冠心病-外科治療（2011會(huì)議）課件

1、冠心病外科治療北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管外科 李 巖 2011Surgical Approaches for CAD冠心病 (CAD)心絞痛心肌梗死心源性猝死心律失常心源性休克缺血性心肌病心梗后機(jī)械性并發(fā)癥冠心病的治療三大治療體系 1. 藥物治療（） 2. 介入治療（PCI） 3. 外科治療（冠脈外科CABG）治療理念提倡健康生活方式、早期預(yù)防防治高危因素、治療高危人群為患者提供個(gè)性化綜合治療冠心病外科治療的兩個(gè)基本內(nèi)容缺血存活心肌的再血管化矯正心肌梗死后機(jī)械性合并癥冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)Coronary Artery Bypass Grafting(CABG) 采用血管移植方法在體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)與冠狀

2、動(dòng)脈狹窄性病變遠(yuǎn)端血管之間，建立間置旁路供血通道，重建或改善病變冠脈供血區(qū)域的心肌供血。 手術(shù)方式（1）手術(shù)方式（2）Off-Pump CABG(OPCAB)適應(yīng)癥：冠脈病變高位近段狹窄或閉塞性(CTO)病變下游血管條件及側(cè)枝循環(huán)較好。具有體外循環(huán)合并癥高危因素的患者。需要同期進(jìn)行其他系統(tǒng)外科手術(shù)（北大醫(yī)院）。Robotic Assistant Endoscopic CABG自體靜脈血管 優(yōu)點(diǎn)： 易于獲取、 過血流量大、 易于剪裁。移植血管材料缺點(diǎn)：術(shù)后移植血管再狹窄的發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期通暢率較差。5年通暢率僅為60-70%，10年通暢率不足50%。患者在術(shù)后遠(yuǎn)期需要再次手術(shù)的機(jī)率較高。胸廓內(nèi)動(dòng)

3、脈 原位帶蒂左胸廓內(nèi)動(dòng)脈（左乳內(nèi)動(dòng)脈）與冠狀動(dòng)脈左前降支進(jìn)行端側(cè)吻合，其10年通暢率可高達(dá)90%，已成為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)左胸前外側(cè)小切口： 適用于單純左前降支近段病變。經(jīng)胸骨下段部分劈開路徑： 適用于左前降支和右冠狀動(dòng)脈近段病變。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（MICAB） Hybrid現(xiàn)代冠心病學(xué)治療理念的結(jié)晶室壁瘤成形術(shù)心梗后室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)外科決策的形成需要回答兩個(gè)基本問題： 是否該給病人進(jìn)行外科治療？(適應(yīng)癥、禁忌癥) 何時(shí)、如何進(jìn)行外科治療？(手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)機(jī))需要評(píng)估的三個(gè)主要內(nèi)容： 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分析與利弊權(quán)衡 圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略 判斷預(yù)后手術(shù)成敗關(guān)鍵 特別關(guān)注（1）手術(shù)

4、效果取決于以下三大要素：1.缺血心肌的再血管化是否完全。2.再血管化的心肌中，存活心肌的數(shù)量 （包括冬眠心肌和抑頓心?。?.術(shù)中心肌保護(hù)的效果和缺血再灌注損 傷的程度。特別關(guān)注（2）I 類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素（與前述獨(dú)立手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素疊加在一起時(shí)，會(huì)對(duì)手術(shù)死亡率及合并癥發(fā)生率產(chǎn)生中等程度的影響）一周之內(nèi)的近期心梗，術(shù)前頻發(fā)心絞痛及室性心律失常，充血性心力衰竭，二尖瓣關(guān)閉不全，糖尿病，慢性阻塞性肺?。–OPD）外周血管疾病，腦血管病，腎功能不全風(fēng) 險(xiǎn) 術(shù)后低心排綜合征常見原因圍手術(shù)期心肌梗死；心肌再血管化不全臨床表現(xiàn)早期心源性休克(低動(dòng)力性循環(huán)障礙)處理原則降低心肌耗氧量；改善循環(huán)狀態(tài)處理方法藥物輔助；

5、機(jī)械輔助(IABP);循環(huán)支持(ECMO)特別關(guān)注（3）術(shù)后合并癥 術(shù)后心律失常常見原因心肌損傷；內(nèi)環(huán)境紊亂血容量、電解質(zhì)、酸堿平衡常見類型房顫、室上速、束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB )、室性心律失常處理原則降低心肌耗氧量；降低心肌興奮性、傳導(dǎo)性處理方法調(diào)整內(nèi)環(huán)境；抗心律失常藥物；電復(fù)律；臨時(shí)起搏特別關(guān)注（3）術(shù)后合并癥 術(shù)后急性腎功能衰竭常見原因低灌注狀態(tài)；微栓子栓塞；組織損傷、血液成分破壞常見類型腎前性、腎性；（一過性、永久性）處理原則維持或適當(dāng)提高腎關(guān)注壓力；控制內(nèi)環(huán)境紊亂處理方法調(diào)整血容量、升壓；腎功能替代療法(床旁血濾)特別關(guān)注（3）術(shù)后合并癥 術(shù)后ARDS常見原因心力衰竭；長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)

6、；肺梗塞常見類型 I 型呼吸衰竭（頑固性低氧血癥）處理原則減輕肺間質(zhì)水腫；維持正常通氣、換氣功能處理方法人工通氣、呼氣末正壓通氣、氣管切開術(shù)VA ECMO （體外膜肺氧合）特別關(guān)注（3）術(shù)后合并癥 外科治療效果外科治療效果外科治療效果后續(xù)治療 (1)1.抗血小板治療及其他抗凝治療 CABG術(shù)后病人需要終身服用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，以增加血管移植物的遠(yuǎn)期通暢率。術(shù)后應(yīng)盡早開始（術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)）阿司匹林治療以獲得最佳效果。 有資料證明，在阿司匹林的基礎(chǔ)上增加潘生丁或華法令等其他抗凝藥物，并不能增加靜脈移植物的遠(yuǎn)期通暢率，但對(duì)于接受瓣膜置換術(shù)、心室成型術(shù)或室間隔重建術(shù)的病人，采用雙香豆素類抗凝藥物是必要的。后續(xù)治療 (2)2.高脂血癥的藥物治療： 持續(xù)的高脂血癥是造成移植血管狹窄和粥樣硬化的主要原因之一。使用他訂類藥物治療高脂血癥，使病人的低密度脂蛋白水平降低到100mg/dl以下，可以明顯的提高移植