妊娠合并肝炎、糖尿病課件

1、妊娠期合并內(nèi)科疾病 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科 馮麗華 妊娠合并肝病病毒性肝炎 病毒性肝炎為多種病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊。虏〔《景仔停℉AV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV） 妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率為0.8%17.8%，同時(shí)妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一病毒性肝炎妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響 妊娠本身不增加對(duì)肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎病毒性肝炎對(duì)母兒的影響 1、對(duì)圍生兒的影響： 妊娠合并病毒性肝炎使流產(chǎn)、早

2、產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均增高，新生兒患病率及死亡率也增高2、對(duì)母體的影響： 早孕反應(yīng)加重、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加、交易發(fā)生產(chǎn)后出血、妊娠晚期出現(xiàn)重癥肝炎及死亡率較非孕婦高病毒性肝炎妊娠、分娩對(duì)病毒性肝炎的影響 妊娠本身不增加對(duì)肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍病毒性肝炎病毒性肝炎的垂直傳播 甲型肝炎 垂直傳播的可能性極小 宮內(nèi)傳播 乙型肝炎 產(chǎn)時(shí)傳播（主要途徑） 產(chǎn)后傳播 丙型肝炎 處置傳播的發(fā)生率4%-7% 丁型肝炎 傳播途徑與HBV相同 戊型肝炎 傳播途徑與HAV相似 病毒性肝炎妊娠合并重癥肝炎：1

3、 消化道癥狀嚴(yán)重：食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水2 黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于171umol/l3 出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置4 凝血功能障礙，全身出血傾向5 迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷6 肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎衰病毒性肝炎鑒別診斷： 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合癥 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害病毒性肝炎輕癥肝炎處理要點(diǎn)： 妊娠期處理原則與非孕期相同 注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食 積極進(jìn)行保肝治療 出現(xiàn)黃疸立即住院，按重癥肝炎處理 避免應(yīng)用肝損害藥物 注

4、意預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 主要發(fā)生在妊娠晚期，以皮膚瘙癢和膽汁酸高值為特征，主要危害胎兒安全 發(fā)病率為0.8%-1.2% 具有明顯的地域及種族差異 目前病因尚不明確 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對(duì)母兒的影響：對(duì)孕婦的影響： 維生素K吸收減少，導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂對(duì)胎兒、新生兒影響： 膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高，可發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或羊水胎糞污染妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床表現(xiàn)： 1 癥狀： 多數(shù)患者首發(fā)癥狀為妊娠晚期發(fā)生無(wú)損傷 的皮膚瘙癢，程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕 夜間加重 2 體征： 四肢皮膚可見(jiàn)

5、抓痕，部分患者可出現(xiàn)輕度 黃疸妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷： 確診依靠實(shí)驗(yàn)室檢查 血清膽汁酸測(cè)定：最主要的特異性診斷。妊娠30周時(shí)開(kāi)始突然升高，產(chǎn)后下降，約5-8周后恢復(fù)正常 無(wú)誘因皮膚瘙癢及膽汁酸超過(guò)11umol/l即可診斷 肝功能測(cè)定：多數(shù)患者AST、ALT輕度至中度升高，為正常水平2-10倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕度至中度升高1、糖尿病合并妊娠 妊娠前已有糖尿病2、妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM） 妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病糖尿病孕婦中80%以上為GDM大多數(shù)GDM患者產(chǎn)后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但20%50%將來(lái)發(fā)展成

6、糖尿病妊娠對(duì)糖代謝的影響妊娠期糖代謝的主要特點(diǎn)： 葡萄糖需求量增加 胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足 妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化使無(wú)糖尿病患者發(fā)生GDM、隱性糖尿病呈顯性或原有糖尿病的患者病情加重妊娠對(duì)糖代謝的影響1.葡萄糖需要量增加 胎兒能量的主要來(lái)源是通過(guò)胎盤(pán)從母體獲取葡萄糖。妊娠時(shí)母體適應(yīng)性改變，可使孕婦空腹血糖比非孕時(shí)偏低。在妊娠早期，由于妊娠反應(yīng)、進(jìn)食減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致饑餓性酮癥酸中毒或低血糖昏迷等妊娠對(duì)糖代謝的影響2.胰島素抵抗和胰島素分泌相對(duì)不足 妊娠期胰腺功能亢進(jìn)，增加胰島素分泌，升高血糖從而滿足胎兒對(duì)葡萄糖的需求，這種作用隨孕期進(jìn)展而增加。胎盤(pán)合成的胎盤(pán)生乳素、雌激素、孕激素、胎盤(pán)

7、胰島素酶以及母體腎上腺皮質(zhì)激素均具有拮抗胰島素的功能，使孕婦組織對(duì)胰島素的敏感性下降。應(yīng)用胰島素治療的孕婦，如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，可能會(huì)出現(xiàn)血糖異常增高甚至發(fā)生酮癥酸中毒。胎盤(pán)娩出后，胎盤(pán)分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少糖尿病對(duì)妊娠的影響（一）對(duì)孕婦的影響（二）對(duì)胎兒的影響（三）對(duì)新生兒的影響對(duì)孕婦的影響 孕早期自然流產(chǎn)率增加，達(dá)15%30%。多見(jiàn)于血 糖控制不良的患者 易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的35倍 糖尿病并發(fā)腎病變時(shí)，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生 率高達(dá)50%以上 抵抗力下降，易合并感染，泌尿系統(tǒng)感染最常見(jiàn) 羊水過(guò)多，其發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍 巨大胎兒發(fā)生率

8、明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手 術(shù)產(chǎn)幾率增高 容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒對(duì)胎兒的影響 巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%40% 胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率為21% 早產(chǎn)發(fā)生率為10%25% 胎兒畸形率為6%8%對(duì)新生兒的影響 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加 新生兒低血糖 低鈣血癥和低鎂血征 其他：高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等的發(fā) 生率，均較正常妊娠的新生兒高診 斷 孕前糖尿病已經(jīng)確診或有典型的糖尿病三多一少癥狀的孕婦，于孕期較易確診 但GDM孕婦常無(wú)明顯癥狀，有時(shí)空腹血糖可能正常，容易漏診和延誤治療妊娠合并糖尿病的分期A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年，無(wú)血管病變C級(jí)：發(fā)病年齡

9、1019歲，或病程1019年，無(wú)血管病變D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病變F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：增生性視網(wǎng)膜病變H級(jí)：糖尿病性心臟病妊娠期糖尿病分期 根據(jù)母體血糖控制情況進(jìn)一步將GDM分為A1與A2兩級(jí)A1級(jí)：空腹血糖5.8mmol/l，經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/l。 母兒合并癥較少，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常A2級(jí)：經(jīng)飲食控制，空腹血糖5.8mmol/l，餐后2小時(shí)血糖 6.7mmol/l 妊娠期需加用胰島素控制，母兒合并癥的發(fā)生率增高，胎兒畸形率增加處 理處理原則： 維持血糖正常范圍 減少母兒并發(fā)癥 降低圍生兒死亡率妊娠期處理1.血糖控制 飲食治療

10、胰島素治療2.孕期監(jiān)護(hù)妊娠期處理血糖控制飲食治療熱卡分配： 碳水化合物 40%-50%，蛋白質(zhì) 20%，脂肪 30%-40% 早餐 10%、午餐 30%、晚餐 30%、3次餐間點(diǎn)心 30%GDM：根據(jù)體重計(jì)算每日需要熱卡糖尿病合并妊娠： 體重標(biāo)準(zhǔn)體重10%者 36-40kcal/kg/日 標(biāo)準(zhǔn)體重者 30kcal/kg /日 120%-150%標(biāo)準(zhǔn)體重者 24kcal/kg /日 150%標(biāo)準(zhǔn)體重者 12-18kal/kg /日妊娠期處理血糖控制胰島素治療 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)： 空腹3.3-5.6mmol/l，餐后2小時(shí)4.4-6.7mmol/l，夜間4.4-6.7mmol/l，三餐前3.3-

11、5.8mmol/l孕期：隨孕周增加，胰島素用量不斷增加，用量高峰時(shí)間在妊娠32-33周，一部分患者妊娠晚期胰島素用量減少產(chǎn)程中：易發(fā)生低血糖，產(chǎn)程中停用所有皮下注射胰島素，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖產(chǎn)褥期：胰島素用量應(yīng)減少至產(chǎn)前的1/3-1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖調(diào)整用量，多在產(chǎn)后1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平妊娠期處理孕期監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血糖、尿糖及酮體、糖化血紅蛋白、眼底檢查和腎功能等 孕早、中期采用超聲及血清學(xué)篩查胎兒畸形 孕32周起可采用NST、臍動(dòng)脈血流測(cè)定及胎動(dòng)計(jì)數(shù)等判斷胎兒宮內(nèi)安危產(chǎn)時(shí)處理1.分娩時(shí)機(jī)： 原則上在加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)、控制血糖的同時(shí)，盡量在38周后分娩 但當(dāng)出現(xiàn)糖尿病血

12、糖控制不滿意，伴血管病變，合并重度子癇前期，嚴(yán)重感染，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫等情況，應(yīng)提前終止妊娠2.分娩方式： 妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征 出現(xiàn)巨大胎兒、胎盤(pán)功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。糖尿病并發(fā)血管病變等，多需要提前終止妊娠，并常需要剖宮產(chǎn) 陰道分娩時(shí)，產(chǎn)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長(zhǎng)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程大于16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒。產(chǎn)程中血糖不低于5.6mmol/l以防止發(fā)生低血糖，也可按每4克糖加1單位胰島素比例給予補(bǔ)液新生兒處理新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血檢查血糖無(wú)論體重大小均按早產(chǎn)兒處理注意保溫、吸氧，提早喂糖水，早開(kāi)奶新生兒娩出后30分

13、鐘開(kāi)始定時(shí)滴服25%葡萄糖液注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及NRDS發(fā)生預(yù) 后 妊娠期糖尿病患者在分娩后一定時(shí)期血糖可能恢復(fù)正常。但GDM患者中一半以上將在未來(lái)20年內(nèi)最終成為II型糖尿病患者，而其越來(lái)越多的證據(jù)表明，其子代有發(fā)生肥胖與糖尿病的可能孕期檢查孕前檢查 健康史 既往史 疾病史，手術(shù)史 孕產(chǎn)史 家族史 月經(jīng)史 孕前檢查全身檢查：通過(guò)全身檢查，了解其發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、身高、步態(tài)、有無(wú)水腫、重要臟器有無(wú)病變，乳房發(fā)育情況以及四肢有無(wú)畸形等體重、血壓孕前檢查輔助檢查： 包括血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功、腎功、甲功、TORCH、HIV、梅毒、乙肝兩對(duì)半、甲肝抗體、丙肝抗體、分泌物常規(guī)、支原體、衣原體，心電圖，B超（消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管、婦科）等 早期產(chǎn)檢確定宮內(nèi)妊娠中期產(chǎn)檢體重、血壓、宮高、腹圍、浮腫檢查、胎心聽(tīng)診、尿常規(guī)、血常規(guī)是每次產(chǎn)檢均應(yīng)該檢查的項(xiàng)目心電圖檢查晚期產(chǎn)檢體重、血壓、宮高、腹圍、浮腫檢查、胎心聽(tīng)診、尿常規(guī)、血常規(guī)、骨盆內(nèi)診、心電圖、B超檢查、胎兒監(jiān)護(hù) 孕早期唐氏篩查：孕11-13+6周NT值 ：孕11-13+6周孕中期唐氏篩查：