社區(qū)慢性病防治管理1課件

1、社區(qū)慢性病綜合防治與管理吳興區(qū)東林鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心厲季隨著生活水平的提高和人口老齡化，慢性非傳染性疾病已越來越嚴重地影響我省居民的生命和健康，在我省居民的死亡譜中，惡性腫瘤、心血管疾病和糖尿病等已經(jīng)成為最主要的死因。 慢性病和急性病不同，不是一兩天發(fā)生的，而是許多影響健康的危險因素長期損害身體的結果。也就是說，慢性病的發(fā)生與我們自己不良的生活方式主要有：吸煙、酗酒、高鹽飲食、高脂飲食、缺乏體力鍛煉、肥胖和心理緊張等。 因此，控制慢性病的關鍵是要養(yǎng)成科學的生活方式。個人、家庭和社區(qū)必須樹立科學的消費觀念，改變和避免不良的生活方式和行為，加強慢性病等生活方式疾病的預防和

2、控制。只有養(yǎng)成了科學的生活方式，才能最大限度地保證健康長壽。 預防干預健康 亞健康 患病 并發(fā)癥 死亡 臨床干預健康管理：無病早防，有病早治 低危狀態(tài)危險狀態(tài)早期病變出現(xiàn)癥狀嚴重病態(tài) 關口前移 重心下移一級預防:無病早防 健康上游干預危險因素二級預防:有病早治 健康中游抓三早,早發(fā)現(xiàn)、早治療、早診斷三級預防:既病防殘 健康下游,抓達標治療和防治并發(fā)癥 主要內(nèi)容 社區(qū)高血壓綜合防治與管理 社區(qū)糖尿病綜合防治與管理社區(qū)慢性病考核與評估社區(qū)高血壓綜合防治與管理高血壓社區(qū)綜合防治目的目的：1、加強社區(qū)高血壓的三級預防工作，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境。2、

3、通過明確高血壓社區(qū)防治的具體措施，規(guī)范社區(qū)高血壓防治工作，為社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、價廉、方便可及的高血壓防治服務，降低醫(yī)療費用上升的趨勢，評價防治效果。3、探索以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎，從群體防治著眼，個體服務入手，采取社區(qū)一般人群健康教育、個體化患者管理和高危人群健康生活指導與干預為主要手段的高血壓防治模式，建立科學、規(guī)范、系統(tǒng)的高血壓防治體系。4、建立當?shù)卣托l(wèi)生行政部門領導，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)；疾病預防控制機構管理與評價；綜合醫(yī)院協(xié)助確診，制定個體化治療方案，提供技術支持；社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨訪管理，形成社區(qū)衛(wèi)生服務機構與綜合醫(yī)院一體化管理的高血壓防治機制。5、健全社區(qū)高血壓防治隊伍，規(guī)

4、范綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構醫(yī)務人員高血壓防治行為，加強能力建設，提高高血壓防治水平，預防和控制高血壓及其并發(fā)癥，提高社區(qū)高血壓患者生活質(zhì)量。高血壓社區(qū)綜合防治目標目標：1、加強社區(qū)健康教育和健康促進，普及全人群高血壓的防治知識，提高人群的健康意識，控制行為危險因素。2、利用各種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者，提高高血壓的早診早治率。3、加強社區(qū)高血壓患者的隨訪管理，提高高血壓患者的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓患者自我管理的知識和技能，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。4、識別高血壓高危人群，針對其危險因素進行健康指導與干預，減少或延緩高血壓的發(fā)生。5、加強社區(qū)高血壓預防控制的能力建設，提

5、高醫(yī)務人員高血壓防治的理論和技能，完善社區(qū)高血壓管理的模式。高血壓防治策略1、全人群策略 全人群預防是減輕疾病負擔的根本途徑，健康促進為全人群策略提供了有效的途徑和方法學保證。2、高危人群策略 高危人群預防是指認出高血壓發(fā)病危險性高的個體，給予這些個體特殊的預防保健服務。3、病人防治策略 對已發(fā)現(xiàn)的高血壓病人進行積極的隨訪治療，是預防腦卒中、冠心病等主要措施。 高血壓的登記.調(diào)查 1.將撿出的高血壓新病例填寫報告登記表。 2.填寫高血壓病人專項調(diào)查表 。 3.建立高血壓檔案。高血壓異常記錄表高血壓的診斷方法測量血壓是高血壓診斷和分類的主要手段。臨床上通常采用間接方法在上臂肱動脈部位測得血壓值，

6、需要經(jīng)非同日的3次反復測量才能判斷血壓升高是否為持續(xù)性，至少2次血壓升高（2/3次），可診斷為高血壓。注意區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓。血壓的測量方法被測量者至少安靜休息5-10分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。被測量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。使用大小合適的袖帶。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。將聽診器的探頭置于肘窩肱動脈處。選擇符合計量標準的水銀柱式血壓計進行測量。測量時快速充氣，然后以恒定速度(26mmHg秒)緩慢放氣。血壓單位用毫米汞柱（mmHg），取整數(shù)。 高血壓的分類分兩類：一類是原發(fā)性高血壓：是指發(fā)病原因尚不能

7、完全弄清楚的高血壓，占發(fā)病人數(shù)的90%以上。目前還不能根治但能被控制。一類是繼發(fā)性高血壓：是指繼發(fā)于其它疾病或原因的高血壓，占發(fā)病人數(shù)的5-10%。這種高血壓可能由腎臟疾病，內(nèi)分泌疾病或其他疾病所致，血壓升高只是其它疾病表現(xiàn)的一種癥狀。高血壓發(fā)病的危險因素及危害原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長期相互作用的結果，其中不良生活方式起著至關重要的作用。高血壓發(fā)病的危險因素分為可改變的和不可改變的兩類。 不可改變的：年齡、性別、遺傳因素 可改變的：超重肥胖、膳食高鹽低鉀低鈣、長期超量飲酒、缺乏體力活動、長期精神緊張。 血壓水平的升高可導致冠心病、腦卒中和心力衰竭發(fā)病和死亡的增加，可使腎臟疾病發(fā)生和大

8、動脈及周圍動脈病變危險增加。高血壓的易患因素血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg)舒張壓（mmHg)正常血壓120和80正常高值120139或8089高血壓140或901級高血壓（輕度）140159或90992級高血壓（中度）160179或1001093級高血壓（重度）180或110單純收縮期高血壓140和90高血壓患者分層管理判斷標準1、心血管其他危險因素：性別、年齡、吸煙、飲酒、早發(fā)心血管家族史、缺乏體力活動、腹型肥胖或肥胖、血脂異常。2、靶器官損害：左心室肥大、動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊、血清肌肝輕度升高、微量白蛋白尿。3、糖尿?。貉窃龈撸崭?.0，餐后11.1）。4、并存的

9、臨床情況：腦血管病、心臟疾病、腎臟疾病、外周血管疾病、視網(wǎng)膜病變。糾正模糊觀念，提高血壓控制率血壓越高，中風、心梗的危險性越大。收縮壓升高10-12mmHg，舒張壓升高5-6mmHg，3-5年以后中風的危險升高1/3。因此建議35歲以上的人每年至少測血壓一次，及早發(fā)現(xiàn)及時治療。在知道高血壓并服藥的病人中，高血壓的控制率實際中國為6.1%，美國為34%。要達到高控制率不是依靠先進的醫(yī)療儀器設備，而是病人與醫(yī)生的配合治療。要達到90%以上的高控制率，高血壓病人必須糾正自己的模糊觀念。高血壓的社區(qū)一級預防目的：避免或推遲高血壓發(fā)生。對象：一般人群和高血壓高危個體。措施：限鹽、控制和降低體重、戒煙限酒

10、、規(guī)律運動、平衡膳食、心理平衡。方法：一般人群的健康教育和健康促進及高危人群的檢出和積極干預。1、一般人群預防：定期社區(qū)高血壓防治知識宣教。2、高危人群預防：定期高血壓篩查。3、積極干預危險因素：定期測量血壓、健康教育、非藥物和藥物干預。高血壓患者的隨訪管理內(nèi)容血壓動態(tài)情況（每月測量1次）：分析評價控制情況危險行為的改變：開展針對性教育、提供方法和技能督促規(guī)范藥物治療：就診和藥物使用情況、評價藥物效果督促定期化驗檢查：心、腎、眼底高血壓患者降壓的理想范圍一般無并發(fā)癥的高血壓患者，當血壓控制在140/90mmHg以下時，心腦血管疾病的發(fā)病率才最低。有糖尿病的高血壓患者，血壓還應該控制得更低一些，

11、最好能控制在135/85mmHg。高血壓腎功能損傷的患者，血壓應該控制在125-130/75-85mmHg以下，才能延緩腎功能損傷的發(fā)展。高血壓患者的隨訪管理一、根據(jù)危險分層分級（推薦）一級管理：管理對象：男性年齡55歲、女性年齡65歲，1級高血壓，無其它心血管危險因素者。管理要求：每月測量一次血壓，3個月干預隨訪一次，了解血壓控制情況，非藥物治療為主。當單純非藥物治療6-12個月效果不佳時，增加藥物治療。高血壓患者的隨訪管理二級管理：管理對象： 2級高血壓，或1-2級高血壓同時1-2其它心血管危險因素者。管理要求：每月測量一次血壓，至少2個月隨訪干預一次，了解血壓控制情況，血壓1級者采取非藥

12、物治療為主。3- 6個月后效果不佳時，或血壓2級患者開始藥物治療，并評價藥物治療效果。高血壓患者的隨訪管理三級管理：管理對象：3級高血壓，或同時3個及以上其他心血管危險因素者，或合并有靶器官損害者，或合并有糖尿病者，或并存臨床情況者。管理要求：每月測量一次血壓，至少1個月隨訪干預一次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規(guī)范降壓治療，強調(diào)按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預警與評價，督促患者到醫(yī)院進一步治療。高血壓患者的隨訪管理方式門診隨訪管理：適用定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高

13、血壓管理隨訪卡。社區(qū)個體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設立高血壓“同伴”教育或高血壓管理學校等各種形式開展患者群體管理，并按照要求填寫高血壓管理隨訪卡。社區(qū)高血壓患者的非藥物治療首先針對患者和高危個體生活方式進行評價：1、高血壓病情：血壓、并發(fā)癥等情況。2、個體行為情況：（1）飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量

14、，膳食熱量及其來源比例，食物多樣性等；（2）體力活動：運動形式和運動量；（3）體重控制情況：BMI、腰圍及采取控制體重的方法；（4）吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習慣以及對戒煙的態(tài)度；（5）精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。支持環(huán)境的狀況：家庭、社區(qū)、其他社會環(huán)境等。社區(qū)高血壓患者的非藥物治療根據(jù)患者個體行為危險因素水平，提出有針對性的建議：1、控制體重2、合理膳食（1）限鹽（2）多吃蔬菜水果，減少膳食脂肪的攝入（3）限制飲酒3、戒煙4、規(guī)律體育鍛煉5、減輕精神壓力，保持平衡心理改善生活方式1.我國是一個飲灑大國。男性持續(xù)飲灑者比不飲灑者 4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險增加40.戒煙.減壓。2.

15、對超重或肥胖的高血壓患者降低體重可使血壓顯著 下降。平均體重下降5-10kg，收縮壓可下降5-20， mmHg這一下降幅度幾乎等同于服用一種 降壓藥物。3.高鈉飲食是高血壓發(fā)病的另一個重要危險因素；每攝入增加2g時，則收縮壓和舒張壓分 別升高2.0 mmHg及1.2 mmHg ；世界衛(wèi)生組織建議成年人每日食鹽攝入量控制在6g以下。社區(qū)高血壓患者的轉診符合下列條件之一的患者.應轉上級醫(yī)院診斷治療。1.初次就診懷疑高血壓，社區(qū)衛(wèi)生服務機構不能診斷的患者，應該立即轉到上級醫(yī)院確診。2.在社區(qū)管理的高血壓患者，當出現(xiàn)以下情況時，將患者轉上級醫(yī)院就診。(1)徑過飲食和運動治療，血壓控制不能達標，需要開始

16、藥物治療；(2)規(guī)律藥物治療2-3個月，降壓效果不滿意者；(3)血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；(4)血壓波動很大，臨床處理困難者；(5)出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)病的癥狀；(6)出現(xiàn)新的嚴重臨床情況或靶器官損害；(7)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應；重度(8)重度高血壓(收縮壓180mmHg/或舒張壓110mmHg）的患者；(9)高血壓危象，應該近做緊急處理，將血壓降至160 /100mmHg或在原血壓基礎上降低2025 后盡快轉診；(10)妊娠或哺乳期有高血壓的婦女；(11)其他難于處理的情況； 對于病情危急(如高血壓危象血壓在220/130mmHg)以上的患者，在

17、轉診前要先進行適當處理，后轉診。高血壓患者的轉回轉回：指綜合醫(yī)院轉向社區(qū)衛(wèi)生服務機構。符合下列情況的患者：1.診斷明確：2.治療方案確定；3.血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。高血壓的健康教育單純采取健康的生活方式，就可以減少半數(shù)以上的高血壓的發(fā)生。此外，對高血壓患者進行早期和規(guī)律治療，又可使高血壓的嚴重并發(fā)癥再減少50%，也就是，絕大多數(shù)的高血壓及其并發(fā)癥是完全可以預防和控制的。高血壓的健康教育社區(qū)高血壓的健康教育針對不同目標人群，制定相應策略門診醫(yī)生面對面高血壓防治的知識宣教，開具“健康教育處方”。通過居民區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的黑板報、宣傳欄等形式進行宣傳。定期舉辦高血壓病防治知識講座或/

18、宣傳咨詢，和發(fā)放相關的健康教育資料。組建自我管理小組，選擇有一定知識和操作技能當組長，開展高血壓“同伴”教育，發(fā)揮在高血壓的防治過程中的重要作用。社區(qū)高血壓患者自我管理(一)目的1、樹立患者對自己健康負責的信念、強調(diào)在高血壓患者管理中，患者自我管理的作用：2、通過訓、咨詢、指導和健康教育等方式促進患者髙血壓防治知識、技能和信念的提高；(二)內(nèi)容要點1、患者自我監(jiān)測血壓能力；2、患者自我評估血壓的能力；3、患者對藥物作用及副作用的筒單了解；4、加強患者依從性的能力(如藥物治療的依從性、隨訪管理的依從性等)；5、患者對高血壓可防可治的信念和信心。社區(qū)高血壓髙危人群隨防要求建立髙血壓髙危人群檔案；對

19、髙危人群至少3個月測一次血壓、并隨訪干預一次：干預包括、飲食、運動、體重、腰圍、煙、酒、精神因素等。高血壓高危人群判定標準 正常高值血壓（收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者：（1）男性 55歲，女性 65歲；（2）超重或肥胖（體重指數(shù)BMI 24kg/ 和/或腰圍男性 85 ，女性80 ）；（3）高血壓家族史（一、二級親屬）；（4）吸煙；（5）長期過量飲酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒4次）；（6）長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）；（7）缺乏體力活動；（8）血脂異常；（9）糖調(diào)節(jié)異常。高血壓患者管理情況計算公式高血壓患者撿出率=社區(qū)高血

20、壓患者建檔人數(shù)/社區(qū)總人數(shù)。建檔合格率=社區(qū)高血壓患者管理檔案合格人數(shù)/社區(qū)已建立高血壓患者管理檔案人數(shù)。高血壓患者管理情況計算公式規(guī)范管理率=嚴格遵照社區(qū)高血壓患者管理流程的患者數(shù)/社區(qū)內(nèi)實際管理的高血壓患總數(shù). 髙血壓知曉率=被調(diào)查者知道自己患髙血壓的人數(shù)/社區(qū)中被調(diào)查的高血壓患者數(shù).行為變化率=改變至少一種不良行為的人數(shù)/社區(qū)被調(diào)查總人數(shù)。高血壓患者治療情況計算公式規(guī)范治療率=每年社區(qū)能按醫(yī)囑接受規(guī)范治 療的高血壓患者人數(shù)/當年社 區(qū)中全部高血壓患者人數(shù)治療率=每年在社區(qū)接受治療的高血壓患者 人數(shù)/當年社區(qū)中全部高血壓患者人數(shù) 服藥情況(偶治：一年服藥時間少于3個月，間斷： 一年 服藥時

21、間3-9個月：規(guī)律：一年服藥時間 9個月) 高血壓管理效果評估腦卒中發(fā)生率=某社區(qū)發(fā)生腦卒中的患者數(shù)/某年社區(qū)總人數(shù)。社區(qū)高血壓患者中腦卒中發(fā)生率=某年社區(qū)高血壓患者中發(fā)生腦卒中的患者數(shù)/某年社區(qū)髙血壓患者總人數(shù)。血壓控制效果評估每年對患者進行血壓控制評估。按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。 優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（9個月）； 尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月9個月）； 不良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6月）。血壓控制優(yōu)良率=社區(qū)內(nèi)血壓控制優(yōu)良的高血壓患者數(shù)/社區(qū)

22、內(nèi)高血壓患者總數(shù) 血壓控制率=社區(qū)內(nèi)血壓控制優(yōu)良和尚可的高血壓患者數(shù)/社區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)社區(qū)糖尿病綜合防治與管理我省糖尿病防治現(xiàn)狀據(jù)2002年全省居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我省15歲以上人群糖尿病患病率3.02%，空腹血糖受損率為1.35%，而我省居民目前糖尿病的知曉率、治療率和控制率相對偏低，糖尿病防治形勢不容樂觀。糖尿病社區(qū)綜合防治目的目的：1、開展社區(qū)糖尿病規(guī)范化防治工作，規(guī)范疾病預防控制機構、綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構的糖尿病預防、診療等服務。2、加強社區(qū)糖尿病的三級預防工作，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，促進早診早治，開展患者管理，控制糖尿病及其并發(fā)

23、癥的發(fā)生和發(fā)展。3、建立當?shù)卣I導，衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào)，疾病預防控制機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、綜合醫(yī)院共同參與的糖尿病社區(qū)綜合防治模式。4、健全社區(qū)糖尿病防治隊伍，加強能力建設，提高糖尿病防治水平，預防和控制糖尿病及其并發(fā)癥，提高患者生命質(zhì)量。糖尿病社區(qū)綜合防治目標目標：1、加強社區(qū)健康教育和健康促進，在社區(qū)人群中普及糖尿病防治知識，控制行為危險因素，提高人群的健康意識。2、識別糖尿病高危人群，針對其危險因素進行健康指導與干預，減少或延緩糖尿病的發(fā)生。3、利用各種方式，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，提高糖尿病的早診、早治率。4、加強社區(qū)糖尿病患者的隨訪管理，提高糖尿病患者的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病患

24、者自我管理技能水平，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。5、提高醫(yī)務人員糖尿病防治的理論水平和技能，規(guī)范社區(qū)糖尿病防治行為。6、以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎，從群體防治著眼、個體防治入手，探索建立疾病預防控制機構管理與評價，綜合醫(yī)院協(xié)助確診、制定個體化治療方案，提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務機構隨訪管理的糖尿病一體化管理模式和機制。糖尿病防治策略1、全人群策略 改變現(xiàn)在已知為糖尿病危險因素的生活方式與環(huán)境因素。2、高危人群策略 對那些將來更可能發(fā)展為糖尿病的特殊高危個體或人群采取針對性的預防措施。3、病人防治策略 及早對糖尿病患者進行干預以改變疾病的過程、延長部分恢復期；實施干預以防止糖尿病的

25、主要并發(fā)癥和殘疾。患者的發(fā)現(xiàn)和登記一、目的早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，為早治療和隨防管理奠定基礎。二、發(fā)現(xiàn)渠道1、機會性篩查、社區(qū)醫(yī)生在各種臨床診療過程中，通過檢測血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。2、高危人群篩查、根據(jù)高危人群界定的條件和特點，對符合條件的對象進行血糖篩查。3、健康檔案、通過建立健康檔案、基線調(diào)查。4、健康體檢、包括農(nóng)民建康體撿、單位組織健康體撿、撿出糖尿病患者。5、主動檢測、通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。6、收集社區(qū)內(nèi)己確診患者的信息、利用家庭訪視等機會、收集社區(qū)衛(wèi)生服務機構以外醫(yī)療機構確診的糖尿病患者。三、登記1、對象對新確診或各種方式

26、發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者及糖調(diào)節(jié)受損者，要進行患者信息登記。2、登記內(nèi)容(1)基本信息。(2)糖尿病患病一般信息。(3)目前并發(fā)癥或合并癥情況。(4)最近一次檢查結果。(5)近期治療情況。糖尿病的定義糖尿病防治的“五駕馬車”糖尿病發(fā)病的危險因素及危害1型糖尿病主要危險因素：遺傳易感性、自身免疫、病毒感染、牛乳喂養(yǎng)、藥物及化學物。2型糖尿病主要危險因素：遺傳易感性、體力活動減少和（或）熱量攝入增多，肥胖病，胎兒及新生兒期營養(yǎng)不良、中老年、吸煙、藥物。危害：易引起糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性綜合征和乳酸性酸中毒等急性并發(fā)癥；易導致心血管病、腦血管病、糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病神經(jīng)病變等慢

27、性并發(fā)癥；常伴發(fā)低血糖、代謝綜合癥、急慢性感染等。2型糖尿病的慢性并發(fā)癥 微血管病變 腎?。ǖ鞍啄颍┮暰W(wǎng)膜?。ㄊ鳎?大血管病變?nèi)毖孕呐K?。ㄐ募」Ｋ溃┠X動脈硬化（中風） 末梢血管病變 (足壞疽)神經(jīng)病變 （手腳麻木）糖尿病的易患因素糖尿病患者比非糖尿病者相比冠心病 3倍下肢壞死 5倍腦卒中 410倍尿毒癥（腎功能衰竭） 17倍雙目失明 25倍糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標準靜脈血漿血糖濃度 mmol/L（mg/dl） 糖尿病 空腹 7.0（126） 或負荷后2小時11.1（200） 或兩者糖耐量減低（IGT） 空腹（如行檢測） 7.0（126） 及負荷后2小時 7.8（140） 11.1

28、（200）空腹血糖受損（IFG） 空腹 6.1（110） 7.0（126） 及負荷后2小時（如行檢測） 7.8（140）正常 空腹 6.1（110） 或負荷后2小時 7.8（140）糖尿病及IGT/IFG的血糖診斷標準 血糖濃度mmol/L(mg/dl) 靜脈 毛細血管 血漿靜脈糖尿病空腹 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126)或負荷后2小時 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200) 或兩者 糖耐量減低(IGT) 空腹(如行檢測) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 及負荷后2小時 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 10.1

29、(180) 11.1(200) 11.1(200) 空腹血糖受損(IFG) 空腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(110) 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 及負荷后2小時(如行檢測) 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 正常 空腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(100) 負荷后2小時 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 糖尿病診斷標準（符合其中之一）有糖尿病典型癥狀（三多一少）之一者任意時間血糖11.1mmol/L（200mg/dl）空腹（FPG） 7.0mmol/L（126mg/dl）葡萄糖耐量試驗（OGTT

30、）中2小時后血糖11.1mmol/L（200mg/dl） 以上測量均為靜脈血漿葡萄糖水平，且必須在另一日三個標準之一復查核實。社區(qū)血糖異常記錄表序號就診日期姓 名性別年齡住址聯(lián)系電話血糖（mmol/L）備注：初/復診新發(fā)糖尿病患者專項登記表姓名 性別 年齡 地址 電話 1診斷明確時間 年 月，診斷單位 2糖尿病的類型 1型糖尿病 2型糖尿病 其它特殊類型糖尿病 妊娠劃糖尿病 3糖尿病家庭史 4血壓(mmHg) ，身高(m) ，體重(kg) ，體重指數(shù) 5空腹血糖水平(mmol/L) 6目前主要癥狀： 三多一少 乏力 四肢麻爪、感覺異常 視力模糊 心血管 皮膚瘙癢 其它 無 7并發(fā)癥發(fā)生情況 酮

31、癥酸中毒 非酮癥高滲性昏迷 低血糖反應 糖尿病腎病 糖尿病眼病 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病足 冠心病 腦卒中 牙周病 其它 無 8飲食習慣(口味、吸煙飲酒習慣、蔬菜水果高脂食物食用習慣等) 被調(diào)查者：登記者： 登記日期：糖尿病高危人群判定標準（1）曾有輕度血糖升高（IFG和IGT）者；（2）有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿?。?；（3）肥胖和超重者（體重指數(shù)BMI 24kg/);(4)妊娠糖尿病患者或曾經(jīng)分娩巨大兒(出生體重 4kg)的婦女;(5)高血壓患者(血壓140/90mmHg)和(或)心腦血管病變者;(6)有高密度脂蛋白膽固醇降低( 35mg/dl即0.91mol/L)和(或)高甘油三酯血

32、癥(250mg/dl即2.75mol/L)者;(7)年齡45歲以上,且常年不參加體力活動者.糖尿病的社區(qū)一級預防目的：避免或延緩糖尿病的發(fā)生。對象：一般人群和糖尿病高危個體。措施：控制和降低體重、規(guī)律運動、平衡膳食、減少應激、做好母嬰保健、避免服用損傷糖耐量的藥物、預防病毒感染、控制高血壓、糾正脂質(zhì)代謝異常等。方法：一般人群的健康教育和健康促進以及高危人群的檢出和積極干預。 （1）一般人群定期健康宣教。 （2）高危個體定期分階段篩查，先測空腹血糖，血糖值6.1mmol/L者再進行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。對篩查出的糖耐量受損者，應定期檢測血糖。糖尿病隨訪管理的原則與方式隨訪管理的原則：個

33、體化 根據(jù)患者病情確定管理水平，同時考慮患者個人需求、心理及家族等因素，制定個體化的隨訪計劃。綜合性 干預和管理應包括非藥物治療、藥物治療、相關指標和并發(fā)癥監(jiān)測、健康教育、患者自我管理及其支持等綜合性措施。參與性 開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力，為患者提供咨詢等健康指導。及時性 定期為患者進行病情、并發(fā)癥和相關危險因素的評估，及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當?shù)母深A措施。連續(xù)性 以社區(qū)衛(wèi)生服務機構常規(guī)隨訪、綜合醫(yī)院階段性診療，結合患者日常自我管理，形成對糖尿病患者的連續(xù)、動態(tài)管理。 隨訪方式：與高血壓隨訪管理方式相同。糖尿病隨訪管理的內(nèi)容1、了解與評估：了解患者病情，評估治療情況；2、非

34、藥物治療：了解行為改變情況，調(diào)整方案，教會改變或消除行為危險因素的技能；3、藥物治療：了解就診和藥物使用情況，評價藥物治療效果，指導合理正確用藥，對藥效不佳者，應督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案；4、監(jiān)測檢查指標：督促患者定期檢查血糖、血壓及相關并發(fā)癥的監(jiān)測指標，發(fā)現(xiàn)靶器官損害可疑情況時，及時督促其到綜合醫(yī)院檢查；5、有針對性地進行健康教育；6、自我管理技能指導：建立糖尿病健康俱樂部，定期舉辦知識講座，了解、檢查自我管理情況，增進友誼，建立信心，提供醫(yī)學指導、必要的知識和技能支持。糖尿病分類管理在進行患者管理前，社區(qū)醫(yī)生首先要判斷患者是屬于常規(guī)管理，還是強化管理，并根據(jù)管理的類別，確定隨訪內(nèi)容和頻

35、度。1、常規(guī)管理、了解患者癥狀、體征、血糖、血壓、血脂、等并發(fā)癥的變化、及藥物治療、非藥物治療、患者自我管理。2、強化管理、己有早期并發(fā)癥：自我管理能力差：血糖控制情況差：治療上有積極要求：糖尿病控制目標指標理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.46.17.07.0非空腹4.4 8.010.0 10.0糖化血紅蛋白(%)6.56.5 7.57.5血壓(mmHg)130/80130/80140/90140/90體重指數(shù)(Kg/m2)男性252727女性242626膽固醇(mmol/L)4.54.56.0高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)1.11.10.90.9甘油三酯(mmol/L)1.51.5

36、 2.22.2高密度脂蛋白(mmol/L)2.62.6 3.33.3糖尿病控制指標臨床意義控制指標簡稱臨床意義控制目標理想尚可差體重指數(shù)BMI反映人體的肥胖程度,超重和肥胖本身是一種疾病,同時增加心血管病、糖尿病、某些癌癥的患病風險（單位：公斤/米2）男25女24男27女26男27女26腰圍WC表示腹部脂肪堆積的程度，反映人體中心性肥胖的程度，腰圍超標會增加多種慢性病患病風險（單位：厘米）男85女80男85女80血壓BP反映人體收縮壓與舒張壓水平，高血壓會增加心血管病、糖尿病、中風的危險130/80140/90140/90空腹血糖GLU反映人體空腹8小時后血液中葡萄含量，可監(jiān)測糖尿病患者病情控

37、制情況4.46.17.07.0餐后血糖GLU反映人體進餐2小時后血液中葡萄含量，可監(jiān)測糖尿病患者病情控制情況4.48.010.010.0糖化血清蛋白GSP反映23周以來患者的平均血糖水平，用于評價糖尿病短期控制程度1.082.12.1糖化血紅蛋白HBA反映12個月以來平均血糖水平，用于評價糖尿病較長時期控制程度（單位：%）6.57.57.5甘油三酯TG反映血液中甘油三酯含量，甘油三酯升高增加冠心病、中風、動脈硬化風險1.52.22.2膽固醇TC反映血液中膽固醇含量，膽固醇升高會增加心腦血管病的風險4.54.56.0高密度脂蛋白HDL-C判斷冠心病的危險性，血液中高密度脂蛋白含量越低患冠心病的危險性越大1.10.90.9低密度脂蛋白LDL-C低密度脂蛋白升高增加冠心病、中風、動脈硬化風險2.63.33.3尿素氮BUN糖尿病患者尿素氮明顯升高應警惕腎功能不全6.56.5肌酐CREA糖尿病患者尿素氮明顯升高應警惕腎功能不全9797尿酸UA反映血液中尿酸的含量，尿酸明顯升高應警惕痛風14mmol/L，尿酮陽性時，不宜運動，避免酮癥酸中毒。較嚴重的糖尿病大血管病變，避免血