妊娠診斷 孕期保健課件

1、妊娠診斷和孕期保健北京大學(xué)第一醫(yī)院 鄭濤妊娠分期依據(jù)妊娠不同時(shí)期的臨床特點(diǎn)，將妊娠分為三期： 早期妊娠 妊娠12周末以前中期妊娠 妊娠第13-27周末 晚期妊娠 妊娠第28周及其以后第一節(jié) 早期妊娠的診斷一、癥狀1、停經(jīng) 停經(jīng)往往是已婚婦女妊娠最早、最重要的癥狀 非特異2、早孕反應(yīng) 半數(shù)婦女停經(jīng)6周后出現(xiàn)早孕反應(yīng)，如頭暈、乏力、嗜睡、厭油、惡心、嘔吐等，與HCG、胃泌素、胃酸分泌、胃排空延遲有關(guān)3、尿頻 增大的子宮的壓迫作用所致 4、乳房增大 脹痛、乳頭疼痛、哺乳婦女乳汁減少二、體征 1、生殖器的變化：宮頸陰道著色（紫藍(lán)色）-靜脈充血所致子宮增大變軟，并隨孕周增加而明顯。（Hegars sig

2、n）2、乳房變化： 乳房增大，乳暈著色，蒙結(jié)節(jié)妊娠試驗(yàn)HCG檢測(cè)人絨毛膜促性腺激素 (HCG)是合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白激素。受精第6日滋養(yǎng)層形成，開始分泌HCG。著床后（受精10日）用RIA法能在母血中檢出HCG-。是早孕診斷最敏感的方法。試紙法檢測(cè)（免疫學(xué)方法）尿HCG是臨床最常用的早孕診斷方法，30天超聲波檢查 B型超聲波： 臨床最常用，最早 在妊娠5周孕囊卵黃囊：宮內(nèi)妊娠標(biāo)志超聲波檢查超聲多普勒檢查：最早在7周可探及胎心音宮頸粘液檢查 橢園體 持續(xù)2周以上提示妊娠BBT （Basal Body Temperature ）測(cè)定 利用黃體酮的升體溫作用，BBT高溫相持續(xù)3周以上提示妊娠

3、綜合判斷臨床上需要做出早孕妊娠的情況非常多，應(yīng)綜合病史、體征、輔助檢查，一時(shí)不能做出診斷時(shí)，可觀察1周，切忌過分依賴妊娠試驗(yàn)、超聲波等檢查還需排除異位妊娠、卵巢囊腫、膀胱充盈等相鑒別第二節(jié)中晚期妊娠的診斷二、體征1、子宮按孕周增大 2、胎動(dòng)（Fetal movememt）3、胎心音 4、胎體可及1、子宮按孕周增大 手測(cè)宮底高度、尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度隨孕周而增加，但受臍恥間距、胎兒發(fā)育、羊水量、胎數(shù)等影響2、胎動(dòng)（Fetal movememt）胎兒在子宮內(nèi)的活動(dòng)胎動(dòng)。是胎兒情況良好的反映，孕18-20周開始自覺有胎動(dòng)，檢查時(shí)可及，一般每小時(shí)3-5次，隨孕周而增多，足月后又減少。3、胎心音是胎兒心臟跳

4、動(dòng)的聲音，一般在孕18-20周，用一般聽筒在孕婦腹壁上即可聽到胎心音，此時(shí)可確定妊娠，且為活胎。聽診部位：臍周或胎背側(cè)聽診最清楚胎心音的特點(diǎn)：雙音、二音接近如鐘表的“滴答”聲，速度快，每分鐘120-160次聽到胎心音應(yīng)與子宮雜音、腹主動(dòng)脈雜音、臍帶雜音、胎動(dòng)音區(qū)別4、胎體可及孕20周后經(jīng)腹部可及子宮內(nèi)的胎體，晚孕時(shí)更清楚，胎頭園而硬，胎背寬而平，胎臂寬而軟，胎兒肢體小而不規(guī)則，應(yīng)注意檢查才能明確。陰道或腹部浮球感第三節(jié)胎產(chǎn)式 胎先露 胎方位胎兒在宮腔內(nèi)的位置不同，可有不同的胎產(chǎn)式，胎先露、胎方位、對(duì)分娩經(jīng)過影響較大，故在臨產(chǎn)前應(yīng)盡早明確胎兒在宮腔內(nèi)的位置，有利于及時(shí)糾正異常位置胎姿勢(shì)（feta

5、l attitude）胎兒在子宮內(nèi)的正常姿勢(shì)稱胎姿勢(shì)，妊娠28周前羊水較多，胎體較小，胎兒的位置和姿勢(shì)易變，32周后才相對(duì)固定下來。二、胎先露 （Fetal presentation）最先進(jìn)入母體骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露頭先露臀先露肩先露復(fù)合先露等三、胎方位（Fetal position）胎兒先露部的指示點(diǎn)（指定部位）與母體骨盆的關(guān)系稱為胎方位簡(jiǎn)稱胎位。先露部的骨質(zhì)指示點(diǎn)：枕先露枕骨（O）、面先露頦骨（M）臀先露 骶骨（S）、肩先露肩胛骨（Sc）與母體骨盆左（L）、右（R）、前（A）、后（P）、橫（T）的關(guān)系而構(gòu)成不同胎位，如LOA示枕左前位。Occipitale. Mentum. Sac

6、rum. ScapulaLeft. Right. Anterior. Posterior. Transvers.小結(jié)臨床上，多以月經(jīng)逾期未至而就診，偶以少量不規(guī)則陰道流血就醫(yī)生育期，青春期有性生活，首先考慮妊娠HCG，B超孕期保健 定義 Definition孕期監(jiān)護(hù)包括對(duì)孕婦的定期產(chǎn)前檢查和對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)，以及胎盤及胎兒成熟度的監(jiān)測(cè)，是貫徹預(yù)防為主、及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保障孕婦及胎兒健康，安全分娩的必要措施。圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期。國(guó)際上對(duì)圍生期的規(guī)定有4種，我國(guó)采用圍生期計(jì)算圍生期死亡率，即：從妊娠滿28周至產(chǎn)后1周。孕前期遺傳疾病，遺傳咨詢生育年齡:21-29盆腔檢查TORCH:

7、IgG IgMTCT葉酸第一節(jié) 產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查的時(shí)間從確診早孕時(shí)開始26周前：4周一次妊娠26-36周期間：每2周檢查一次自妊娠36周起：每周檢查一次高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)首次產(chǎn)前檢查病史一般情況：年齡，職業(yè)本次妊娠過程月經(jīng)史、既往孕產(chǎn)史既往史及手術(shù)史家族史丈夫健康狀況 核對(duì)孕周推算預(yù)產(chǎn)期檢查全身檢查血壓 水腫產(chǎn)科檢查 腹部檢查 四步觸診 骨盆測(cè)量 軟產(chǎn)道檢查檢查 繪制妊娠圖 輔助檢查 血尿常規(guī) 血型 感篩 尿常規(guī) 肝腎功 B超 心電圖 遺產(chǎn)學(xué)檢查等腹 部 檢 查 視：腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等 觸：腹壁肌緊張度、有無腹直肌分離，羊水多少、子宮肌敏感程度、宮高、腹圍、

8、四步觸診法聽：胎心四步觸診法中晚期妊娠（產(chǎn)道檢查）骨盆外測(cè)量（external pelvimetry）髂棘間徑（interspinal diameter，IS）：2326cm髂嵴間徑（intercristal diameter，IC）：2528cm骶恥外徑（external conjugate，EC）：1820cm坐骨結(jié)節(jié)間徑（intertuberal diameter，IT）or 出口橫徑（transverse outlet，TO）：8.5-9.5cm出口后矢狀徑：恥骨弓角度（angle of pubic arch）骨盆內(nèi)測(cè)量（internal pelvimetry）對(duì)角徑（diagonal

9、 conjugate，DC）：12.5-13cm坐骨棘間徑（interspinous diameter）：10cm坐骨切跡寬度：容納3指3. 陰道檢查 孕早期行陰道內(nèi)診檢查，了解產(chǎn)道、子宮、附件有無異常（妊娠最后1個(gè)月及臨產(chǎn)后避免不必要的陰道檢查） 4.肛診 了解胎先露、骶骨、坐骨棘、坐骨切跡及骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度 產(chǎn)前檢查復(fù)診病史：上次檢查后，水腫、頭暈、腹痛、流血、胎動(dòng)檢查：血壓，體重，四部觸診血尿常規(guī)，每月一次B超復(fù)查胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位，聽胎心，注意子宮高度、胎兒大小與妊娠月份是否相符預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間 妊娠期不同孕周保健及檢查項(xiàng)目：12周以前，妊娠反應(yīng)較重，體重增加不明顯，應(yīng)補(bǔ)充葉酸，合理

10、膳食，少量多餐，清淡，易消化食品，孕婦應(yīng)戒煙，戒酒，遠(yuǎn)離違禁藥品12周以后，建立孕期病歷卡，查血壓，體重，心電圖，產(chǎn)科檢查，聽胎心音及實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)，血型，病毒三項(xiàng)，肝腎功能，血糖11-13+6周，NT篩查15周以后，唐氏篩查，AFP,HCG,E3，MOM值20周，如有缺鈣癥狀者，予以補(bǔ)充鈣劑20-24周做彩超篩查畸形24-28周，做妊娠糖尿病篩查30周，B超，骨盆36周，超聲（二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)妊娠早期：B型超聲檢查 、超聲多普勒法 妊娠中期：宮高、腹圍、B超妊娠晚期： 1.宮高、腹圍、胎動(dòng)、B超 2. 胎兒心電圖 3、37周后，胎心監(jiān)護(hù) （二）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù) 4. 胎兒電子監(jiān)測(cè)

11、 1）胎心率的監(jiān)測(cè): 胎心率基線 一過性胎心率變化 加速:是指子宮收縮后胎心率基線暫時(shí)增加15bpm以上，持續(xù)15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn) 減速:是指隨宮縮出現(xiàn)的暫短性胎心率減慢，可分為3種： 早期減速 變異減速 晚期減速胎心率（FHR)基線無胎動(dòng)、無宮縮或?qū)m縮間歇期記錄的FHR 心搏次數(shù)：心動(dòng)過速(FHR160bpm) 心動(dòng)過緩（FHRl5bpm，持續(xù)時(shí)間15秒; 無反應(yīng)型：胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況或胎 動(dòng)時(shí)無胎心率加速縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。OCT陽(yáng)性：多次宮縮后連續(xù)重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，胎心 率基線變異減少，胎動(dòng)后無FHR增快。OCT陰性

12、：胎心率基線有變異或胎動(dòng)后FHR加快，無晚期減速。2）預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力 胎兒生物物理監(jiān)測(cè)Manning評(píng)分(三)胎盤功能檢查1.胎動(dòng) 12小時(shí)10次為正常 2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇值 3.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值 4.測(cè)定孕婦血清胎盤生乳素。 5.測(cè)定孕婦血清妊娠特異性糖蛋白 6.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT） 7.陰道脫落細(xì)胞檢查 8.B型超聲行胎兒生物物理監(jiān)測(cè) (四)胎兒成熟度檢查1.正確推算妊娠周數(shù) 2.尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍 3.B型超聲測(cè)胎頭雙頂徑值 4.檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值若該值2, 提示胎兒肺成熟。 5.檢測(cè)羊水中肌酐值 6.檢測(cè)羊水中膽紅素類物質(zhì)值 7.檢測(cè)羊水中淀粉酶值8

13、.檢測(cè)羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率五、孕期常見癥狀的處理 1 .失眠 囑孕婦堅(jiān)持戶外活動(dòng)，如散步。睡前用溫水洗腳，梳子梳頭，或喝熱牛奶可幫助入睡。增加含鐵食物的攝入，如蛋黃、動(dòng)物肝臟、瘦肉、豆類等。如病情需要應(yīng)補(bǔ)充鐵劑。 2 .貧血由于對(duì)鐵需求增多3.早孕反應(yīng)少量多餐，避免過飽或空腹；進(jìn)食清淡易消化食物 4.便秘及痔瘡囑孕婦養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣，多吃蔬菜、水果等含纖維素多的食物，增加每日飲水量，注意適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。腸蠕動(dòng)減弱.子宮壓迫 5.水腫及靜脈曲張 可囑孕婦左側(cè)臥位，下肢稍抬高，避免長(zhǎng)時(shí)間地站或坐，以免加重水腫的發(fā)生。適當(dāng)限制鹽的攝入，但不必限制水分。如有下肢明顯凹陷性水腫或經(jīng)休息后不消退者，應(yīng)

14、及時(shí)診治，警惕發(fā)生妊娠高血壓綜合征。子宮壓迫導(dǎo)致下腔靜脈回流受阻 6.下肢痙攣 多因缺鈣所致。指導(dǎo)孕婦飲食中增加鈣的攝入，避免腿部受涼或疲勞。如發(fā)生下肢肌肉痙攣，可采取局部按摩或熱敷，直至痙攣消失。必要時(shí)遵醫(yī)囑口服鈣劑。 7.腰背痛 孕中、晚期坐姿應(yīng)保持上身直立靠背，不要長(zhǎng)時(shí)間彎腰，應(yīng)經(jīng)常按摩.、輕柔腰背部。疼痛嚴(yán)重者，必須臥床休息（硬床墊），腰部加墊子，或局部熱敷。關(guān)節(jié)韌帶松弛，重心前移背伸肌持續(xù)緊張，子宮壓迫臨近神經(jīng)8、燒心感：改善生活習(xí)慣，少食多餐，在飯后保持立姿避免躺臥，主要是減少胃酸的返流。孕期最常見的問題：9、陰道分泌物增加：主要是內(nèi)分泌的改變所致，但如果伴有膿性，有異味，瘙癢紅腫

15、等，可能合并陰道炎，應(yīng)對(duì)癥治療10、陰道出血：（1）流產(chǎn)，早產(chǎn)（2）前置胎盤（3）胎膜早破。11、頭暈：出現(xiàn)血壓增高，頭痛，頭暈，惡心，嘔吐，下肢水腫，視物不清，蛋白尿等，應(yīng)考慮妊娠期高血壓疾病，貧血也會(huì)出現(xiàn)頭暈產(chǎn)前篩查 、產(chǎn)前診斷二、產(chǎn)前篩查孕早期篩查:血清學(xué)+超聲形態(tài)學(xué)孕中期篩查:血清學(xué)+超聲形態(tài)學(xué) 遺傳篩查的主要病種 唐氏綜合癥（21-三體綜合征）神經(jīng)管畸形愛德華氏綜合癥（18-三體綜合征） 篩查確診 產(chǎn)前診斷本著自愿參加的原則，由醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)您開展產(chǎn)前保健?？赡艹霈F(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性 對(duì)于高危孕婦最后確診還需要做羊水穿刺，行羊水染色體檢查妊娠早期孕婦體內(nèi)血清標(biāo)志物 時(shí)間: 孕8-14周標(biāo)志

16、物 MoM值 水平 PAPP-A 0.43 Free-HCG 2.0-2.5 1:300為截點(diǎn)檢出率:63%及早發(fā)現(xiàn),實(shí)行人工流產(chǎn).妊娠早期孕婦超聲形態(tài)學(xué)超聲時(shí)間:孕9-13末周頸背透明帶(nuchal translucency, NT)NT：3mm風(fēng)險(xiǎn)6%NT: 4mm風(fēng)險(xiǎn)飆升31%NT: 7.5mm風(fēng)險(xiǎn)50%妊娠早期超聲發(fā)現(xiàn)異常胎兒鼻骨缺乏95%以上胎兒鼻骨在孕9-13周末可觀察21-三體胎兒中，60-70%胎兒鼻骨缺失， 結(jié)合血清學(xué)檢查，檢出率可達(dá)95%-97%18-三體胎兒中，50%鼻骨缺失13-三體胎兒中，30%鼻骨缺失妊娠中期的孕婦體內(nèi)血清標(biāo)志物 時(shí)間: 懷孕14-21周標(biāo)志物 M

17、oM值 水平AFP 0.7-0.8 uE3 0.6 HCG 1.8 截?cái)帱c(diǎn)：1：270檢出率：67%患兒假陽(yáng)率：5%篩查結(jié)果的分析風(fēng)險(xiǎn)率以1/n的方式來表示，意味著出生的某一患兒存在1/n的可能性。唐氏兒篩查采用1/270為臨界值；18-三體篩查1/350為臨界值。篩查結(jié)果分高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)，與臨床上的陽(yáng)性和陰性有區(qū)別。建議3次超聲檢查時(shí)間孕1822周：最佳檢出期，查大多畸形。孕3234周：查出部分畸形孕3839周：再次確認(rèn)有無畸形，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、胎盤、羊水產(chǎn)前診斷（prenatal diagnosis） 又稱宮內(nèi)診斷，是指在胎兒出生前用各種方法診斷胎兒是否患有某種遺傳病或先天性疾病的一種手

18、段，是由人類細(xì)胞遺傳學(xué) .分子遺傳學(xué) 生物化學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合的一門科學(xué)。 產(chǎn)前診斷對(duì)象 （1）夫婦之一有染色體異常（數(shù)目或結(jié) 構(gòu)），或生育過染色體病患兒的孕婦，特別是表型正常，而具有染色體異常的攜帶者。 （2）夫婦之一為某種單基因病患者，或曾生育過單一單基因病患兒的孕婦。 （3）夫婦之一有神經(jīng)管畸形或生育過神經(jīng)管畸形兒的夫婦。 （4）不明原因的自然流產(chǎn)、畸胎史、死產(chǎn)或新生兒死亡史的孕婦。 產(chǎn)前診斷對(duì)象（5）羊水過多的孕婦。 （6）夫婦有環(huán)境致畸因素接觸史，孕婦 有活動(dòng)性TORCH感染史。 （7）大于35歲的高齡孕婦。 （8）具有染色體斷裂綜合征家系的孕婦。 （9）具有遺傳病家族史又屬于近親婚配的孕婦（10）產(chǎn)前篩查