容量治療精品課件

1、關(guān)于容量治療第一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月人體水分的分布摘要新生兒1歲2-10歲成人體液總量80%70%65%60%細胞內(nèi)液35%40%40%40%細胞外液： 組織間液40%25%20%15% 血漿5%5%5%5%第二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈系統(tǒng)15%靜脈系統(tǒng)75% 80%毛細血管5% 10%血容量56L=100%血容量的分布第三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二目標首先目標第三目標1997年ASA推薦維持循環(huán)容量正常氧轉(zhuǎn)運量正常凝血狀態(tài)正常第五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月液體治療的目

2、標 臨床工作中我們希望達到的最終結(jié)果是什么？Haljame H. Int J Intens Care 1999; 6(1):20-30.提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動力學穩(wěn)定補償細胞間質(zhì)和細胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán) 維持適當?shù)难獫{膠體滲透壓 - COP 防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài) 防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿第六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中輸液晶體液水分電解質(zhì)酸堿平衡膠體液血容量心輸出量節(jié)約用血第七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月電解質(zhì)溶液 Sydney Ringer1930 Alexis Hart

3、mann(LR) 1960 Lactate Ringers1980 Plasma-lyte 第八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月氯化鈉溶液腎功改變凝血功能改變（無鈣）高氯性代謝性酸中毒葡萄糖溶液不輸糖 輸糖 水中毒 小兒 高血糖 糖尿病 神經(jīng)外科第九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月目前關(guān)注的焦點晶體液和膠體液之間的爭論Schierhout & Roberts BMJ 1998; 316: 961.總體上講: 膠體- 增加了4%死亡率的絕對風險膠體液: 與提高病人 存活率無關(guān) 更昂貴 很難再看到繼續(xù)使用第十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月薈萃分析Choi et al

4、. Crit Care Med 1999; 27:200回顧了 105篇論文 17項研究包括相關(guān)的、需要補液治療的成年病人共814例 膠體 vs 晶體:肺水腫 沒有差別死亡率 沒有差別住院時間 沒有差別亞組分析: 創(chuàng)傷病人 使用晶體液復蘇時 相對風險明顯偏低第十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月晶體 優(yōu)點：可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能, 乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風險不干擾凝血系統(tǒng)促進利尿價格低廉 Haljame H & McCunn M In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001缺點： 維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風險降低血

5、漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風險低體溫的風險第十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月晶體液對血漿容量的作用 - 容積分布-對膠體滲透壓的作用細胞間質(zhì)血漿 1 L 晶體液0.75-0.80.2-0.25 水腫?第十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)毛細血管液體交換Q-濾過率K-濾過系數(shù)Pc/i-毛細血管/間質(zhì)靜水壓-反射系數(shù)c/i -毛細血管/間質(zhì)膠體滲透壓Pcap純?yōu)V過 純重吸收 COP降低晶體液- 潛在的純?yōu)V過 = 增加組織水合 - 發(fā)生組織水腫！第十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸注晶體液安全嗎?Lang et al. 膠體液和晶體液對行腹部大手術(shù)病人組織氧張力

6、的影響Anesth Analg 2001; 93: 405-9.組織氧張力 (ptiO(2) 左側(cè)三角肌 病人數(shù). n=42 擇期腹部大型手術(shù) 前瞻性隨機研究, 持續(xù)24小時液體治療以確保 中心靜脈壓力 8-12 mm Hg: 6% HES (130/0.4), n = 21; 2920 +/- 360 mL) 乳酸林格液 (RL, n = 21; 11,740 +/- 2,630 mL). HES組病人的ptiO(2)升高 (+59%) 但是RL組病人的ptiO(2)降低 (-23%) HES組ptiO(2) 較高的機制可能與HES改善了微循環(huán)有關(guān)第十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年

7、6月晶體 vs 膠體- 主動脈手術(shù)的臨床經(jīng)驗用乳酸林格液和 3% 右旋糖苷60 擴容治療. 腹主動脈手術(shù) Dawidson et al. Crit Care Med 1991;19:36100115體重改變 (%)術(shù)前術(shù)后1h137天R-L3% Dx60Does it matter?第十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月過量的晶體液負荷- 一個美容的問題?Larsson M & Ware J. Eur Surg Res 1983; 15:262.大鼠 輸注體重 5% 的晶體液ECV的變化 10%20%30%皮膚28%胃腸道21%肺14%第十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

8、液體治療和手術(shù)效果 Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617出血量 500 ml的婦科、骨科和泌尿外科的擇期大型手術(shù)，手術(shù)中應(yīng)用膠體液可以減輕手術(shù)后的惡心和嘔吐癥狀，與晶體液相比較，它可以改善手術(shù)效果。6% HES - NaCl 6% HES 平衡鹽 RLHES 13011079 NaCl 30501531 1448759R-L 32421308R-L 59461909惡心47%37%73%嘔吐27%23%53%疼痛 咳嗽 3%3%27%水腫30%20%40%復視 20%17%40%第十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Morett

9、i EW et al.Anesth Analg 2003,96:611-617膠體液組手術(shù)后惡心、嘔吐、使用止吐藥品、嚴重疼痛、眶周水腫和復視等情況明顯好于晶體液組因此我們得出結(jié)論：與晶體液相比，手術(shù)中應(yīng)用膠體液治療可以改善手術(shù)后病人的恢復質(zhì)量第十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月有人推薦使用晶膠兼顧的補液方案Joshi GP. Review. Intraoperative fluid restriction improves outcome after major elective gastrointestinal surgery.Anesth Analg. 2005 Aug;10

10、1(2):601-5.關(guān)于圍手術(shù)期過量補液導致術(shù)后并發(fā)癥和死亡率上升的報道越來越多最近的研究表明圍手術(shù)期謹慎補液可以改善擇期胃腸道手術(shù)后的效果 限制補液的各種益處可能不完全是限制晶體液使用的結(jié)果，也可能是使用膠體液的結(jié)果第二十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月毛細血管床淋巴組織細胞組織細胞間質(zhì) 水腫可以壓迫毛細血管妨礙血液流通內(nèi)皮細胞基膜周細胞第二十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月晶體 優(yōu)點：可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能, 乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風險不干擾凝血系統(tǒng)促進利尿價格低廉 Haljame H & McCunn M In: Prehospital tra

11、uma care. ITACCS, 2001缺點： 維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風險降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風險低體溫的風險液體超負荷導致的發(fā)病率可以非常顯著。 Lowell et al. Postop. fluid overload: Not a benign problem. Crit Care Med 1990; 18:728-733.第二十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膠體的作用 重要性如何? Dawidson et al. Crit Care Med 1982;10:597Arbitrary volume factor151010% colloid= vol

12、ume factor 1.001%2%3%10%第二十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么血漿容量支持治療中要包括膠體? 主要的爭論. - 為了避免病人水中毒 - 為了改善心輸出量和全身血流量 - 為了改善微循環(huán)和血液組織交換 - 為了改善臨床效果 - 治療質(zhì)量?- 患病率, 死亡率?第二十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膠體增加血管內(nèi)液體容量血液稀釋作用降低血液粘稠性改善微循環(huán)促進靜脈回流增加前負荷增加心輸出量Hb-HtcO2-transportBloodviscosity第二十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用膠體液的指征?幾乎總是 當需要大量補

13、液的時候第二十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月缺點 容量超負荷的風險對凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)堆積對腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風險比晶體液昂貴膠體的作用Haljame H & McCunn M. In: Prehospital trauma care. ITACCS, 2001膠體優(yōu)點血管內(nèi)停留時間長縮短復蘇時間需要補液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風險減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征所有膠體液并不是完全相同的!第二十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膠體的選擇- 我們必須加以考慮擴容能力 COP; 大分子在血管內(nèi)停留時間對凝血系統(tǒng)激活以及全身炎癥反應(yīng)綜合征的影

14、響對 WBC 內(nèi)皮細胞相互作用的影響，也就是對微循環(huán)血流的影響 臨床安全性，也就是引發(fā)副作用/過敏反應(yīng)的潛在風險第二十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月并不是所有的膠體都相同第二十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月不同種類膠體的COP和初始擴容能力14ml/g13-514195人血白蛋白 人血白蛋白 4% 人血白蛋白 20%16ml/g1.11.41.0348036羥乙基淀粉羥乙基淀粉 200/0.5, 6% 羥乙基淀粉 200/0.5, 10% 羥乙基淀粉 130/0.4, 6%14ml/g HES 130/0.4 DEX GEL- 僅對脫水病人有意義 擴容能力和血管內(nèi)停

15、留時間 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL 清除GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5第三十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈輸入膠體的副作用 Haljame, 2005 組織內(nèi)蓄積/ 搔癢癥HES 200/0.5 HES 130/0.4 DEX = GEL Prions (明膠) 干擾凝血系統(tǒng)DEX HES 高分子量 中低分子量 GEL 超敏性/過敏反應(yīng)DEX - IgG-經(jīng)典免疫復合物-介導GEL 組胺釋放 第三十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月人工合成膠體導致的過敏反應(yīng) Haljame, 2005.

16、組胺介導IgE依賴性? 預防 提前注射 H1+H2-受體阻滯劑明膠DEX-誘導的過敏反應(yīng) (DIARs) - 免疫復合物介導 (IgG-class)預防-提前注射右旋糖苷-1右旋糖苷機制不清 - 形成HES特異性抗體? - 未經(jīng)證實沒有必要采取預防措施 羥乙基淀粉 基本致病機制 Colloid第三十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月紅細胞制劑濃縮紅細胞少漿紅細胞洗滌紅細胞少白紅細胞冰凍紅細胞年輕紅細胞僅需增加紅細胞病人大部分血漿被提取輸血而發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)的病人用于反復發(fā)熱的非溶血性輸血病人可長期保存，保存稀有血型、自身血壽命長第三十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月濃縮紅

17、細胞（PRBC）補充量（Hct預計值55 體重 Hct實測值55 體重）0.6例1：60Kg病人，術(shù)中監(jiān)測Hct為20%，預定該病人達到Hct為30%需要PRBC？PRBC=550ml第三十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月允許失血量的計算不同年齡平均血容量早產(chǎn)兒 95ml/kg足月兒 85ml/kg小兒 80ml/kg成人（男） 75ml/kg （女） 65ml/kg例2：男，70kg，術(shù)前Hct37%，70kg75ml/kg=5250ml，5250ml37%=1943ml；到安全Hct30%時RBC容量為5250ml30%=1575ml；估算至Hct 30%時RBC丟失為1943

18、ml1575ml=368ml，因此，允許失血量為3368ml=1104ml。第三十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月血小板（PLT）1、PLT50109/L，手術(shù)出血傾向增加；2、PLT 50109/L，有自發(fā)性出血的可能；3、PLT 減少和功能異常時，應(yīng)及時輸PLT；4、治療劑量1U/10kg24h；5、輸入1UPLT，增加700010000個PLT。6、70kg病人輸7U，相當于輸3000ml新鮮血所含的PLT，輸1h后PLT增加50109/L。第三十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月新鮮冰凍血漿（FFP）1、含血漿所有的蛋白和凝血因子；2、每單位FFP使成人約增加2%

19、3%的凝血因子；3、1015ml/kg的FFP，可維持30%的凝血因子；4、不穩(wěn)定因子僅需5% 20%，因子30%就能維持正常的凝血；5、主要治療凝血因子缺乏和華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療；6、可用于大量輸血，補充血小板仍繼續(xù)出血，纖維蛋白原；7、加溫37后輸注，采用同型血漿，不強調(diào)必須同血型。第三十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月冷沉淀（cryoprecipitate）FFP在15條件下不溶解的白色沉淀物；主要含有、vWF、和纖維蛋白原；儲存在-25，溶解后立即使用（6h內(nèi)）；1U冷沉淀是從1UFFR中分離出來的；可增加纖維蛋白原5070mg/L；不需行ABO配型。第三十九張，P

20、PT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月正確的決心來自于 正確的判斷，正確的判斷來自于 正確的分析，正確的分析來自于 周密細致的觀察。 毛澤東第四十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血指征（ASA輸血實踐指南）1、Hb100g/L，一般不輸血2、Hb60g/L，才需輸血3、Hb在60100g/L，結(jié)合病人心肺功能情況以及術(shù)后是否有繼續(xù)出血的可能，決定是否輸血輸血的目的是維持適當?shù)难豕┑谒氖粡?，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輸血指征（我國衛(wèi)生部輸血指南，2000年）1、Hb100g/L，不必輸血2、Hb70g/L，應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞3、Hb在70100g/L，根據(jù)病人代償能力、

21、一般情況和其他臟器的器質(zhì)性病變，決定是否輸血急性大出血 出血量超過血容量的30%時，可輸入全血第四十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膠體的特性有利于HES的使用對器官功能的影響腎功能損害的風險 HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX- 對脫水病人有效擴容能力和血管內(nèi)停留時間 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 清除HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5第四十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月良好的擴容作用 = 血液稀釋體內(nèi)分子量70 80 kDalton半衰期 2.8 hrs平臺作用大約 4 hIck

22、x BE et al. Br J Anaesth 2003;91:196-202良好的血漿容量替代作用第四十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月膠體的特性有利于HES的使用對器官功能的影響腎功能損害的風險 HES 200/0.5-0.6 HES 130/0.4 DEX GEL- 對脫水病人有效擴容能力和血管內(nèi)停留時間 DEX-70 HES 200/0.5 HES 130/0.4 GEL清除GEL HES 130/0.4 DEX-70 HES 200/0.5風險最小第四十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對器官功能的影響 對于脫水病人，適當水化是很必要的腎功能衰竭 (滲透性腎病

23、)低分子量 Dx (40) 和HES 200/0.5 - 0.6- 通過尿液進行濾過和排泄增加尿的粘度和比重脫水病人尿量減少膠體聚集在腎小管腎小管阻塞Schortgen et al. THE LANCET Vol 357 March 24, 2001, 911-916A multicentre randomised study to assess the frequency ofacute renal failure (ARF) in patients with severe sepsis orseptic shock treated with hydroxyethylstarch or ge

24、latin.Jungheinrich et al. Anesth Analg 2002;95:544-551HES 130/0.4 (500 ml 6%) can be safetly administered to patients even with severe renal impairment.第四十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈輸注膠體液的副作用 Haljame, H. In PERIOPERATIVE FLUID THERAPY. Marcel Dekker, Inc. publication. In press. 組織內(nèi)沉積/ 搔癢癥HES 200/0.5 HE

25、S 130/0.4 對止血功能的影響DEX HES 高分子量 中低分子量 Kimme P, et al. High incidence of pruritus after large doses of hydroxyethyl starch (HES) infusions. Acta Anaesthesiol Scand. 2001;45:686-9.延遲發(fā)病 - 54% 報道的搔癢發(fā)作 (2-30 min) 延遲到平均15周(4% 21 周)對 HES 130/0.4(萬汶)無報道第四十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月組織內(nèi)沉積/ 搔癢/對器官功能的影響 老一代 中間代 新一代

26、450/0.6-0.7 200/0.5 130/0.4HES止血組織沉積RES腎肝皮膚搔癢癥相對輕微副作用中等副作用MajorHES 130/0.4 a considerably safer product第四十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月由人工合成膠體導致的超敏性和過敏反應(yīng) Haljame, 2005.膠體基本致病機制羥乙基淀粉機制不清 - 形成HES特異性抗體? - 未經(jīng)證實沒有必要采取預防措施 右旋糖苷DEX-誘導的過敏反應(yīng) (DIARs) - 免疫復合物介導 (IgG-class)預防-提前注射右旋糖苷-1第四十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月羥乙基淀粉的發(fā)

27、展過程*羥乙基淀粉的進化更好的安全性優(yōu)化的效果第五十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HES 130/0.4 其優(yōu)點被廣泛證實HES 130/0.4 up to 50 mL/kg is a valuable colloid for plasma volume expansion during and after cardiac surgery. Van der Linden PJ et al. Anesth Analg. 2005;101:629-34A HES 130/0.4 based fluid regime for haemodilution may preserve rena

28、l function to a greater extent than a crystalloid-based regime (0.9% saline). Fenger-Eriksen C et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:969-74. 第五十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月更多的證據(jù).在大手術(shù)病人，用HES 130/0.4進行血管內(nèi)容量替代與晶體液相比較能夠減輕炎癥反應(yīng) -很可能與其改善微循環(huán)的作用有關(guān)，并減少內(nèi)皮細胞激活和內(nèi)皮細胞損傷。 Lang K et al. Can J Anaesth. 2003;50:1009-16.Vo

29、lume replacement with HES 130/0.4 may reducethe inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.第五十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HES 130/0.4 ： 一種白細胞內(nèi)皮細胞活化的調(diào)節(jié)劑 Lang et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reducethe inflammatory response in patients undergoing major abdominalsurger

30、y. Can J Anesth 2003; 50. 1009-1016.RL vs HES 和前炎癥細胞因子的釋放在HES組病人，IL-6, IL-8降低在RL組，可溶粘附分子(sELAM-1 and sICAM-1)升高應(yīng)用 HES 130/0.4的容量替代治療 可以減輕大手術(shù)病人的炎癥反應(yīng)Boldt et al. Influence of different volume replacement strategies oninflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal sur

31、gery. Intensive Care Med 2004; 30: 416-422.第五十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月在發(fā)生內(nèi)毒素血癥時保護微循環(huán)Hoffmann JN et al. Anesthesiology 2002;97:460-470.HES 130/0.4 vs 晶體液對微循環(huán)的結(jié)構(gòu)有益對功能性毛細血管密度有益減少小靜脈漏出防止 LPS介導的白細胞粘附在內(nèi)毒素引發(fā)微循環(huán)障礙時，HES（萬汶） 具有內(nèi)皮保護作用第五十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床使用膠體 - HES 130/0.4（萬汶） 具有明顯的優(yōu)點良好的維持血容量的能力對凝血功能幾乎無影響對

32、止血的有益作用有利于微循環(huán)抗炎的特性- 當應(yīng)用HES 130/0.4進行容量治療時，所有的上述優(yōu)點都可能對手術(shù)病人或重癥病人的臨床療效改善做出解釋第五十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月我們目前的常規(guī)液體治療用白蛋白還是血漿?當輸入了大量的平衡晶體液，以及人工膠體也使用到最大劑量時白蛋白 優(yōu)于血漿1. 晶體液2. 人工膠體 (早期)3. 白蛋白4. 血漿 如果適應(yīng)癥存在第五十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月何時輸血? Hbert et al. N Engl J Med 1999; 340: 409-417838 例重癥病人 等量體液狀況. 輸血指征1. Hb 70 g/L (obtained Hb-range 70-90 g/L)2. Hb 100 g/L (obtained Hb-range 100-120 g/L)總共30天 1 - 18.7% 死亡率 2 - 23.3%APACHE評分 20 1 - 8.7%2 - 16.1%年齡55 歲 1 - 5.7%2 - 13.0%病人有明顯的 1 - 20.5%心臟疾病 2 - 22.9%第五十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Hb (Hct) 和氧運輸血粘度O2-運輸Hb/Hct靜脈回