牡丹江市個(gè)體診所申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)

1、牡丹江市個(gè)體診所申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)設(shè)置人簽字 登 記 號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 年 月 日批準(zhǔn)文號(hào) 字（ ）第 號(hào) 牡丹江市衛(wèi)生局制注：此表填寫(xiě)一式三份附表51 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱擬開(kāi)業(yè)日期 年 月 日登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）所有制形式：私人 隸屬關(guān)系其他 主管單位名稱： 衛(wèi)生局服務(wù)對(duì)象 (1)社會(huì) (2)境外人員(3)社會(huì)+境外人員 ( )醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：電話傳真郵政編碼設(shè)置人姓名出生年月 性別 男 女職務(wù)最高學(xué)歷專業(yè)職稱占地面積 m2建筑面積 m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計(jì) 萬(wàn)元固定資金 萬(wàn)元流動(dòng)資金 萬(wàn)元服務(wù)方式：門診 備注附表5-2-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)谥袆潯?/p>

2、代碼診療科目代碼診療科目01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.604.704.804.905.05.106.06.106.206.306.406.506.607.07.107.207.3預(yù)防保健科內(nèi)科呼吸內(nèi)科專業(yè)消化內(nèi)科專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)心血管內(nèi)科專業(yè)血液內(nèi)科專業(yè)腎病學(xué)專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)免疫學(xué)專業(yè)變態(tài)反應(yīng)專業(yè)老年病專業(yè)其他外科普通外科專業(yè)神經(jīng)外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)心臟大血管外科專業(yè)燒傷科專業(yè)整形外科專業(yè)其他婦產(chǎn)科婦科專業(yè)婦女保健青春期保健專業(yè)圍產(chǎn)期保健專業(yè)更年期

3、保健專業(yè)婦女心理衛(wèi)生專業(yè)婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)其他兒科新生兒專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.08.108.208.308.408.508.609.09.109.209.309.409.509.61011.11.111.211.311.412.12.112.212.312.412.512.613.14小兒心臟病專業(yè)小兒腎病業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其他小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)其他兒童保健兒章生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)

4、兒童五官保健專業(yè)兒童康復(fù)專業(yè)其他眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其他口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復(fù)專業(yè)口腔預(yù)防保健專業(yè)其他醫(yī)療美容科附表5-2代碼診療科目代碼診療科目15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.26.30.地方病科康復(fù)醫(yī)學(xué)科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科臨終關(guān)懷科31.32.5050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.中醫(yī)科 內(nèi)科專業(yè) 外科專

5、業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)急診科專業(yè)預(yù)防保健科專業(yè)其他民族醫(yī)學(xué)科 維吾爾醫(yī)學(xué) 藏醫(yī)學(xué)蒙醫(yī)學(xué)彝醫(yī)學(xué)傣醫(yī)學(xué)其他中西醫(yī)結(jié)合科附表53 人員情況醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士附表54 儀器設(shè)備情況序號(hào)名稱數(shù)量備注123456789101112131415161718192021222324252627282930注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。個(gè)體診所帶藥種類核定清單及進(jìn)藥渠道情況統(tǒng)計(jì)診所名稱：序

6、號(hào)藥品名稱進(jìn)藥渠道藥品質(zhì)量1234567891011121314151617181920212223242526272829303132附表55 提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級(jí)主管部門簽 署意 見(jiàn) 年 月 日 （公章）附表56 區(qū)級(jí)、市級(jí)衛(wèi)生局審查人員、主管局長(zhǎng)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批區(qū)級(jí)衛(wèi)生局審查人員意見(jiàn)簽字： 年 月 日區(qū)級(jí)衛(wèi)生局主管局長(zhǎng)意見(jiàn)簽字： 年 月 日區(qū)級(jí)衛(wèi)生局局長(zhǎng)核批簽字： 公章： 年 月 日市衛(wèi)生局 審核人員意見(jiàn)簽字： 年 月 日市衛(wèi)生局主管局長(zhǎng)意見(jiàn)簽字： 年 月 日市衛(wèi)生局局長(zhǎng)核準(zhǔn)簽字： 公章： 年 月 日附表57 核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：社會(huì)服務(wù)方式：門診占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：其他項(xiàng)目核準(zhǔn)藥品種類及名稱：附表58 核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許