值ICP正常范圍： 成人70-200mmH2O（0.7 2.0 Kpa) 兒童50-100mmH2O（0.5 1.0 Kpa)病因和發(fā)病機(jī)制(顱腔與顱內(nèi)容物）腦體積增加顱內(nèi)血容量增加顱內(nèi)腦脊液量增加顱內(nèi)占位病變顱腔狹小顱內(nèi)壓增高的原因1、顱腔內(nèi)容物增多: （1）腦體積增大-腦水腫 （2）腦脊液增多-腦積水 （3）腦血流量增加-腦血管擴(kuò)張 2、顱內(nèi)占位病變： 血

2、腫，腫瘤，膿腫等 3、顱腔容積減小: 狹顱癥，顱底凹陷癥顱內(nèi)壓增高的后果1. 腦血流量的影響(Influence of cerebral blood flow)：2. 腦疝（Brain herniation ）：3. 腦水腫（Hydrocephalus）： 4. 庫欣（Cushing）反應(yīng)： 兩慢一高，急性顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)。顱內(nèi)壓增高的后果5. 胃腸功能紊亂及消化道出血（Gastrointestinal dysfunction and hemorrhage of digestive tract）： 下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂，表現(xiàn)為上消化道出血。6.神經(jīng)性肺水腫（Neurogeni

3、c pulmonary edema）： 呼吸急促，并有大量血性泡沫痰等。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償腦脊液的調(diào)節(jié) CSF顱外；CSF 吸收加快；CSF 分泌減少顱內(nèi)血容量的調(diào)節(jié) 靜脈血擠到顱外血循環(huán) 腦血流量（CBF）腦灌注壓（CPP)_腦血管阻力（CVR）調(diào)節(jié)ICP35mmHg;CPP4050mmHg; 依化學(xué)因素自動調(diào)節(jié)（PaCO2在0mmHg時， PaCO2上升 mmHg，腦血管擴(kuò)張；相反，則 ） 分期和臨床表現(xiàn)早期頭痛、嘔吐等，mmHg,CBF正常高峰期 顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)癥”頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。為正常2，代償期無顱壓增高癥狀衰竭期深昏迷，腦灌注壓mmHg,腦死亡引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損

4、傷 腦寄生蟲病顱內(nèi)腫瘤 顱腦先天性疾病顱內(nèi)感染 良性顱內(nèi)壓增高腦血管病 腦缺氧顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因不同可分為兩類：（一）彌漫性顱內(nèi)壓增高(Diffused increased ICP) 特點：無壓力差 無腦組織移位 耐受力大（二）局灶性顱內(nèi)壓增高(Localized increased ICP) 特點：有壓力差 有腦組織移位 耐受力小顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同分為三類：（一）急性(acute)顱內(nèi)壓增高 見于各種類型的顱內(nèi)出血（二）亞急性(subacute)顱內(nèi)壓增高 常見于各種惡性顱內(nèi)腫瘤（三）慢性(chronic)顱內(nèi)壓增高 常見于良性腫瘤引起顱內(nèi)壓增高的疾病1.顱腦損傷

5、(craniocerebral injury) ： 顱內(nèi)血腫及腦挫傷伴有腦水腫是顱內(nèi)壓增高的常見原因。 引起顱內(nèi)壓增高的疾病2.顱內(nèi)腫瘤(intracranial tumors)：80以上出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，腫瘤的大小、部位、性質(zhì)和生長速度與顱內(nèi)壓增高的程度有關(guān)。引起顱內(nèi)壓增高的疾病3.顱內(nèi)感染(intracranial infection) ： 腦膿腫（intracerebral abscess）、結(jié)核性腦膜炎 (tuberculous meningitis)、腦結(jié)核瘤（tuberculoma of brain）。引起顱內(nèi)壓增高的疾病4.腦血管疾病(cerebrovascular disease

6、)： 腦出血(cerebral hemorrhage)、 蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)。引起顱內(nèi)壓增高的疾病5.腦寄生蟲病(cerebral parasitosis)： 腦囊蟲病。6.顱腦先天性疾病(congenital disease of brain)：先天性腦積水、顱底凹陷和先天性小腦扁桃體下疝畸形、狹顱癥等。7.良性顱內(nèi)壓增高(benign increased ICP)：又稱假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見。8.腦缺氧(cerebral anoxia): 心跳驟停、呼吸道梗阻引起腦缺氧和繼發(fā)腦水腫。臨床表現(xiàn)（一）1. 頭痛(headache )：是顱內(nèi)

7、壓增高最常見的癥狀。2. 嘔吐(vomit )：典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐。3. 視神經(jīng)乳頭水腫(papilloedema)：是重要的觀體征。以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的“三主征” 。臨床表現(xiàn)（二）(Clinical manifestations)4.意識障礙及生命體癥變化 ( disturbance of consciousness and changes of physical signs)：嗜睡、反應(yīng)遲鈍，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強(qiáng)直。血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高甚至呼吸停止。5.其他癥狀(others)：頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張

8、。小兒頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起，破罐音等。顱內(nèi)壓增高的診斷 病史 癥狀體征 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 輔助檢查 CT MRI DSA X-RAY 腰椎穿刺 （慎行）顱內(nèi)壓增高的治療處理原則：使顱內(nèi)壓控制在較低水平，保證正常的腦灌注壓及能量供應(yīng)減輕腦水腫，防止腦移位或腦疝形成，爭取時間進(jìn)行病因治療。 一般處理 密切觀察瞳孔、意識、生命體征 半臥位、吸氧、通便 保持呼吸道通暢 保持水電解質(zhì)酸堿平衡 病因治療： 腫瘤切除，血腫清除，腦脊液分流手術(shù)，減壓手術(shù)顱內(nèi)壓增高的治療對于原因不明或暫時不能解除病因者處理 A. 脫水治療 B. 激素治療 C. 過度換氣 D.冬眠低溫治療 E.手術(shù)顱

9、內(nèi)壓增高的治療降顱壓治療(Lower ICP) ： 高滲利尿劑應(yīng)用原則：意識清楚，顱內(nèi)壓增高程度輕選用口服藥，有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重，選用靜脈和肌肉注射?？诜帲阂阴＿虬贰北降?、速尿等。靜脈藥：甘露醇、甘油果糖、速尿、血漿、白蛋白等。顱內(nèi)壓增高的治療A 脫水治療：20%甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白B 激素治療： 控制感染，搶救休克 減輕術(shù)后腦膜的粘連 防止腦水腫 垂體功能低下的替代療法顱內(nèi)壓增高的治療C 過度換氣：PaCO2使腦血管收縮，減少腦血流量D 冬眠低溫療法：減少腦耗氧量，降低腦血流量和血壓E 巴比妥類藥物血管收縮，抑制腦脊液生成(CDE作用減少腦血流量)F 手術(shù)：腦室外

10、引流 腦室腹腔分流-腦積水護(hù)理診斷1 疼痛2 組織灌注量改變3 體液不足有體液不足的危險 ：與嘔吐和脫水有關(guān)4 有受傷的危險 ：與視力障礙，復(fù)視以及意識障礙有關(guān)5 潛在的并發(fā)癥 ：腦疝護(hù)理診斷（一）一般護(hù)理1 平臥位，或抬高床頭1530，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫2 給氧：持續(xù)或間斷吸氧，使腦血管收縮，降低腦血流量飲食與補(bǔ)液：神志清楚者，低鹽普通飲食;不能進(jìn)食者應(yīng)輸液，要控制速度和總量，注意水、電解質(zhì)和酸堿平衡；保證熱量、蛋白質(zhì)和維生素等基本營養(yǎng)的供應(yīng)。生活護(hù)理：滿足病人日常生活需要，避免意外損傷護(hù)理診斷(二）病情觀察1 意識狀態(tài) ：可反應(yīng)大腦皮層和腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)意識障礙分級法：清醒、

11、嗜睡、模糊、淺昏迷、深昏迷GCS昏迷評分法：睜眼、語言、運(yùn)動2 瞳孔變化 ：雙側(cè)瞳孔是否等大等圓、對光反射的靈敏度3 生命體征改變：包括脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)度，血壓及脈壓差，呼吸的頻率和幅度及類型等4 腦疝 ：注意對病人意識、瞳孔、生命體征和肢體活動的觀察 Gcs昏迷評分表睜眼反應(yīng)計分 言語反應(yīng)計分 運(yùn)動反應(yīng)計分 自動睜眼 4 回答正確 5 遵醫(yī)囑活動 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛躲避 4 不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛肢曲 3 不能發(fā)音 1 刺痛肢伸 2 不能活動 1言語反應(yīng)：回答正確：能對答，對時間、地點 、人物定向準(zhǔn)確?；卮疱e誤：能對答

12、，但對時間、地點、人物定向有錯誤。語無倫次：胡言亂語，不能對答。只能發(fā)音：能發(fā)出無法理解的聲音，但無語言。運(yùn)動反應(yīng)：遵囑活動：能按指令完成動作。刺痛定位：手舉向疼痛部位。刺痛躲避：刺痛時肢體能回縮。刺痛肢曲：刺痛時雙上肢呈過度，異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）。刺痛肢伸：刺痛時肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）。不能活動：刺痛時肢體松馳，無動作。護(hù)理診斷（三）防止顱內(nèi)壓驟升的護(hù)理1 休息：勸慰病人安心休養(yǎng)，避免情緒激動2 保持呼吸道通暢: 防止頸部過伸，過曲，及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物，舌后墜者應(yīng)托起下頜或置口咽通氣管，必要時行氣管切開3 避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時治療感冒和咳嗽，防止肺部感染；多吃蔬菜水果或

13、使用緩瀉劑以防止便秘4 及時控制癲癇發(fā)作：按醫(yī)囑定時定量給抗癲癇藥物，一旦發(fā)作應(yīng)及時抗癲癇和降低顱內(nèi)壓護(hù)理診斷（四）對癥護(hù)理1 高熱：及時給予有效降溫措施，必要時應(yīng)用冬眠低溫療法2 頭痛：適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶，避免咳嗽、彎腰、打噴嚏、低頭等頭痛加重的因素3 躁動：尋找原因，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，禁用強(qiáng)制約束4 嘔吐：及時清理呼吸道，防止誤吸，觀察并記錄嘔吐物的量和性狀5 尿潴留：誘導(dǎo)刺激排尿，無效者可導(dǎo)尿，注意會陰部清潔衛(wèi)生6 便秘：用緩瀉劑和潤滑劑幫助排便，禁止高壓灌腸護(hù)理診斷（5）脫水治療的護(hù)理脫水治療可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和血糖升高，注意觀察和記錄24h出入液量（6）激素治療的護(hù)理激素可

14、以引起消化道應(yīng)激性潰瘍和增加感染機(jī)會，應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理（7）冬眠低溫治療的護(hù)理（8） 心理護(hù)理腦疝Cerebral Herniation當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔因病變使其壓力比鄰近分腔的壓力高時，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。 腦干受壓移位-腦干出血 同側(cè)大腦腳受壓-對側(cè)偏癱 同側(cè)動眼神經(jīng)受壓-同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹 大腦后動脈受壓-枕側(cè)皮層缺血壞死 腦組織堵塞小腦幕切跡裂孔和枕骨大孔-腦積水腦疝病理腦疝的分類1 、小腦幕切跡疝2 、 枕骨大孔疝1 、小腦幕切跡疝 意識障礙進(jìn)行性加重 雙側(cè)瞳孔不等大 對光反射遲鈍或消失 病變對側(cè)出現(xiàn)中樞性癱瘓臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝常正疝腦病理生理延髓受壓、腦脊液循環(huán)障礙；慢性者可無癥狀或癥狀輕微； 分為慢性和急性枕骨大孔疝；急性者壓迫生命中樞迅