醫(yī)療質(zhì)量萬里行督導(dǎo)檢查反饋意見

1、2010年阿合奇縣醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動督導(dǎo)檢查情況與整改措施根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)生廳的醫(yī)院管理年工作會議精神，阿克蘇地區(qū)衛(wèi)生局受自治區(qū)衛(wèi)生廳的委托，組織各職能科室專家于2011年1月89日對我院的醫(yī)院管理、醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、藥事、醫(yī)院感染、醫(yī)療質(zhì)量控制七個方面進(jìn)行督導(dǎo)檢查并進(jìn)行信息反饋。現(xiàn)就督導(dǎo)檢查中暴露出的問題收集匯總，及時分析、討論、總結(jié)，并提出整改措施通知如下：一、督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題一、醫(yī)療組1、部分制度建立存在缺陷，存在操作性差。2、部分科室存在人力資源配備不足，造成三級醫(yī)師查房制度不能夠切實落實。上級查房不寫職稱而寫職務(wù)。3、醫(yī)院未按照衛(wèi)生部的要求，實施手術(shù)風(fēng)險評估表的填寫。4、強(qiáng)核心制

2、度需加強(qiáng)學(xué)習(xí)。5、搶救室的搶救流程可結(jié)合醫(yī)院的實際情況自行制定。6、首次病程錄、住院病歷的記錄時間沒有精確到幾點幾分。7、民族患者沒有填寫全名，籍貫沒有具體到縣市。8、部分科室未書寫專科記錄，陽性體征未在表格病歷的圖標(biāo)上注明。9、住院病歷未能按時完成，主訴與現(xiàn)病史時間不符，前后存在矛盾，表格病歷各項目填寫不完整。10、醫(yī)囑中出現(xiàn)非醫(yī)囑內(nèi)容如：輸液器、注射器、導(dǎo)尿管等一次性用品。11、術(shù)前討論格式不統(tǒng)一，未在手術(shù)前按時完成，手術(shù)范圍未完全界定，部分手術(shù)人員未參加術(shù)前討論，術(shù)后未能及時填寫各類手術(shù)麻醉記錄單。12、對疑難病例的概念不清，討論列數(shù)偏少，格式不對且不統(tǒng)一，部分科室半年才一例，不符合萬里

3、行檢查要求。13、手術(shù)分級概念模糊一級、二級、三級手術(shù)各包括哪些，哪些手術(shù)需要討論等。14、本院無法做的輔助檢查不能在病程記錄中出現(xiàn)，可減少或避免醫(yī)患矛盾發(fā)生。15、交班本無危重病病人，手術(shù)病人的夜間病情記錄。二護(hù)理組：1、病房排班不合理，有一個人值全夜班的現(xiàn)象，護(hù)理人員配備不足，床護(hù)比低，存在安全隱患。2、有護(hù)士在職培訓(xùn)計劃，但重點不夠突出，對新護(hù)士、?？谱o(hù)士崗位的培訓(xùn)，落實不夠到位。3、核心制度陳舊，對核心制度和?？撇僮骷皩？评碚撝R掌握不夠全面。4、護(hù)理人員分級分類培訓(xùn)，有計劃，無落實；只有新護(hù)士培訓(xùn)計劃和年工作計劃，無“三基三嚴(yán)培訓(xùn)計劃。5、護(hù)士無分層管理、基礎(chǔ)護(hù)理，無小組包干制及責(zé)任

4、包干制。6、理論考試題型偏少，內(nèi)容不夠豐富及系統(tǒng)化。7、病床上無患者床頭信息卡。8、專科護(hù)理常規(guī)不夠健全，內(nèi)容復(fù)雜，不易掌握，要求結(jié)合本院及科室實際情況制定簡單易懂的護(hù)理常規(guī)，便于學(xué)習(xí)掌握。9、未開張護(hù)士長夜查房制度。10、護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)未根據(jù)各科室?？铺攸c制定，不能表達(dá)出科室?？铺攸c。護(hù)理質(zhì)控不能表達(dá)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量控制應(yīng)全科護(hù)士參與。全院護(hù)理質(zhì)控組未進(jìn)行系統(tǒng)檢查。11、病人一覽表上未能顯示護(hù)理級，對病人病情知曉率低。12、健康宣教不到位，如病人下床活動后回病房，尿袋為固定好及固定部位不對等。13、基礎(chǔ)護(hù)理工作做得不完善如床單不整潔等協(xié)助不好。，護(hù)士間14、病區(qū)吸氧濕化瓶內(nèi)水不夠。15、

5、各種導(dǎo)管、引流管未帶標(biāo)識、吸氧裝置上沒有帶吸氧卡。16、褥瘡患者無褥瘡風(fēng)險評估及安全措施，未填寫評估表。17、急救設(shè)備未處于備用狀態(tài)，洗胃管消毒后沒有干燥保存，急救藥品放置順序有待改進(jìn)。三醫(yī)院感染：1、必備制度不夠健全，部分制度內(nèi)容陳舊，需要及時更新。個別制定的制度和實際工作有脫節(jié)。2、院感管理委員會組成的成員不齊全，缺手術(shù)室、檢驗科負(fù)責(zé)人參與。3、應(yīng)由院感管理委員會召開會議，根據(jù)醫(yī)院感染預(yù)防及控制方案；確定本院的重點科室，制定相關(guān)制度。4、現(xiàn)階段能開展的基本的監(jiān)測工作應(yīng)開展，這樣有利于控制院內(nèi)感染。5、有年度工作總結(jié)和計劃，但對存在和提出的問題缺少原因分析及整改措施。6、人員培訓(xùn)力度不到位，

6、院感知識知曉率較低，院內(nèi)組織學(xué)習(xí)參加培訓(xùn)的人員要本人親筆簽名。7、院內(nèi)感染病例監(jiān)測不規(guī)范，沒有定期對醫(yī)院感染病例的感染因素作分析。8、未開展耐藥菌監(jiān)測，醫(yī)護(hù)人員對耐藥菌感染病人的控制措施掌握不夠。9、醫(yī)療垃圾桶未加蓋，沒有密閉儲存。10、婦產(chǎn)科應(yīng)設(shè)立新生兒病房、新生兒隔離病房便于有特殊感染性的新生兒的處置。11、手術(shù)室存在的問題。1、手術(shù)器械清洗不徹底，存在水漬、血漬、污漬，銹斑，器械有老化的現(xiàn)象。2、手術(shù)室存在制度不健全，無器械清洗質(zhì)檢制度。3、對清洗的器械要有詳細(xì)的記錄，并有清洗人員簽名。4、吸引器上的引流瓶應(yīng)干式存放，并注明消毒日期、時間、消毒人員等。5、使用過的拖鞋應(yīng)使用浸泡桶，不能在

7、洗手池內(nèi)浸泡。6、各室要有單獨的拖把，不可混用，單獨的拖把要有單獨的浸泡桶，拖把使用消毒后要懸掛晾干，并有標(biāo)識注明。7、手術(shù)病人靜脈注射不可使用消毒噴，要使用棉簽沾碘伏消毒皮膚方可達(dá)到消毒效果。8、刷手刷、儲槽應(yīng)清洗干凈后再送供應(yīng)室消毒，洗手池臺面衛(wèi)生較差，應(yīng)注意平面衛(wèi)生。9、污物通道內(nèi)衛(wèi)生差，物品擺放較雜亂，不使用的東西應(yīng)放入庫房。四、藥事組：1、部分處方藥品超過規(guī)定日常用量，處方書寫有涂改，不易辨認(rèn)，診斷與用藥不相符。2、麻、精藥品的管理不符合三級管理規(guī)定和五查管理要求，為制定三基管理制度，科室領(lǐng)用無簽名、無配備基數(shù)，使用一半后結(jié)余半支無記錄。3、一類切口手術(shù)用藥不合理，時間過長，未進(jìn)行臨

8、床用藥指導(dǎo)。4、未制定適合本院用藥的處方集及處方管理實施細(xì)那么。5、無本院內(nèi)組織的醫(yī)師、藥師的麻、精藥品使用與管理的培訓(xùn)記錄，考核成績。6、麻、精一藥品專用賬冊需從新建立。7、處方印刷的格式需從新調(diào)整。8、處方質(zhì)控后沒有制定相應(yīng)的處罰措施。五、醫(yī)技組1、成立實驗室生物安全委員會需要以紅頭文件的形式下發(fā)，單位法人要簽字、蓋章。2、建立實驗室醫(yī)學(xué)顧問上級醫(yī)院檢驗科專家。3、要求建立微生物實驗室，開展空氣培養(yǎng)及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏工作。已做前期準(zhǔn)備工作4、實驗室感染性醫(yī)用物品，要消毒以后再銷毀。5、建立實驗室的危機(jī)值報告制度。已經(jīng)設(shè)立，但要求規(guī)范化，建立自己醫(yī)院的實驗室危機(jī)值報告制度。6、要求輔助科室實行

9、24小時值班制度。7、建立實驗室風(fēng)險評估報告，成立實驗室風(fēng)險評估小組。8、開展實驗室應(yīng)急演練。一年兩次，要有圖片資料。9、實驗室工作人員及垃圾清運人員免費疫苗注射，每三年一次，健康體檢每半年一次。10、建立細(xì)胞室，對血象低于4000高于10000的常規(guī)單進(jìn)行圖片染色復(fù)核。11、加強(qiáng)實驗室生物安全知識培訓(xùn)。12.配備一定的防護(hù)設(shè)施：高壓消毒鍋、洗眼設(shè)備、感應(yīng)洗手設(shè)備腳踏也可、淋浴設(shè)施的配置。六、管理組1、安全生產(chǎn)工作有關(guān)檢查、整改、會議記錄欠規(guī)范和連續(xù)性。2、特種設(shè)備年檢合格證到期，未按時年檢。3、特種設(shè)備操作人員培訓(xùn)持證上崗未達(dá)到要求。4、安全生產(chǎn)，消防的巡查登記，保安巡邏記錄不完善，滅火器過

10、期。5、院內(nèi)和各種監(jiān)控設(shè)備不符合要求，安全標(biāo)識不規(guī)范。6、醫(yī)院配電室線路太亂，無防護(hù)欄，存在隱患。7、地下室樓梯通道有雜物堆放，施工工地五警示標(biāo)志，施工人員未帶安全帽。8、醫(yī)院水、電、暖、氧站、電梯人員配置不合理，人員太少。七、醫(yī)療質(zhì)量控制1、建立全院所有臨床、醫(yī)技及行政職能科室的質(zhì)量控制方案及實施細(xì)那么。2、對現(xiàn)有質(zhì)控細(xì)那么內(nèi)容進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化。3、加強(qiáng)對科室二級質(zhì)控工作的監(jiān)管力度。4、加強(qiáng)對全體員工質(zhì)控意識的教育。二、整改措施1、醫(yī)院按照衛(wèi)生廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范的通知，對病歷進(jìn)行管理，各科室主任護(hù)士長組織科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真對照病歷逐條進(jìn)行學(xué)習(xí)，統(tǒng)一全院病歷書寫的具體格式。2、進(jìn)一步

11、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員核心制度及?？茦I(yè)務(wù)的學(xué)習(xí)，科室及醫(yī)務(wù)科定期組織考核，對考核不合格人員進(jìn)行處罰。3、制定符合本院實際情況的搶救室的搶救流程，具體有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和急診科醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行完成。4、醫(yī)務(wù)科將及時下發(fā)和完善手術(shù)風(fēng)險評估制度及風(fēng)險評估表。外科、婦產(chǎn)科、手麻科重點學(xué)習(xí)此項制度，認(rèn)真填寫風(fēng)險評估表，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評估。5、疑難病例討論各科室每月或每一季度要有一次討論記錄，由科主任親自記錄，且記錄順序由低年資醫(yī)師到高年資醫(yī)師的順序發(fā)言記錄。6、給外科、婦產(chǎn)科下發(fā)各科室手術(shù)分級管理的規(guī)定，并規(guī)定二類及二類以上手術(shù)必須書寫術(shù)前討論。7、醫(yī)院將按照2010年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動督導(dǎo)要求，執(zhí)行

12、檢驗科、B超、心電圖、藥房24小時值班制。8、建立適合我院的本土化臨床路徑，以利臨床路徑工作的順利開展。9、建立各種規(guī)范的護(hù)理標(biāo)識，如病人床頭卡、吸氧卡、管路的標(biāo)示，以便于落實查對等護(hù)理工作。10、建立對壓瘡、跌倒、墜床、管路滑脫等重點安全指標(biāo)加強(qiáng)監(jiān)測、分析，保證護(hù)理安全。11、落實衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程活動計劃，改革護(hù)士排班，充分落實責(zé)任制護(hù)理模式，形成長效機(jī)制，更好的為患者提供人性化的服務(wù)。12、要求醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)各級護(hù)理人員層層負(fù)責(zé)，用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，建立完善的質(zhì)量管理體系滿足以患者為中心的護(hù)理要求，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控的功能作用，保證安全的護(hù)理過程。13、我院每個病區(qū)只有

13、一名護(hù)士值班，夜班護(hù)士多為年輕護(hù)士，經(jīng)驗欠豐富，應(yīng)急能力有待提高，通過護(hù)士長夜查房可以增強(qiáng)護(hù)士的謹(jǐn)慎獨立精神，督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及操作規(guī)程，避免醫(yī)療糾紛，因此要求恢復(fù)各科護(hù)士長夜查房制度。查房者將查到的內(nèi)容第二天及時反饋到護(hù)理部，并要求有記錄。14、為進(jìn)一步提高我院護(hù)理人員的整體水平，保證護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和安全，要求制定護(hù)理人員分級培訓(xùn)及考核實施辦法，將不同層次的護(hù)理人員分為三級崗前，試用，在職六類新聘用人員上崗前培訓(xùn)者，試用期無護(hù)士執(zhí)業(yè)證書者，從事護(hù)理工作1-5年的護(hù)士，5年以上的護(hù)士，護(hù)師，主管護(hù)師明確各級護(hù)士的培訓(xùn)目標(biāo)，內(nèi)容，方法及考核，避免過去一刀切的弊端，滿足不同層次護(hù)理人員對繼續(xù)教育的需要，各科室按照要求制定出年度培訓(xùn)計劃，并進(jìn)行嚴(yán)格切實的培訓(xùn)，做到人人參加培訓(xùn)，力爭個個考核達(dá)標(biāo)，使我院護(hù)理隊伍建設(shè)更上一層樓。15、為了提高護(hù)士的專業(yè)水平增加患者滿意度，各科室結(jié)合?？菩聵I(yè)務(wù)新技術(shù)，制定各?？谱o(hù)理常規(guī)，護(hù)理部在每月對全院專科病房質(zhì)量檢查中，設(shè)專項檢查專科護(hù)理常規(guī)落實情況。16、院感專職人員要經(jīng)常參加院感管理系統(tǒng)培訓(xùn)，提高工作能力，提高監(jiān)管水平。17、醫(yī)院購買消毒液濃度監(jiān)測卡，供臨床科室使用，做到每日監(jiān)測并記錄。18、手術(shù)室重點部門定期開展空氣、物表、工作人員手衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。19、在新生兒病房未獨立設(shè)置的情況下，加強(qiáng)母嬰同室病房的消毒、隔離工作。20