運(yùn)動耐量的評估及其在心臟康復(fù)中的意義0910課件

1、運(yùn)動耐量的評估及其在心臟康復(fù)中的意義0910課件運(yùn)動耐量的評估及其在心臟康復(fù)中的意義0910課件何為運(yùn)動耐量運(yùn)動耐量是指身體所能達(dá)到/承受的最大運(yùn)動最大運(yùn)動指的是有氧運(yùn)動Goldstein RE. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 8: exercise capacity. Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322何為運(yùn)動耐量運(yùn)動耐量是指身體所能達(dá)到/承受的最大運(yùn)動Gold運(yùn)動耐量由哪些因

2、素決定運(yùn)動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼肌運(yùn)動能力Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322運(yùn)動耐量由哪些因素決定運(yùn)動耐量心臟泵血能力肺通氣換氣能力骨骼運(yùn)動耐量如何測量？多采用平板運(yùn)動方式受檢者按照適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動試驗(yàn)方案進(jìn)行運(yùn)動，連續(xù)進(jìn)行氣體采樣和分析及心電圖監(jiān)護(hù)，在每階段記錄結(jié)果根據(jù)受檢者的峰值耗氧量，計(jì)算出運(yùn)動耐量METs值常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)，衛(wèi)生部心肺運(yùn)動試驗(yàn)是測定運(yùn)動耐量的金標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)動耐量如何測量？多采用平板運(yùn)動方式常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范心肺運(yùn)動試驗(yàn)的原理肌肉心臟血流肺CO2的產(chǎn)生O2的消耗O2流CO2流呼

3、氣吸氣線粒體QO2QCO2VO2VCO2Q：內(nèi)呼吸；V：外呼吸運(yùn)動時(shí)外呼吸與內(nèi)呼吸的藕聯(lián)機(jī)制心肺運(yùn)動試驗(yàn)的核心是通過測量氣道內(nèi)的氣體交換而同步評估心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)對同一運(yùn)動應(yīng)激的反應(yīng)情況心肺運(yùn)動試驗(yàn)的原理及其解讀。中文翻譯版. 科學(xué)出版社心肺運(yùn)動試驗(yàn)的原理肌肉心臟血流肺CO2的產(chǎn)生O2的消耗O2流運(yùn)動耐量所蘊(yùn)含的意義健康人群：運(yùn)動耐量主要反映心肺的功能在正常人，肌肉的氣體代謝能力是正常的，可略而不計(jì)，它反映的主要是運(yùn)動時(shí)心肺的氣體交換能力心血管病患者：運(yùn)動耐量反映心、肺、骨骼肌的整體功能心血管病患者，尤其是合并心力衰竭的患者，其肌肉的氣體代謝能力可能已經(jīng)下降，甚至嚴(yán)重下降，此時(shí)測定的耗氧量

4、代表的是運(yùn)動時(shí)心、肺、骨骼肌整體的氣體代謝能力波洛克心血管康復(fù)教科書。 北京大學(xué)出版社。運(yùn)動耐量所蘊(yùn)含的意義健康人群：運(yùn)動耐量主要反映心肺的功能波洛運(yùn)動耐量的表示方法峰值耗氧量：是運(yùn)動耐量最直接、最精確的表達(dá)方式代謝當(dāng)量(METs)：是運(yùn)動強(qiáng)度的一種衡量單位，為了簡便地表達(dá)耗氧量所代表的運(yùn)動強(qiáng)度，將正常成人坐位安靜狀態(tài)下的代謝率(3.5mlO2/kg/min)做為一個(gè)單位，將運(yùn)動時(shí)代謝率與之相比的比值，用于表示運(yùn)動強(qiáng)度運(yùn)動時(shí)長：在臨床運(yùn)動試驗(yàn)中，有時(shí)候用運(yùn)動時(shí)長表示運(yùn)動耐量。為了方便的在不同的運(yùn)動方案中統(tǒng)一比較患者的運(yùn)動耐量，臨床醫(yī)生應(yīng)該盡量使用代謝當(dāng)量來表示運(yùn)動耐量波洛克心血管康復(fù)教科書。

5、北京大學(xué)出版社。運(yùn)動耐量的表示方法峰值耗氧量：是運(yùn)動耐量最直接、最精確的表達(dá)無氣體分析系統(tǒng)的運(yùn)動試驗(yàn)可間接評估運(yùn)動耐量常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范（2012年版），衛(wèi)生部*（m/h)表示英里/小時(shí)，1英里=1.61千米無氣體分析系統(tǒng)時(shí)，可根據(jù)運(yùn)動的坡度和速度間接估算得出運(yùn)動耐量METs值無氣體分析系統(tǒng)的運(yùn)動試驗(yàn)可間接評估運(yùn)動耐量常用康復(fù)治療技術(shù)Myers j, et al. Am Heart J 2001;142:1041-6使用METs評估問卷，可快速測定運(yùn)動耐量Myers j, et al. Am Heart J 200健康成年人的平均運(yùn)動耐量Fletcher GF, et al. Circu

6、lation. 1990;82:2286-232210健康成年人的平均運(yùn)動耐量Fletcher GF, et alIHD患者運(yùn)動耐量顯著下降40-60%1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-1182. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-7963. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12)

7、:1268-77IHD患者運(yùn)動耐量顯著下降40-60%1. Grigaliu運(yùn)動耐量是IHD患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因子N=6213，因臨床原因進(jìn)行過運(yùn)動平板試驗(yàn)者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運(yùn)動耐量對患者預(yù)后的影響Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801生存率(%)(心血管病患者)隨訪時(shí)間(年)運(yùn)動耐量是IHD患者預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測因子N=6213，因臨床原運(yùn)動耐量是影響IHD患者生存質(zhì)量的重要因素Myers J, et al. Am Heart J. 2001;142:1041-6運(yùn)動耐量是影響IHD患者生存質(zhì)量的重

8、要因素Myers J, 主要內(nèi)容運(yùn)動耐量的定義及評估方法運(yùn)動耐量在心臟康復(fù)中的意義主要內(nèi)容運(yùn)動耐量的定義及評估方法“運(yùn)動耐量”貫穿IHD治療的的始終是全面心臟康復(fù)的重要指標(biāo)癥狀預(yù)后生活質(zhì)量心理健康回歸社會運(yùn)動耐量的提高與心絞痛發(fā)作頻率下降伴隨發(fā)生冠心病患者每增加1個(gè)Mets，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降28%運(yùn)動能力與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，影響生活質(zhì)量的各個(gè)方面冠心病患者抑郁的發(fā)生于生活自理程度(運(yùn)動能力)相關(guān)，自理程度越低，抑郁發(fā)生越高運(yùn) 動 耐 量“運(yùn)動耐量”貫穿IHD治療的的始終是全面心臟康復(fù)的重要指標(biāo)運(yùn)動耐量在心臟康復(fù)中的意義進(jìn)行危險(xiǎn)分層日常生活指導(dǎo)制定運(yùn)動處方療效評定中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等. 中華心

9、血管病雜志. 2013;41(4):267-27516運(yùn)動耐量在心臟康復(fù)中的意義進(jìn)行危險(xiǎn)分層中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分運(yùn)動耐量是冠心病患者危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275注：低危指每一項(xiàng)都存在時(shí)為低危，高危指存在任何一項(xiàng)為高危；AMI：急性心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；METs：代謝當(dāng)量冠心病患者的危險(xiǎn)分層運(yùn)動耐量是冠心病患者危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分根據(jù)運(yùn)動耐量對冠心病患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日常活動是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動耐量指導(dǎo)患者進(jìn)行安全的日

10、?；顒又腥A醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275運(yùn)動強(qiáng)度(METs)日常生活活動職業(yè)相關(guān)活動休閑活動體育鍛煉活動21km/h)根據(jù)運(yùn)動耐量對冠心病患者進(jìn)行日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日常根據(jù)運(yùn)動耐量制定運(yùn)動處方運(yùn)動處方中，最重要的是制定適合患者自身情況的運(yùn)動強(qiáng)度，運(yùn)動耐量是制定運(yùn)動強(qiáng)度的重要依據(jù)合適的運(yùn)動強(qiáng)度：運(yùn)動耐量的50-80%體能差的患者，運(yùn)動強(qiáng)度設(shè)定為50%，隨著體能改善，逐步增加運(yùn)動強(qiáng)度體能好的患者，運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)設(shè)為80%中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275根據(jù)運(yùn)動耐量制定運(yùn)動處方運(yùn)動處方中，

11、最重要的是制定適合患者自根據(jù)運(yùn)動耐量評估康復(fù)訓(xùn)練療效運(yùn)動耐量是評估康復(fù)訓(xùn)練療效的重要指標(biāo)Myers J, et al. N Engl J Med. 2002;346(11):793-801N=6213，因臨床原因進(jìn)行過運(yùn)動平板試驗(yàn)者，其中3679例心血管病患者，平均隨訪6.2年，評估運(yùn)動耐量對患者預(yù)后的影響，將運(yùn)動耐量5分位中最大的亞組作為參照，相對死亡風(fēng)險(xiǎn)為1，其余各亞組與其進(jìn)行對比計(jì)算相對死亡風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)運(yùn)動耐量評估康復(fù)訓(xùn)練療效運(yùn)動耐量是評估康復(fù)訓(xùn)練療效的重要運(yùn)動康復(fù)和藥物治療是提高運(yùn)動耐量的重要途徑中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275Szwe

12、d H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-538Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-948Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):s17-S21Manchanda SC, et al. Heart. 1997;78:353-35712-6運(yùn)動康復(fù)和藥物治療是提高運(yùn)動耐量的重要途徑中華醫(yī)學(xué)會心血管運(yùn)動耐量提高1METs，患者運(yùn)動能力提高15%運(yùn)動耐量增加運(yùn)動能力提

13、高15%1METsChristensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-7N=48，心臟移植患者，患者隨機(jī)進(jìn)入8周高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組或無訓(xùn)練組。測量訓(xùn)練前后患者運(yùn)動耐量以及骨骼肌運(yùn)動能力的變化22運(yùn)動耐量提高1METs，患者運(yùn)動能力提高15%運(yùn)動耐量增加運(yùn)運(yùn)動耐量提高1METs，焦慮抑郁評分下降約50%P=0.00150%P=0.03450%Christensen SB, et al. J Heart Lung Transplant. 2012;31(1):106-7HADS：醫(yī)院焦慮抑郁量表。A=焦慮；D=抑郁。N=27，

14、心臟移植患者，患者隨機(jī)進(jìn)入8周高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練組或無訓(xùn)練組。測量訓(xùn)練前后患者運(yùn)動耐量以及焦慮/抑郁程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8周訓(xùn)練后，患者運(yùn)動耐量增加18%，而焦慮和抑郁評分均顯著下降。對照組無明顯變化23運(yùn)動耐量提高1METs，焦慮抑郁評分下降約50%P=0.00藥物影響運(yùn)動耐量的機(jī)制Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-2322心率外周阻力冠脈阻力能量代謝途徑運(yùn)動耐量心肌收縮力骨骼肌攝氧能力24藥物影響運(yùn)動耐量的機(jī)制Fletcher GF, et al.受體阻滯劑對運(yùn)動耐量的影響負(fù)性心率作用受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性，降低心率負(fù)性肌力作用受體

15、阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性，降低心肌收縮力、降低血壓Fletcher GF, et al. Circulation. 1990;82:2286-232225受體阻滯劑對運(yùn)動耐量的影響負(fù)性心率作用Fletcher G受體阻滯劑顯著增加運(yùn)動時(shí)長普萘洛爾1卡維地洛2p0.001N=149，穩(wěn)定性心絞痛，3周安慰劑導(dǎo)入期后，隨機(jī)分入普萘洛爾或曲美他嗪組，治療3個(gè)月P=0.008N=8，心力衰竭患者，使用卡維地洛治療12個(gè)月，治療前和治療后分別進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)1. Detry JM, et al. Br J clin Pharmac 1994; 37: 279-2882.Giardini A, et a

16、l. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):241-6受體阻滯劑顯著增加運(yùn)動時(shí)長普萘洛爾1卡維地洛2p0.00受體阻滯劑不增加最大運(yùn)動強(qiáng)度美托洛爾1卡維地洛2P=NSP=0.58N=94，心衰患者，隨機(jī)接受美托洛爾或安慰劑治療3個(gè)月。1. Gullestad J, et al. Eur J Heart Fail. 2001 Aug;3(4):463-82.Giardini A, et al. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):241-6N=8，心力衰竭患者，使用卡維地洛治療12個(gè)月，治療前和治療后分別進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)受體阻滯劑不增加最

17、大運(yùn)動強(qiáng)度美托洛爾1卡維地洛2P=NSP受體阻滯劑與運(yùn)動耐量受體阻滯劑可以增加運(yùn)動時(shí)長，但不增加運(yùn)動強(qiáng)度評估指標(biāo)：總運(yùn)動時(shí)間；#評估指標(biāo)：至ST段壓低1mm的時(shí)間；*評估指標(biāo)：峰值耗氧量；Giardini A, et al. Int J Cardiol. 2007 Jan 8;114(2):241-6Norozi k, et al. Cardiol Young. 2007 Aug;17(4):372-9Conraads VM, et al. Eur J Heart Fail. 2012 Feb;14(2):219-25Gullestad L, et al. Eur J Heart Fail.

18、2001 Aug;3(4):463-8Detry JM, et al. Br J clin Pharmac 1994; 37: 279-288Savonitto S, et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:311-6受體阻滯劑與運(yùn)動耐量受體阻滯劑可以增加運(yùn)動時(shí)長，但不增加CCB對運(yùn)動耐量的影響負(fù)性心率作用非二氫吡啶類CCB具有減慢心率的作用負(fù)性肌力作用非二氫吡啶類CCB具有降低心肌收縮力的作用降低外周阻力通過舒張外周小動脈血管平滑肌降低血壓，從而降低外周阻力擴(kuò)張冠脈CCB還具有直接擴(kuò)張冠脈作用，增加冠脈血流29CCB對運(yùn)動耐量的影響負(fù)性心率作用31CCB類藥物顯著

19、增加運(yùn)動時(shí)長地爾硫卓1氨氯地平2P0.01Wagniart P, et al. Circulation. 1982;66:23-28David R， et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12:791-6N=12，慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)接受單劑量地爾硫卓120mg或安慰劑治療，運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)評估地爾硫卓對患者運(yùn)動耐量的影響。N=16，心絞痛患者，雙盲交叉研究，患者在經(jīng)過2周單盲安慰劑期后，隨機(jī)進(jìn)入雙盲交叉期，4周安慰劑治療和4周氨氯地平10mg治療P0.05CCB類藥物顯著增加運(yùn)動時(shí)長地爾硫卓1氨氯地平2P0.01CCB類藥物輕度增加增加最大運(yùn)動強(qiáng)度P0.05P0.0

20、7N=32，肥厚性心肌病患者，雙盲交叉研究，1周安慰劑洗脫期后，隨機(jī)雙盲進(jìn)入地爾硫卓或維拉帕米組治療1周，再經(jīng)過1周安慰劑洗脫期后交叉換組N=16，心絞痛患者，雙盲交叉研究，患者在經(jīng)過2周單盲安慰劑期后，隨機(jī)進(jìn)入雙盲交叉期，4周安慰劑治療和4周氨氯地平10mg治療Toshima H, et al. Jpn Heart J. 1986 Sep;27(5):701-15 David R， et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12:791-6CCB類藥物輕度增加增加最大運(yùn)動強(qiáng)度P0.05P0.07CCB對運(yùn)動耐量的影響#評估指標(biāo)：至ST段壓低1mm的時(shí)間；*評估指標(biāo)：總運(yùn)動

21、時(shí)間；CCB可以增加運(yùn)動時(shí)長，沒有增加運(yùn)動強(qiáng)度的證據(jù)Chugh SK, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2001 Sep;38(3):356-64Glasser SP, et al. Am Heart J 2005;149:290.e1-290.e9Savonitto S, et al. J Am Coll Cardiol. 1996;27:311-6CCB對運(yùn)動耐量的影響#評估指標(biāo)：至ST段壓低1mm的時(shí)間；曲美他嗪通過優(yōu)化能量代謝，提高運(yùn)動耐量Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8Fang YH, et

22、 al. J Mol Med(Berl). 2012;90(1):31-43Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2011;63(4):278-283Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15(5):533-40世界反興奮劑條例 2014年禁用清單33曲美他嗪通過優(yōu)化能量代謝，提高運(yùn)動耐量Fragasso G,及早聯(lián)合曲美他嗪，顯著提高運(yùn)動耐量1.1-1.5METs1.1-1.5METs1.Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):S17-S2

23、12. Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006 Apr;27(8):942-83.Manchanda SC, et al. Heart. 1997;78:353-3574.Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003 Jul;44(4):463-70冠心病患者4+1.5METs心衰患者2+1.4METs血運(yùn)重建后再發(fā)心絞痛患者1+1.1METs穩(wěn)定性心絞痛3+1.4METs34及早聯(lián)合曲美他嗪，顯著提高運(yùn)動耐量1.1-1.5METs1.及早聯(lián)合曲美他嗪，顯著降低心絞痛發(fā)作頻率達(dá)68%N=846，穩(wěn)定性心絞痛患者，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物基礎(chǔ)上加用

24、曲美他嗪緩釋片35mg bid，治療8周Vladimir I , et al. Clin Drug Invest 2004; 24 (12): 731-738P0.000168%35及早聯(lián)合曲美他嗪，顯著降低心絞痛發(fā)作頻率達(dá)68%N=846，及早聯(lián)合曲美他嗪，患者最遠(yuǎn)步行距離顯著增加23%Vitale C, et al. Pharmacol Res. 2001;63(4):278-83N=100，外周動脈疾病且跛行患者，隨機(jī)接受安慰劑或曲美他嗪治療3個(gè)月，通過平板試驗(yàn)評估患者最遠(yuǎn)步行距離P0.001最遠(yuǎn)步行距離(米)+23%36及早聯(lián)合曲美他嗪，患者最遠(yuǎn)步行距離顯著增加23%Vitale及早聯(lián)

25、合曲美他嗪，患者軀體活動受限程度顯著減輕22%N=846，穩(wěn)定性心絞痛患者，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物基礎(chǔ)上加用曲美他嗪緩釋片35mg bid，治療8周西雅圖心絞痛問卷軀體活動受限程度評分，分值越高，軀體活動受限 程度越輕Vladimir I , et al. Clin Drug Invest 2004; 24 (12): 731-738P0.000122%37及早聯(lián)合曲美他嗪，患者軀體活動受限程度顯著減輕22%N=8及早聯(lián)合曲美他嗪，顯著增加社會功能，減輕患者抑郁狀況1.Marazzi G, et al. Adv Ther. 2009;26(4):455-4612.單益梅等. 交通醫(yī)學(xué). 2012;26(6):593-598N=47，老年缺血性心肌病患者，隨機(jī)分入安慰劑或曲美他嗪治療組，治療6個(gè)月，評估曲美他嗪治療對患者左室功能和生活質(zhì)量的影響社會功能評分+39%1抑郁評分N=199，老年冠心病伴抑郁患者，患者分為4組，安慰劑治療組、曲美他嗪治療組、氟西汀治療組、氟西汀+曲美他嗪治療組，治療12周。結(jié)果顯示，曲美他嗪治療后患者抑郁評分較基線顯著降低-2