icd臨床試驗(yàn)及適應(yīng)證課件

1、 ICD植入適應(yīng)證指南及大型臨床試驗(yàn)介紹內(nèi)容相關(guān)基本概念：臨床試驗(yàn)：植入適應(yīng)證病例討論 SCD；SCD的常見病因；SCD的預(yù)防 直擊猝死！（殘酷的事實(shí)）心臟性猝死！ 現(xiàn)代SCD的定義 (1) 臨床上有心臟驟停的證據(jù)(2) 從突發(fā)癥狀到死亡的時間在1小時之內(nèi) 或 (3) 不明原因的死亡，之前24小時內(nèi)病人情況良好注意: SCD (Sudden Cardiac Death) and SCA (Sudden Cardiac Arrest) 兩者的定義有所不同 Kim SG. Standardized reporting of ICD patient outcome: the report of a

2、North American Society of Pacing and Electrophysiology Policy Conference, February 9-10, 1993. PACE 1993;16:1358-1362.在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCA大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCA是最常見的死亡原因之一SCA死亡的主要原因是室性心律失常（62%單形性VT）1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: B

3、raunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCA的統(tǒng)計(jì)情況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,00021%2美國450,00035%2歐洲400,00045%4Bays de Luna A. Am Heart

4、 J. 1989;117:151-159.室性心動過速（VT）定義：起源于心室的心動過速，是常見的危及生命的心律失常分類：持續(xù)性室速 室速持續(xù)時間30秒非持續(xù)性室速 頻率100次/分,3個心動至30秒自行終止短陣室速 室速持續(xù)3-5個心動單形室速 頻率100次/分, 節(jié)律規(guī)則, QRS波的 形態(tài)保持不變多形室速 室速頻率200次/分, 節(jié)律不規(guī)則, QRS波 形態(tài)和電軸逐一變化,至持續(xù)12秒或持 續(xù)10次心動短陣反復(fù)性室速 短陣反復(fù)發(fā)作, 持續(xù)15 次心動心律失常機(jī)制.診斷，治療.第二版心臟性猝死的預(yù)防-二級預(yù)防 包括心臟停搏的幸存者、曾發(fā)生威脅生命的室速或無法解釋的暈厥，檢查提示暈厥原因非常

5、可能是室性快速心律失常的患者一級預(yù)防 患者沒有發(fā)生過致命性室性心律失?；虻韧Y狀治已病，防未病JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology）院外存活率99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二級預(yù)防一級預(yù)防ICD是目前防止SCD的第一線治療內(nèi)容相關(guān)基本概念：臨床試驗(yàn)：植入適應(yīng)證病例討論 二級預(yù)防試驗(yàn)：一級預(yù)防試驗(yàn)：808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMU

6、STTMADIT二級二級預(yù)防一級預(yù)防DEFINITESCD二級預(yù)防的臨床試驗(yàn)AVIDCASHCIDS1、心臟驟停再發(fā)或存活為植入ICD入選標(biāo)準(zhǔn)，2、多中心，隨機(jī)，前瞻性的臨床試驗(yàn)3、ICD的益處優(yōu)于其他治療 （藥物）AVID背景第一個大規(guī)模前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)比較抗心律失常藥物與ICD對致命的室性心律失?；颊叩闹委熜Ч?993年6月1日 試驗(yàn)開始1997年4月7日 提前終止1016位患者入選AVID Investigators. Am J Cardiol. 1995;75:470-475.AVID入選標(biāo)準(zhǔn)心臟驟停持續(xù)性VT伴暈厥VT不伴暈厥、EF 40%、SBP 80 mmHg、胸痛，或接近暈厥AV

7、ID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583.AVID結(jié)論AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337(22):1576-1583. 對有致命室性心律失常的患者，ICD的治療效果顯著優(yōu) 于抗心律失常藥物，可以延長患者的壽命超過三個月 (31 ps28.5) 對于有致命室性心律失常的患者，ICD應(yīng)作為一線治療ConclusionsAmong survivors of ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia ca

8、using severe symptoms, the implantable cardioverterdefibrillator is Superior to antiarrhythmic drugs for increasing overall survival.AVID臨床意義第一個大型前瞻性隨機(jī)對照研究，針對嚴(yán)重室性心律失常患者，比較ICD和抗心律失常藥物的效力AVID指導(dǎo)委員會主席，美國印第安那大學(xué)醫(yī)學(xué)院心血管科主任，著名的心臟病 學(xué)家Douglas Zipes教授指出：這一研究結(jié)果對于致命性室性心律失常 患者的治療明確了方向，對致命性室性心律失常患者應(yīng)將植入型心臟除顫器作 為首選治療

9、CASHCardiac Arrest Study Hamburg德國漢堡心臟驟停研究CASH背景1987-1998年比較發(fā)生過VT和/或VF的幸存者評價(jià)何種治療對持續(xù)性室速或室顫最有效 ICD 美托洛爾、 普羅帕酮、 胺碘酮CASH入選情況346位VT和/或VF幸存者入選 - 99 ICD - 92 胺碘酮 - 58 普羅帕酮 - 97 美托洛爾Kuck K. Presented before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.Kuck K. Presente

10、d before ACC 47th Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials I. March 30, 1998.19.6%12.1%2.0%11.0%Mortality (%)P = 0.047P 100 bpm)電生理檢查誘發(fā)VTMUSTT試驗(yàn)?zāi)Ｊ紼PSN=2202評價(jià)和治療缺血未誘發(fā)出持續(xù)性VTN=1435 (65%)誘發(fā)出持續(xù)性VTN=767 (35%)注冊隨訪隨機(jī)ICD，drugN=704 (92%)拒絕隨機(jī)N=63 (8%)CAD, NSVT, EF 0.40Buxton AE. N Engl J Med.

11、1999;341:1882-90.MUSTT 試驗(yàn)?zāi)Ｊ诫S機(jī)治療分組誘發(fā)出持續(xù)性VTN=704非EP指導(dǎo)治療ACE I & N=353(3%)EP指導(dǎo)治療ACE I &N=351(58% ICD)Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.MUSTT 5年隨訪結(jié)果No EP-Guided AA RxEP-Guided RxTotalEP-Guided RxICDEP-Guided RxNo ICD% Patients48%42%24%55%32%25%9%37%Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.MUSTT結(jié)

12、論 CAD、無癥狀的NSVT、 EF 4周LVEF 21歲NYHA I-IIIMADIT-II結(jié)果MADIT-II于2001年11月20日提前結(jié)束平均隨訪 23個月Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-II結(jié)果Hazard Ratio=0.69 (p= 0.016)31% Relative ReductionN= 490N= 742MADIT-II結(jié)果Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.DefibrillatorConventionalP = 0.0071.00.90.80.70.60.0Probab

13、ility of Survival01234YearNo. At RiskDefibrillator 742 502 (0.91) 274 (0.94) 110 (0.78) 9Conventional 490 329 (0.90) 170 (0.78) 65 (0.69) 3MADIT-II結(jié)論 ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF 18歲SCD-HeFT 試驗(yàn)終點(diǎn)一級終點(diǎn)隨訪2.5年后比較總死亡率二級終點(diǎn)死亡率缺血，非缺血，心功能II級，III級 特殊原因?qū)е碌乃劳鲂乃サ陌l(fā)病率和死亡率根據(jù)其他變量，如年齡、性別、EF值、心梗史、心梗時間、QRS波寬度的亞組分析，來檢驗(yàn)治療效果的一

14、致性生活質(zhì)量治療成本和成本效益SCD-HeFT背景第一位患者入選：1997-9-16入選結(jié)束：2001-7-19隨訪結(jié)束：2003-10-31數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)束：2004-3-1首次公布結(jié)果：2004-3-8 ACC會議SCD-HeFT入選方案SCD-HeFT入選方案入選標(biāo)準(zhǔn)安慰劑 n=847ICD n=829平均隨訪40 個月優(yōu)化：B、ACE-I、利尿劑Bardy GH. Chapter Excerpt from Arrhythmia Treatment and Therapy. Woosley RL, Singh SN, editors. Marcel Dekker, 1st edition.

15、2000;323-42.SCD-HeFT Investigators Meeting, August 2001, data from most recent follow-up胺碘酮 n=845SCD-HeFT基礎(chǔ)用藥 開始 最后隨訪_ACEI 85% 72% ACEI或ARB 96% 87%-受體阻滯劑 69% 78%安體舒通 19% 31%襻利尿劑 82% 80%阿斯匹林 56% 55%他汀類 38% 47%SCD-HeFT結(jié)果SCD-HeFT結(jié)論NYHA II-III級，EF 35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主

16、要預(yù)防藥物，不增加生存率60% MUSTT5 5 years54%MADIT42 years20%CIDS33 years37%CASH22 years31%AVID13 yearsICD與抗心律失常藥物治療在降低總死亡率方面的對照0%10%20%30%40%50%60% Mortality Reduction1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 1

17、01:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.30%MADIT II62 years23%SCD-HeFT75 years總 結(jié)CIDS、CASH和AVID試驗(yàn)表明，與抗心律失常藥物相比，ICD 能明確改善VT/VF患者生存率，而抗心律失常藥物并不能改善這些患者的生存率MADIT、 MADIT-II試驗(yàn)表明對心梗后有VT的高?；颊哳A(yù)

18、防性植入ICD 能明確改善患者生存率MUSTT試驗(yàn)表明對有冠心病、低EF、無癥狀的非持續(xù)性VT患者，ICD能明確改善其生存率，而EP指導(dǎo)下的藥物治療無效DEFINITE、SCD-HeFT研究表明ICD有效降低心衰患者的死亡率內(nèi)容相關(guān)基本概念：臨床試驗(yàn)：植入適應(yīng)證病例討論 I類建議獲益風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)給予治療/操作IIa類建議獲益風(fēng)險(xiǎn)對關(guān)鍵問題需要進(jìn)一步研究有理由給予治療/操作IIb類建議獲益風(fēng)險(xiǎn)眾多問題有待進(jìn)一步研究冊資料可能有幫助可以考慮給予治療/操作III類建議風(fēng)險(xiǎn)獲益無需進(jìn)一步研究由于治療/操作沒有幫助甚至有害，因此不主張給予治療/操作A級證據(jù)在多個（3-5）人群中進(jìn)行了危險(xiǎn)評估*所有研究對作用

19、性質(zhì)和強(qiáng)度的結(jié)論一致 建議認(rèn)為治療或操作有用/有益 有充足的證據(jù)，來自多中心隨機(jī)試驗(yàn)或薈萃分析 建議傾向于治療或操作有用/有益 部分來自多中心隨機(jī)試驗(yàn)或薈萃分析的證據(jù)不一致 不能作出治療或操作有用/有益的建議 較多來自多中心隨機(jī)試驗(yàn)或薈萃分析的證據(jù)不一致 建議認(rèn)為治療或操作無用/無益，可能有害 有充足的證據(jù)，來自多中心隨機(jī)試驗(yàn)或薈萃分析B級證據(jù)在有限的（2-3）人群中進(jìn)行了危險(xiǎn)評估* 建議認(rèn)為治療或操作有用/有益 有限的證據(jù)，來自單中心隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究 建議傾向于治療或操作有用/有益 部分來自單中心隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究的證據(jù)不一致 不能作出治療或操作有用/有益的建議 較多來自單中心隨機(jī)試驗(yàn)

20、或非隨機(jī)研究的證據(jù)不一致 建議認(rèn)為治療或操作無用/無益，可能有害 有限的證據(jù)，單中心隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C級證據(jù)在很有限的（1-2）人群中進(jìn)行了危險(xiǎn)評估* 建議認(rèn)為治療或操作有用/有益 僅為專家觀點(diǎn)、病例研究或標(biāo)準(zhǔn)治療 建議傾向于治療或操作有用/有益 專家觀點(diǎn)、病例研究或標(biāo)準(zhǔn)治療存在分歧 不能作出治療或操作有用/有益的建議 專家觀點(diǎn)、病例研究或標(biāo)準(zhǔn)治療存在分歧 建議認(rèn)為治療或操作無用/無益，可能有害專家觀點(diǎn)、病例研究或標(biāo)準(zhǔn)治療存在分歧Class I Benefit RiskProcedure/ Treatment SHOULD be performed/ administeredClass I

21、Ia Benefit RiskAdditional studies with focused objectives neededIT IS REASONABLE to perform procedure/administer treatmentClass IIb Benefit RiskAdditional studies with broad objectives needed; Additional registry data would be helpfulProcedure/Treatment MAY BE CONSIDERED Class III Risk BenefitNo add

22、itional studies neededProcedure/Treatment should NOT be performed/administered SINCE IT IS NOT HELPFUL AND MAY BE HARMFUL適應(yīng)證分類Level AMultiple (3-5) population risk strata evaluatedGeneral consistency of direction and magnitude of effectClass I Recommen-dation that procedure or treatment is useful/ e

23、ffective Sufficient evidence from multiple randomized trials or meta-analysesClass IIa Recommen-dation in favor of treatment or procedure being useful/ effective Some conflicting evidence from multiple randomized trials or meta-analysesClass IIb Recommen-dations usefulness/ efficacy less well establ

24、ished Greater conflicting evidence from multiple randomized trials or meta-analysesClass III Recommen-dation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful Sufficient evidence from multiple randomized trials or meta-analyses適應(yīng)證證據(jù)分級Level BLimited (2-3) population risk strata eval

25、uatedClass I Recommen-dation that procedure or treatment is useful/ effective Limited evidence from single randomized trial or non-randomized studiesClass IIa Recommen-dation in favor of treatment or procedure being useful/effective Some conflicting evidence from single randomized trial or non-rando

26、mized studiesClass IIb Recommen-dations usefulness/ efficacy less well established Greater conflicting evidence from single randomized trial or non-randomized studiesClass III Recommen-dation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful Limited evidence from single randomized

27、trial or non-randomized studies適應(yīng)證證據(jù)分級Level C Very limited (1-2) population risk strata evaluatedClass I Recommen-dation that procedure or treatment is useful/ effective Only expert opinion, case studies, or standard-of-careClass IIa Recommen-dation in favor of treatment or procedure being useful/ef

28、fective Only diverging expert opinion, case studies, or standard-of-careClass IIb Recommen-dations usefulness/ efficacy less well established Only diverging expert opinion, case studies, or standard-of-careClass III Recommend-ation that procedure or treatment not useful/effective and may be harmful

29、Only expert opinion, case studies, or standard-of-care適應(yīng)證證據(jù)分級ICD適應(yīng)證指南ACC/AHA/NASPE2002年植入式心臟起搏器和抗心律失常設(shè)備應(yīng)用指南心臟驟停歸因于VT 或 VF而非因一過性或可逆性原因引起自發(fā)性持續(xù)性VT有器質(zhì)性心臟病不明臨床原因的暈厥EP檢查可誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或VF藥物治療無效或不能耐受ICD適應(yīng)證 I 類AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注冊登記標(biāo)準(zhǔn),Link研究1非持續(xù)性VT伴:冠心病陳舊性心肌梗死左室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT (不能被 I 類抗心律失常藥物所抑制)自發(fā)

30、性持續(xù)性VT（new）無器質(zhì)性心臟病不能耐受其他治療ICD適應(yīng)證 I 類MADIT/MUSTT（B A）AVIDCIDSLVEF 30% 心肌梗死1個月后，冠脈重建術(shù)3個月后ICD適應(yīng)證 II a類 （New）MADIT-II心臟驟停 推測是由于VF所致由于身體的其他原因不能進(jìn)行EP檢查在等待心臟移植術(shù)時，有歸因于持續(xù)性VT的嚴(yán)重癥狀（如暈厥）有致命性室性心律失常高危的家族性或遺傳性疾病長QT綜合征（LQTS）肥厚型心肌?。℉CM）ICD適應(yīng)證 IIb 類非持續(xù)性VT伴:冠心病陳舊性心肌梗死左室功能障礙EP檢查可誘發(fā)VF或持續(xù)性VT 不明原因的暈厥伴:心室功能障礙EP檢查可誘發(fā)室性心律失常排除

31、其他原因引起的暈厥ICD適應(yīng)證 IIb 類 （1998，Level B）RBBB和ST段抬高伴（New）不明原因的暈厥, 或有家族性SCD史暈厥合并（New，專家意見）器質(zhì)性心臟病其他檢查不能明確病因ICD適應(yīng)證 IIb 類Brugada 綜合征2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治療建議現(xiàn)在或以前有HF癥狀，LVEF降低心臟驟停，室顫或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動過速 NYHA II或III級，LVEF 30%缺血性心臟病心梗后40天進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療NYHA II或III級，LVEF 30%非缺血性心肌病進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期1年AVID CIDSCASHMADIT-I

32、ISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITEI類：2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治療建議IIa類NYHA II或III級，LVEF 30%-35%進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期1年NYHA I級，LVEF 30%缺血性心肌病心梗后40天進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期1年SCD-HeFTDEFINITEMADITMADIT-IIMUSTT2005年ACC/AHA心力衰竭指南ICD 治療建議IIb類沒有HF， NYHA I級，LVEF 30%非缺血性心肌病進(jìn)行長期優(yōu)化的藥物治療預(yù)計(jì)生存期1年DEFINITEICD 組和非ICD 組比較，任何原因死亡的風(fēng)險(xiǎn)比值（垂線）和95%

33、可信限（水平線）。2006 ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南JACC 2006;48(5):e247-346 in Chinese (permitted by Dr. Zipes and Journal of American College of Cardiology）MI造成的左室功能不全, LVEF 30%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class I; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIa; LOE B2006 A

34、CC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE A MI造成的左室功能不全, LVEF 30-35%, NYHA class II, III 2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE AMI造成的左室功能不全, LVEF 30-40%, EP 誘發(fā)陽性2005 ACC/AHA HF: N/A 2005 ESC HF: N/

35、A2004 ACC/AHA STEMI: Class I; LOE B2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: Class IIb; LOE B2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE AMI造成的左室功能不全, LVEF 30%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE BMI造成的左室功能不全

36、, LVEF 31-35%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: N/A2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIa; LOE B 非缺血性心肌病, LVEF 30%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class I; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2

37、006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE B非缺血性心肌病, LVEF 30-35%, NYHA class II, III2005 ACC/AHA HF: Class IIa; LOE B2005 ESC HF: Class I; LOE A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class I; LOE B非缺血性心肌病, LVEF 30%, NYHA I2005 ACC/AHA HF: Class IIb; LOE C2005 ESC HF:

38、N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD:N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb; LOE B非缺血性心肌病, LVEF 31-35%, NYHA class I2005 ACC/AHA HF: N/A2005 ESC HF: N/A2004 ACC/AHA STEMI: N/A2002 ACC/AHA/NASPE PM/ICD: N/A2006 ACC/AHA/ESC VA/SCD: Class IIb; LOE B 病 例 討 論 女性，71歲 因昏倒被送至急診室。ECG提示持續(xù)性VT（心室 率240次/分），給予200J同步電復(fù)律成功 10年前有心梗史 心導(dǎo)管檢查：前側(cè)壁運(yùn)動減弱，EF 40% 心肌酶譜正常問題：1. 該患者符合ICD的適應(yīng)證嗎？ 2. 如果是，請說出基于哪一條適應(yīng)證？病例一病例一答案：該患