兒科學(xué)－支氣管肺炎課件

1、支氣管肺炎定義是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)冬春季節(jié)及氣候驟變時，室內(nèi)居住擁擠、通風(fēng)不良、空氣污濁，易發(fā)肺炎（外在原因）營養(yǎng)不良、VItD缺乏性佝僂病、先天性心臟病、低出生體重兒、免疫缺陷者易發(fā)?。▋?nèi)在原因）病因最常為細(xì)菌和病毒，也可由兩者“混合感染”發(fā)達國家中小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主， 細(xì)菌仍以肺炎鏈球菌多見病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺病理肺炎的病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主細(xì)菌性肺炎以肺實質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)性受累為主呼吸功能不全通氣與換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥當(dāng)SaO2 小于85%，還原血紅蛋白大于50

2、g/L,則出現(xiàn)發(fā)紺肺炎早期以通氣功能障礙為主，僅有缺氧，無明顯CO2潴留（I型呼衰）病情進展，出現(xiàn)換氣功能障礙，在缺氧基礎(chǔ)上出現(xiàn)CO2潴留（ II型呼衰）酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時，無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒CO2排出受阻，出現(xiàn)呼吸性酸中毒缺氧和CO2 潴留導(dǎo)致腎小A痙攣而引起水鈉潴留，且重病肺炎缺氧時常有抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使Na+進入細(xì)胞內(nèi)，造成低鈉血癥神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重肺炎缺氧和CO2潴留使血管與腦脊液PH降低，高碳酸血癥使腦血管擴張，血流減慢、血管通透性增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加嚴(yán)重缺氧使腦細(xì)胞無氧代謝增加，造成乳酸

3、堆積、ATP生成減少和鈉鉀離子泵轉(zhuǎn)運障礙，形成腦水腫胃腸道功能紊亂低氧血癥與病原體毒素可使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹毛細(xì)血管通透性增高,可致消化道出血病原體支氣管黏膜充血、水腫管腔狹窄甚至閉塞肺氣腫、肺不張換氣功能障礙呼吸功能不全 、酸堿失衡、循環(huán)系統(tǒng)改變 、神經(jīng)系統(tǒng)改變 、消化系統(tǒng)改變 缺氧，二氧化碳潴留通氣功能障礙毒血癥毒素肺泡壁充血水腫，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物臨床表現(xiàn)主要癥狀體征重癥肺炎的表現(xiàn)主要表現(xiàn)發(fā)熱:熱型不定,多為不規(guī)則發(fā)熱,亦可為弛張熱或稽留熱咳嗽:早期為刺激性干咳,恢復(fù)期咳嗽有痰氣促:多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、腹瀉或嘔吐體

4、征呼吸增快：40-80次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥患兒可無發(fā)紺肺部啰音：呼吸音增粗或減低，可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多重癥肺炎消化系統(tǒng)：食欲不振、嘔吐和腹瀉，中毒性腸麻痹表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹DIC：血壓下降、四肢冷、皮膚黏膜及胃腸道出血抗利尿激素異常分泌綜合征：全身性浮腫，血鈉130mmol/L,ADH升高并發(fā)癥膿胸膿氣胸肺大泡 胸部CT或X線有助于診斷大葉性肺炎正常胸片間質(zhì)性肺炎正常胸片膿氣胸正常胸片肺膿腫正常胸片輔助檢查血WBC：WBC增高，N增多時，細(xì)菌性肺炎；反之，病毒性肺炎C反應(yīng)蛋白：CRP增高細(xì)菌性感染，而非細(xì)菌感染時升高不

5、明顯胸部CT或X線：點狀或片狀陰影，伴發(fā)膿胸或膿氣胸或肺大泡有相應(yīng)的影像改變輔助檢查痰培養(yǎng)+藥敏痰涂片病毒學(xué)檢查: PCR法、檢測IgM抗體（新近感染）肺炎支原體和衣原體（咽拭子培養(yǎng)）鑒別診斷急性支氣管炎：全身狀況好，肺部羅音不固定支氣管異物：有異物吸入史支氣管哮喘：過敏體質(zhì)、肺功能、激發(fā)和舒張試驗肺結(jié)核：PPD試驗、結(jié)核菌治療一般治療及護理抗感染治療抗病毒治療對癥治療并發(fā)癥及并存癥的治療生物制劑抗生素治療原則：先根據(jù)經(jīng)驗性選擇敏感藥物，再根據(jù)藥敏試驗針對性選擇；在肺組織中濃度較高；早期用藥；聯(lián)合用藥；足量、足療程細(xì)菌：青霉素類或頭孢類肺炎支原體或衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類用藥時間：體溫正常后5-7天

6、，癥狀、體征消失后3天停藥抗病毒利巴韋林（病毒唑）： 10-15mg/kg（多采用）干擾素： 霧化吸入（少采用）對癥治療氧療：流量0.5-1L/min氣道管理：氣道濕化、霧化利于痰的排出腹脹：低鉀應(yīng)補鉀，必要時禁食和胃腸減壓高熱：物理降溫、藥物退熱糖皮質(zhì)激素作用：減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓使用指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒癥狀明顯；合并感染中毒性休克；腦水腫并發(fā)癥及并存癥治療合并心衰治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥物合并中毒性腦病治療：脫水療法、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進腦細(xì)胞恢復(fù)對并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療并發(fā)癥及并存癥治療膿胸或膿氣胸：胸腔閉式引流抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）：與合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的，當(dāng)120-130mmol/L且無癥狀時,限