終末期心臟病的外科治療-王春生-幻燈課件

1、王春生 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院上海市心血管病研究所復(fù)旦大學(xué)器官移植中心終末期心臟病的外科治療大連 2009.08AHA心力衰竭D級(jí)預(yù)期壽命74000例。共有202個(gè)中心接受心臟移植手術(shù)。1987年美國(guó)列為常規(guī)手術(shù)，目前每年完成2300例，歐洲每年完成800-1000例。國(guó)外心臟移植概況參照Minnesota, UCLA, Stanford & J Heart Lung Transplant 2006中國(guó)心臟移植背景中國(guó)第一例心臟移植由上海張世澤醫(yī)師于1978.4.31日完成，受體為終末期風(fēng)濕性心臟病患者，患者術(shù)后109天后死于急性排斥反應(yīng)（亞洲第一例）。中國(guó)第一例心臟移植病人中國(guó)心臟移植背景經(jīng)歷

2、了近14年的沉寂后，1992年心臟移植再次在中國(guó)開展開來。1992.3 北京安貞醫(yī)院 1992.4 哈爾濱醫(yī)大二院 開始開展心臟移植手術(shù)。近10年來，發(fā)展迅速，療效與國(guó)際水平接近。中國(guó)心臟移植概況目前，全國(guó)共26家醫(yī)院開展心臟移植手術(shù)，其中成規(guī)模的僅5-6家。不完全統(tǒng)計(jì)，至2007.8月全國(guó)共完成原位心臟移植近600例（其中上海中山醫(yī)院完成243例）。選擇合適的受體。心臟保存技術(shù)手術(shù)技術(shù)術(shù)后管理科學(xué)隨訪心臟移植的關(guān)鍵因素中國(guó)心臟移植受體病因分布國(guó)外心臟移植受體病因分布J Heart Lung Transplant 2003; 22: 610-72.移植受體的選擇適應(yīng)癥各種病因所引起的終末期心功

3、能衰竭病例。 反復(fù)多次心功能衰竭發(fā)作，經(jīng)各種藥物治療或手術(shù)或經(jīng)心室輔助裝置治療仍無(wú)法糾治。頑固性、難治性室性心律失常；盡管安裝自動(dòng)除顫起搏器（ICD）仍頻發(fā)室性心律紊亂的病例。頑固性、常規(guī)外科手術(shù)不能糾治的心絞痛。難以糾治的復(fù)雜先天性心臟病。未轉(zhuǎn)移、播散的原發(fā)心臟惡性腫瘤。1、多支冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重彌漫性病變，無(wú)適合搭橋的靶血管；LVEDD65mm, LVEF0.20或 RVEF0.35；首選心臟移植。2、大面積心肌梗死后并發(fā)巨大左室室壁瘤，LVEF0.25。3、多次CABG或支架后患者仍有頑固性心力衰竭癥狀，LVEF0.25，則考慮心臟移植。4、其它：心肌梗死后頑固性惡性室性心律失常 頑固性心絞痛

4、患者，搭橋手術(shù)不能緩解移植受體的選擇缺血性心臟病冠心病支架術(shù)后心臟移植1、擴(kuò)張型心肌病， 反復(fù)發(fā)作心衰，室性心律失常，左室血栓，LVEF0.20，首選心臟移植。2、肥厚性心肌病。3、限制性心肌病。4、其它：藥物性心肌病、圍生期心肌病、肌營(yíng)養(yǎng)不良性心肌病等。移植受體的選擇特發(fā)性心肌病難以進(jìn)行解剖學(xué)糾治的先心。如：左心發(fā)育不全綜合征（HLHS）等。修復(fù)手術(shù)具有巨大風(fēng)險(xiǎn)的先心，如嚴(yán)重Shone復(fù)合畸形、主動(dòng)脈弓離斷伴重度主動(dòng)脈瓣下狹窄、有癥狀的三尖瓣下移畸形新生兒等。先天性心臟病術(shù)后頑固性心衰的病例。 60mmHg，要引起重視，測(cè)PVR（肺血管阻力）。靜息時(shí)PVR6Woods 單位或采取措施后4Wo

5、ods單位應(yīng)視為禁忌，要除外測(cè)量誤差。經(jīng)驗(yàn)：反復(fù)心衰,特別是左心衰,是合適的指征。全心衰，全身浮腫者要慎重。移植受體的選擇注意事項(xiàng) 受體的選擇： PRA：陰性，陽(yáng)性者要行淋巴毒素交叉試驗(yàn) ；ABO血型配(按輸血原則)， HLA配型不規(guī)定。體重：體重30-85Kg為宜，超重者找不到合適的供體。預(yù)期壽命和全身狀況：不能過早手術(shù),反之,全身狀況太差者又將影響療效。移植受體的選擇注意事項(xiàng) 肝、腎功能及腹水患者。胰島素依賴糖尿病。活動(dòng)性潰瘍。移植受體的選擇注意事項(xiàng)供心的選擇年齡：男35歲，女40歲體重：基本是越大越好, 240分鐘 (平均312分鐘），心功能恢復(fù)及并發(fā)癥率無(wú)差異。 (其中，6例480分鐘

6、，有600分鐘為國(guó)內(nèi)最長(zhǎng)）。目前的技術(shù)條件下移植心臟缺血的安全時(shí)限可延長(zhǎng)至8小時(shí)。熱缺血60mmHg者術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估：連續(xù)心排量(CCO)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓和肺阻力提出以肺小血管阻力（PVR)為判斷基礎(chǔ) 超過6 Wood 單位仍可手術(shù)80的肺動(dòng)脈壓60mmHg者成功耐受手術(shù)。 王春生 等。原位心臟移植治療終末期心臟病141例。中華器官移植雜志。2006;27(3):152術(shù)后管理吸入NO 10-30 ppm前列腺素E1 ( PGE1 )1030 ng/ kgmin 處理：陳偉，姜楨?？赡嫘苑胃邏涸谛性恍呐K移植術(shù)中的危險(xiǎn)性分析。復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)。2006；33（5):635.肺動(dòng)脈壓降低可達(dá)2

7、0.5% 術(shù)后管理右心衰 高度重視，常規(guī)置漂浮導(dǎo)管。腎 衰藥物：米力農(nóng)、PGE1 、酚妥拉明、硝普鈉、NO持續(xù)血透治療（CRRT)。術(shù)后管理采用UCG、血液酶學(xué)指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等綜合監(jiān)測(cè)，心肌活檢(EMB)不作為常規(guī)。采用 塞尼哌/舒萊 + CNI + MMF + 激素的四聯(lián)方案頑固性排斥反應(yīng)，國(guó)內(nèi)率先用：抗淋巴細(xì)胞抗體（ATG）+血液濾過療法陳昊 王春生 等。l0例同種異體原位心臟移植的術(shù)后近期處理經(jīng)驗(yàn)。中華胸心血管外科雜志。2001;17(5):266。王春生 陳昊等。原 位心 臟移植56例的臨床經(jīng)驗(yàn)。中華醫(yī)學(xué)雜志。2004;84(l9):1589。急性排斥反應(yīng)的防治：排斥反應(yīng)發(fā)病率僅0.0

8、5/病人*年，排斥反應(yīng)總治愈率95%。優(yōu)于其它報(bào)道。頑固性排斥反應(yīng)治愈率80%（優(yōu)于常規(guī)療法的治愈率50%）。王春生 等。原位心臟移植治療終末期心臟病141例。中華器官移植雜志。2006;27(3):152結(jié)果抗排斥治療方案：劑量藥物濃度CyA2-4 mg/kg/day200-300ng/dLFK5060.15 mg/kg/day5-15 ng/dLMMF1.5-3 g/day強(qiáng)的松0.1-1 mg/kg/dayZenapax1 mg/kg /dose術(shù)后管理環(huán)孢素A是首選，F(xiàn)K-506并不優(yōu)于環(huán)孢素A，只是副作用不同。MMF優(yōu)于硫唑嘌呤其它藥物屬“錦上添花”不列為常規(guī)。術(shù)后管理 術(shù)后感染的綜

9、合防治與研究二代頭孢菌素預(yù)防感染，應(yīng)用二周。預(yù)防感染尤其重視手部消毒。預(yù)防病毒治療需要長(zhǎng)療程（3-6月）。重癥感染的抗排斥藥物“休假”療法。重癥肺部真菌感染的綜合療法（抗真菌藥+丙種球蛋白+降低抗排斥藥物）。陳志強(qiáng) 陳昊等。心臟移植術(shù)后早期感染的防治。中華外科雜志。2004;42(2):75。陳昊 王春生 等。l0例同種異體原位心臟移植的術(shù)后近期處理經(jīng)驗(yàn)。中華胸心血管外科雜志。2001;17(5):266。療效中山醫(yī)院結(jié)果: 手術(shù)成功率98.1% 1年存活率: 90% 3年存活率: 83%療效1年存活率: 90% 主要死因： 移植物功能衰竭 急性排斥反應(yīng)3年存活率: 83% 主要死因： 移植物

10、血管病 急性排斥反應(yīng) 感染HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival (1/1982-6/2003)ISHLT2005N followed at longest time point: 25,908J Heart Lung Transplant 2005;24: 945-982 技術(shù)內(nèi)容中山醫(yī)院國(guó)外手術(shù)存活率98.1%95%1年存活率90%84.5%3年存活率83%78%與國(guó)外同類技術(shù)比較 手術(shù)存活率98.1%1年存活率90%3年存活率83%存活曲線：中山醫(yī)院存活率曲線ISHLT 存活率曲線生存率（%）療效特殊、復(fù)雜心臟移植首例兒童心臟移植（2000.6）年齡最大的心臟移植（77歲）首例心臟再移植首例心肝聯(lián)合移植(亞洲)首例心肝腎聯(lián)合移植(亞洲)右位心心臟移植:2例心肺聯(lián)合移植:10例 療效（中山醫(yī)院結(jié)果）90% 患者心功能恢復(fù)為（NYHA) I 到 II級(jí)。部分患者恢復(fù)工作。療效（中山醫(yī)院結(jié)果）療效（中山醫(yī)院結(jié)果）療效（中山醫(yī)院結(jié)果）徐XX移植時(shí)間：2001.7移植后6年國(guó)內(nèi)首例腦死亡供體心臟移植遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要并發(fā)癥： 移植物功能衰竭 感染 急性排斥反應(yīng) 移植物血管病 惡性腫瘤 常見并發(fā)癥高血壓 70%高脂血癥 40%腎功能損害 30%糖尿病 20%移植心臟