燒傷患者的護(hù)理課件

1、燒傷患者護(hù)理業(yè)務(wù)課件主講人 老P孩目錄01相關(guān)知識02臨床表現(xiàn)03相關(guān)治療04護(hù)理措施05健康宣教1相關(guān)知識燒傷 是指由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷，如：火焰、熱液、熱蒸氣、熱金屬等。由電、化學(xué)物質(zhì)所致的損傷，也屬燒傷范疇。概述燒傷面積的估算按體表面積劃分為11個9%的等分，另加1%，構(gòu)成100%的體表面積，即：頭頸部=1*9%；軀干=3*9%；兩上肢=2*9%；雙下肢=5*9%+1%，共為11*9%+1%。 不論性別、年齡，病人并指的掌面約占體表面積1%，如醫(yī)者的手掌大小與病人相近，可用醫(yī)者手掌估算，此法可輔助九分法，測算小面積燒傷也較便捷。燒傷估算 燒傷深度的識別采用三度四分法，即分為、淺

2、、深、。、淺燒傷一般稱淺度燒傷；深和燒傷則屬深度燒傷。燒傷深度2臨床表現(xiàn)燒傷嚴(yán)重性分度輕度燒傷：燒傷面積9%以下。中度燒傷：燒傷面積10%至29%，或燒傷面積不足10%。重度燒傷：燒傷總面積30%至49%；或燒傷面積10%至19%；或、燒傷面積雖不到上述百分比，但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)合傷。特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或燒傷20%以上；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。燒傷深度燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、干燥，燒灼感，3至7天脫屑痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。燒傷深度淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層、真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰

3、皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。燒傷深度深燒傷：傷及皮膚的真皮層，介于淺和之間，深淺不盡一致，也可有水皰，但去皰皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時3至4周。但常有瘢痕增生。燒傷深度燒傷：是全皮層燒傷至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必

4、須靠植皮而愈合。只有很局限的小面積燒傷，才有可能靠周圍健康皮膚的上皮爬行而收縮愈合。燒傷深度1. 休克期 燒傷48小時至72小時內(nèi)易發(fā)生休克，此期稱為休克期。體液滲出多自傷后2小時開始，68小時最快，3648小時達(dá)高峰，然后逐漸吸收。燒傷面積愈大，體液丟失愈多，則休克出現(xiàn)愈早，且愈嚴(yán)重。臨床分期2. 感染期 大面積燒傷極易發(fā)生感染，主要表現(xiàn)為敗血癥（血培養(yǎng)陽性）或創(chuàng)面膿毒癥（血培養(yǎng)陰性）。感染貫穿于整個病程中，且常有三個高峰。早期敗血癥兇險，出現(xiàn)在燒傷后37天內(nèi)。有效地抗休克，可減少早期暴發(fā)型敗血癥。中期敗血癥多出現(xiàn)在傷后24周焦痂分離脫落后，為燒傷感染的主要階段。早切痂、早植皮，可降低中期膿

5、毒敗血癥的發(fā)生。后期敗血癥多出現(xiàn)在燒傷1個月后，與創(chuàng)面長期不愈合、病人免疫力極度低下有關(guān)。積極改善全身情況，早期植皮，?？杀苊?。應(yīng)警惕燒傷敗血癥的發(fā)生。臨床分期3. 修復(fù)期 燒傷后58天始至創(chuàng)面消滅，燒傷能自行愈合，深廣創(chuàng)面可因受感染而轉(zhuǎn)化為創(chuàng)面。創(chuàng)面除早期切痂植皮，創(chuàng)面較大時必須待出現(xiàn)健康肉芽，才能植皮修復(fù)。深和創(chuàng)面愈合后可形成不同程度的瘢痕。臨床分期3相關(guān)治療一、輕度燒傷處理用冷水沖洗，或?qū)齻课慌菰诶渌?，直至不感到疼痛和灼熱為止。不宜浸泡部位可用冷敷法，借以減輕疼痛，抑制傷勢的發(fā)展。燒燙傷時穿著的衣服，要在冷水沖洗后用剪刀剪除。用清水沖洗后，搌干，局部涂各種燙傷膏（市售），無需包扎。

6、不要把水皰擠破。當(dāng)水皰過大時可用縫衣針（火灼燒幾秒鐘或用60度白酒、75酒精消毒后）刺破水皰，慢慢放出皰液，但切忌剪除表皮。創(chuàng)面沖洗搌干后，涂上燙傷膏。可不用包扎或用干凈布覆蓋。急救原則二、較嚴(yán)重的燒傷救護(hù)病人盡快安全脫離失火現(xiàn)場。用冷水沖洗或浸泡、冷卻燒傷部位，以降低皮膚溫度。可用水管沖或?qū)⒏蓛舻牟紗谓侠渌M(jìn)行冷敷。清除呼吸道的異物，保持呼吸道通暢；呼吸道燒傷易發(fā)生窒息，要高度警惕。一旦發(fā)生窒息或呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。妥善保護(hù)創(chuàng)面：用干凈的紗布、被單、衣服覆蓋在創(chuàng)面上，或包好后用衣夾固定。盡量不要弄破水皰，以保護(hù)表皮。盡快送往醫(yī)院進(jìn)一步治療。急救原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保

7、護(hù)創(chuàng)面，能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應(yīng)重，治療原則是： 早期及時補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。 深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。 及時糾正休克，控制感染時防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。 重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。治療原則一、處理原則：保護(hù)創(chuàng)面、減輕損害和疼痛、防止感染。 二、處理方法：包扎療法：采用敷料對燒傷創(chuàng)面包扎封閉固定的方法?？梢员Ｗo(hù)創(chuàng)面、防止外源性污染、 吸收滲液，但包扎后不利于觀察創(chuàng)面變化。 暴露療法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，為創(chuàng)面局部提供一個涼爽、干燥、不利于細(xì)菌生 長繁殖的環(huán)境，可預(yù)防與控制創(chuàng)面感染，對深度燒傷則可抑制焦痂液化與糜爛。

8、可以隨時觀察創(chuàng)面變化、便于處理創(chuàng)面，但可能有外源性污染或再損傷，所以兩種方法應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。 創(chuàng)面處理三、創(chuàng)面的觀察和護(hù)理如創(chuàng)面出現(xiàn)水腫、滲出液增加、顏色轉(zhuǎn)暗、加深，創(chuàng)緣下陷、 上皮生長停止、腥臭、焦痂潮濕變色，肉芽血管栓塞、組織變性壞死以及創(chuàng)緣出現(xiàn)炎性浸入都是創(chuàng)面膿毒癥或敗血癥的征象，應(yīng)密切觀察，隨時記錄。對于采用包扎療法的患者體溫升高、創(chuàng)面疼痛加劇、持續(xù)性跳疼或煩躁不安者，均應(yīng)及時打開檢查。 四、感染創(chuàng)面的處理感染不僅侵蝕組織影響創(chuàng)面愈合，而且可導(dǎo)致膿毒血癥和其他并 發(fā)癥，必須認(rèn)真處理，消除致病菌、促進(jìn)組織新生 。 創(chuàng)面處理4護(hù)理措施皮膚完全性受損 與燒傷導(dǎo)致皮膚破壞有關(guān)體液不足 與燒

9、傷后體液大量丟失有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)疼痛 與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)有感染的危險 與燒傷時皮膚、組織受損、創(chuàng)面污染、免疫力下降有關(guān)有深靜脈血栓的危險 與深靜脈置管及長期臥床有關(guān)焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)知識缺乏潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理問題護(hù)理措施：監(jiān)測體溫變化。向病人說明保護(hù)創(chuàng)面的方法：定時翻身，每4-6小時一次；及時更換浸濕的棉墊；定時清創(chuàng)和涂藥；用護(hù)架和翻身床；接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)保護(hù)無菌觀察記錄創(chuàng)面的變化：顏色，水腫程度，創(chuàng)周創(chuàng)緣的情況。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，定期做創(chuàng)面液化物細(xì)菌培養(yǎng)。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。一、皮膚完全性受損-與燒傷導(dǎo)致

10、皮膚破壞有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。觀察液體復(fù)蘇效果。觀察指標(biāo)主要有：尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。保暖：使用電熱毯、電暖氣、熱風(fēng)機(jī)等設(shè)施，提高環(huán)境溫度在28-32。嚴(yán)重口渴時，給予少量淡鹽水口服。禁止飲用大量的白開水和其他不含鈉飲料。二、體液不足 與燒傷后體液大量丟失有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：評估攝取食物的類型和熱卡，說明增加營養(yǎng)的重要性，與病人協(xié)商制定 營養(yǎng)治療計劃；定期評估體重、血清白蛋白、血漿總蛋白及24小時尿氮； 觀察大便的性狀，惡心嘔吐及腹脹情況，教導(dǎo)病人進(jìn)餐前休息，提供少量多餐的飲食。如果病人達(dá)不到營養(yǎng)要求，配合靜脈營養(yǎng)、鼻

11、飼等方法；記錄體重和進(jìn)食總量及食物類型；室內(nèi)溫度控制在28-32C，減少熱量的消耗。三、營養(yǎng)失調(diào) 與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：評估疼痛的原因與程度提供安靜舒適的病房環(huán)境，治療與護(hù)理集中進(jìn)行盡可能滿足患者舒適的需要，如幫助變換體位換藥時動作輕柔，介紹減輕疼痛的措施，如聽音樂。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥四、疼痛與創(chuàng)面換藥，神經(jīng)末梢刺激有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：說明預(yù)防感染的適當(dāng)措施：接觸創(chuàng)面前后認(rèn)真洗手，嚴(yán)格無菌操作；定時翻身更換浸濕的棉墊；空氣消毒，定期通風(fēng)；限制不必要的人群流動。 嚴(yán)密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥早期進(jìn)行腸道營養(yǎng)，增加抵抗力和防止腸道細(xì)菌移位。傷后6小

12、時給予流質(zhì)飲食，逐漸向高營養(yǎng)過渡。監(jiān)測抗生素應(yīng)用，定期做血培養(yǎng)和創(chuàng)面液讓物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏五、有感染的危險與燒傷時皮膚組織受損、創(chuàng)面污染等有關(guān)護(hù)理原則護(hù)理措施：低脂、高纖維清淡飲食，多飲水，預(yù)防血液粘稠； 增加活動量，早期下床，在床上主動屈伸下肢。避免長時間肢體下垂；預(yù)防便秘、適當(dāng)服用緩瀉劑； 衣著舒適，避免穿著緊身衣六、有深靜脈血栓的危險 與深靜脈置管及長期臥床有關(guān)護(hù)理原則七、焦慮 與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：評估患者焦慮的原因、程度向患者做好入院宣教，植皮術(shù)相關(guān)知識宣教，配合治療及護(hù)理的 必要性等。 多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮

13、情緒。必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 合理安排護(hù)理操作的時間，以減少對病人的打擾。 護(hù)理原則八、知識缺乏護(hù)理措施：向患者解釋植皮的目的、植皮術(shù)的有效率 解釋常用藥物的作用，副作用 各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作 經(jīng)常與病人交換對植皮后護(hù)理的看法 護(hù)理原則護(hù)理措施：早期、迅速、有效的進(jìn)行液體復(fù)蘇;規(guī)范無菌操作，盡量減少探視,加強(qiáng)感染的預(yù)防;早期常規(guī)使用抗?jié)冾愃幬?向患者及期家屬宣講重度燒傷護(hù)理相關(guān)知識,提高患者自我護(hù)理能力;心理支持: 積極與患者溝通病情,耐心解答患者疑慮,消除患者的焦慮、消極情緒九、潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍護(hù)理原則 隨著我國進(jìn)入老年人口型社會, 老年燒傷患者發(fā)病率有逐年增高

14、的趨勢。由于老年燒傷創(chuàng)面往往修復(fù)能力差, 加上患者可能存在著多種老年疾病和燒傷后也更易罹患者多種并發(fā)癥, 因此老年燒傷治療療效較差, 病情較長, 在不同程度上失去了生活自理能力, 護(hù)理工作在其治療過程中起著十分重要的作用, 老年燒傷患者的特殊護(hù)理護(hù)理原則預(yù)防肺部并發(fā)癥 由于老年燒傷病人存在自身免疫功能下降, 與年齡相關(guān)的肺功能改變, 創(chuàng)面疼痛限制了深呼吸、咳嗽、排痰無力, 使病人容易發(fā)生肺部并發(fā)癥。鼓勵并協(xié)助病人排痰, 必要時用超聲霧化吸入治療。預(yù)防褥瘡的發(fā)生 老年人皮膚松弛干燥缺乏彈性, 皮下脂肪萎縮變薄, 燒傷后局部水腫, 營養(yǎng)障礙, 創(chuàng)面滲出多, 加上燒傷后疼痛不愿翻身等因素的影響, 皮

15、膚容易發(fā)生褥瘡, 因此, 應(yīng)協(xié)助病人經(jīng)常變換體位, 交替減輕壓迫。心理護(hù)理老年人隨著年齡的增加, 會逐漸產(chǎn)生一種孤獨感和恐懼感, 尤其燒傷后除了肉體上的痛苦外, 更增加了精神上的苦惱。因此要加強(qiáng)心理的護(hù)理, 及時擬定護(hù)理計劃。耐心講解各項檢查的目的, 消除其情緒,以取得病人的配合, 使病人掌握良好的心理防御機(jī)制。根據(jù)老年人的心理特點, 鼓勵家屬多關(guān)心病人, 盡量減輕病人難以自理的生活負(fù)擔(dān)。護(hù)理原則老年燒傷患者的特殊護(hù)理5健康宣教嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。病人出現(xiàn)便血時，應(yīng)暫禁食。待出血停止后方可進(jìn)食少量流汁飲食，逐漸改為半流、軟食。但不要吃辛辣食物，以減少對胃腸粘膜的刺激。飲食指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物。注意葷素搭配，多食蛋類、雞、魚、鴨、動物肝臟及蔬菜水果、乳制品，保證飲食攝入熱卡在3000千卡日以上，有利于機(jī)體組織的修復(fù)，防止便秘、便結(jié)。為了使創(chuàng)面交替受壓，預(yù)防創(chuàng)面加深及褥瘡的發(fā)生，也有利于換藥，大面積燒傷病人宜睡翻身床翻身。翻身前后應(yīng)注意：一般每24小時翻身一次；翻身前后仔細(xì)檢查翻身床各部位是否正常；無醫(yī)護(hù)人員在場時不可擅自翻身；正確使用保護(hù)用具，以防止病人墜床；病人俯臥時，因呼吸活動受限，可導(dǎo)致動脈血氧飽和度下降。如病人出現(xiàn)屏氣、呼吸改變、面色青紫、呼之不應(yīng)等現(xiàn)象，可迅速翻身仰臥。預(yù)防與保健繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，增加機(jī)體抵抗力。 功能鍛煉